預(yù)防工作環(huán)境與健康

李志春工作環(huán)境與健康第一篇第一節(jié)職業(yè)性有害因素和職業(yè)性損害職業(yè)性有害因素職業(yè)性損害一、職業(yè)性有害因素

在生產(chǎn)過程、勞動(dòng)過程和生產(chǎn)環(huán)境中存在的可直接危害勞動(dòng)者健康的因素稱職業(yè)性有害因素

(occupationalhazards)。41、化學(xué)性因素生產(chǎn)性毒物：如金屬類、有機(jī)溶劑類、刺激性氣體、窒息性氣體、農(nóng)藥、高分子化合物等。生產(chǎn)性粉塵：如無(wú)機(jī)粉塵（二氧化硅、石棉塵、煤塵、滑石塵等）、有機(jī)粉塵（動(dòng)物性及植物性粉塵）和混合性粉塵等。(一)生產(chǎn)過程中的有害因素5

2、物理性因素：異常氣象條件、噪聲、振動(dòng)、電離及非電離輻射等。3、生物性因素：細(xì)菌、病毒、真菌

屠宰、皮毛作業(yè)——炭疽桿菌畜牧業(yè)——布氏桿菌森林作業(yè)——帶森林腦炎病毒的蜱醫(yī)務(wù)工作者——生物傳染性病源物一家皮革廠的生皮加工車間(二)勞動(dòng)過程中存在的有害因素勞動(dòng)組織和制度不合理職業(yè)性精神緊張勞動(dòng)強(qiáng)度過大或生產(chǎn)配額不當(dāng)個(gè)別器官或系統(tǒng)的過度緊張不良體位或使用不合理的工具(三)生產(chǎn)環(huán)境中的有害因素1、自然環(huán)境中的因素

炎熱季節(jié)的太陽(yáng)輻射(戶外作業(yè))。

2、廠房建筑布置不合理

將有害工序、工種與有害工序、工種等安排在一個(gè)車間內(nèi)；廠房矮小狹窄、通風(fēng)換氣不良、照明采光不足、缺乏衛(wèi)生保護(hù)措施（除塵、隔音、排毒設(shè)施）等。？？？

勞動(dòng)者只要接觸職業(yè)性有害因素就會(huì)發(fā)生職業(yè)性損害嗎？為什么？職業(yè)性有害因素對(duì)健康的損害二、職業(yè)性損害職業(yè)性有害因素對(duì)健康的損害

職業(yè)病（occupationaldisease）

工作有關(guān)疾病(work-relateddisease)

職業(yè)性外傷(occupationalinjury)（一）職業(yè)病勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中接觸職業(yè)性有害因素所直接引起的疾病稱為職業(yè)病。由于職業(yè)病涉及到勞動(dòng)保險(xiǎn)待遇問題，許多國(guó)家都要用法令的形式對(duì)職業(yè)病的范圍做出明確的規(guī)定，稱之為國(guó)家規(guī)定的職業(yè)病或法定職業(yè)病。1957年規(guī)定的職業(yè)病名單中包括14種。1987年11月修訂頒布的《職業(yè)病范圍和職業(yè)病處理辦法的規(guī)定》中列為法定職業(yè)病名單有9類99種。2002年又修訂為10類115種。（一）職業(yè)病法定職業(yè)病名單（2013年公布）1.職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾?。?9種）2.職業(yè)性放射性疾病（11種）3.職業(yè)性化學(xué)中毒（60項(xiàng)）4.物理因素所致職業(yè)?。?種）5.職業(yè)性傳染?。?種）6.職業(yè)性皮膚?。?項(xiàng)）7.職業(yè)性眼?。?種）8.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?。?種）9.職業(yè)性腫瘤（11種）10.其它職業(yè)病（3種）1、病因明確：患者均有明確的職業(yè)性有害因素接觸史。

2、所接觸的職業(yè)性有害因素大多是可以檢測(cè)和識(shí)別的，且其強(qiáng)度或濃度需達(dá)到一定程度才能致病，降低和控制接觸強(qiáng)度可減少發(fā)病。職業(yè)病特點(diǎn)3、發(fā)病有群體性：在接觸人群中常有一定數(shù)量發(fā)病，很少出現(xiàn)個(gè)別病例。

4、大多數(shù)職業(yè)病如能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)治療、妥善處理，預(yù)后較好。

5、大多數(shù)職業(yè)病目前尚無(wú)特效治療方法，發(fā)現(xiàn)愈晚，療效愈差。職業(yè)病特點(diǎn)

職業(yè)病的診斷是一項(xiàng)政策性、科學(xué)性很強(qiáng)的工作，即關(guān)系到勞動(dòng)者的健康和福利，同時(shí)又關(guān)系到國(guó)家和企業(yè)的利益。為防止診斷上的差錯(cuò)，采取集體診斷的方法，由診斷小組確診。由省級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。職業(yè)病診斷1.職業(yè)史：2.職業(yè)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：3.臨床表現(xiàn)：4.實(shí)驗(yàn)室檢查:包括現(xiàn)職工作和既往工作經(jīng)歷。生產(chǎn)工藝過程勞動(dòng)過程毒物的濃度防護(hù)措施癥狀與體征發(fā)生的時(shí)間順序及其與接觸生產(chǎn)性毒物的關(guān)系。（1）接觸指標(biāo)：生物材料中毒物或其代謝產(chǎn)物。（2）效應(yīng)指標(biāo)：反映毒作用的指標(biāo)，毒物所致組織器官病損的指標(biāo)。職業(yè)病診斷依據(jù)

職業(yè)病的處理包括兩個(gè)方面的工作：一是對(duì)職業(yè)病患者的治療；二是勞動(dòng)能力鑒定。

職業(yè)病治療：大多數(shù)職業(yè)病沒有特效治療辦法，一般采取綜合性的治療措施。包括病因治療、對(duì)癥治療和支持療法。

勞動(dòng)能力鑒定：對(duì)職業(yè)病患者進(jìn)行積極治療的同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者健康可能恢復(fù)的程度，作出相應(yīng)的勞動(dòng)能力鑒定。建議其繼續(xù)休息、調(diào)離原工作崗位或不調(diào)離原工作崗位。職業(yè)病的處理原則（二）工作有關(guān)疾病

是由于生產(chǎn)過程、勞動(dòng)過程和生產(chǎn)環(huán)境中某些不良因素，造成職業(yè)人群常見病發(fā)病率增高、潛伏的疾病發(fā)作或現(xiàn)患疾病的病情加重等，這些疾病統(tǒng)稱為工作有關(guān)疾病，又稱職業(yè)性多發(fā)病。

高溫---消化道疾病↑接塵作業(yè)---呼吸道疾病↑歌唱家---聲帶結(jié)節(jié)↑高溫作業(yè)噪聲作業(yè)---高血壓↑（三）職業(yè)性外傷

又稱工傷，是指勞動(dòng)者在勞動(dòng)過程中，由于外部因素直接作用，而引起機(jī)體組織的突發(fā)性意外損傷。嚴(yán)重工傷可致死、致殘等。工傷原因：安全生產(chǎn)制度不健全、安全防護(hù)措施不得力工人生產(chǎn)技術(shù)不熟練，操作不規(guī)范缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)，思想上麻痹大意生產(chǎn)環(huán)境影響（高溫、噪聲）個(gè)人因素（疲勞、藥物、酗酒）基本原則三級(jí)預(yù)防的原則一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防二級(jí)預(yù)防：臨床前期預(yù)防（三早預(yù)防）三級(jí)預(yù)防：臨床預(yù)防三、職業(yè)病的預(yù)防與控制在遵循三級(jí)預(yù)防的原則的基礎(chǔ)上采取綜合性預(yù)防措施。防制措施1.組織措施領(lǐng)導(dǎo)重視加強(qiáng)人員培訓(xùn)和健康教育:專業(yè)人員、勞動(dòng)者建立健全合理的職業(yè)衛(wèi)生制度2.加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督：“三同時(shí)”經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督3.技術(shù)措施改革工藝過程、消除或減少職業(yè)性有害因素的危害。生產(chǎn)過程盡可能機(jī)械化、自動(dòng)化和密閉化，減少工人接觸機(jī)會(huì)通風(fēng)排毒除塵合理設(shè)置工房建筑和生產(chǎn)過程其他技術(shù)措施濕式作業(yè)、消聲、隔聲……4.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)

（healthsurveillance）

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是對(duì)職業(yè)人群的健康狀況進(jìn)行各種檢查，了解并掌握人群健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)工人健康損害征象的一種健康監(jiān)控方法和過程。主要內(nèi)容:職業(yè)健康檢查:上崗前、在崗期間、離崗時(shí)和應(yīng)急健康檢查。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理(2)健康監(jiān)護(hù)檔案職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)包括以下內(nèi)容：勞動(dòng)者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；相應(yīng)作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)結(jié)果；職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；職業(yè)病診療情況。第二節(jié)生產(chǎn)性毒物與職業(yè)中毒

毒物(poison)是指在一定條件下，較小劑量即可引起機(jī)體暫時(shí)性或永久性病理改變，甚至危及生命的化學(xué)物質(zhì)。生產(chǎn)過程的各個(gè)環(huán)節(jié)中可能存在對(duì)人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物，稱為生產(chǎn)性毒物。勞動(dòng)者在生產(chǎn)過程中因接觸生產(chǎn)性毒物而引起的中毒，稱為職業(yè)性中毒。毒物的來(lái)源及存在形態(tài)來(lái)源：生產(chǎn)性毒物可來(lái)自原料、中間產(chǎn)品（中間體）、輔助材料，成品、副產(chǎn)品、夾雜物或工業(yè)“三廢”。存在形態(tài)：固態(tài)、液態(tài)、氣態(tài)

氣溶膠（粉塵、煙、霧）進(jìn)入體內(nèi)途徑：呼吸道、皮膚、消化道

職業(yè)性中毒(occupationalpoisoning)是指勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，組織器官受到工作場(chǎng)所毒物的毒作用而引起的功能性和器質(zhì)性疾病類型急性中毒亞急性中毒慢性中毒案例

“但是醫(yī)生開出的胃藥效果不明顯，每隔兩三天腹痛依舊?！?/p>

侯先生，某蓄電池廠拋光車間工人，從今年3月份開始出現(xiàn)腹部疼痛，去附近醫(yī)院照B超、胃鏡，醫(yī)院診斷為慢性胃炎。鉛的理化特性接觸機(jī)會(huì)吸收、分布與排泄中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及處理原則治療預(yù)防一、鉛(lead，Pb)

（一）鉛的理化特性鉛(lead，Pb)藍(lán)灰色金屬，質(zhì)地較軟而富有延展性，耐腐蝕性好。原子量207.20，比重11.3，熔點(diǎn)327℃，沸點(diǎn)1620℃，加熱至400℃-500℃，大量蒸汽逸出，被氧化，凝集為鉛煙。（二）接觸機(jī)會(huì)鉛礦開采與冶煉熔鉛作業(yè)鉛化合物的生產(chǎn)和使用電力與電子行業(yè)Pb鉛壺燙酒過量使用或?yàn)E用含鉛藥物誤食鉛化合物污染的食物非職業(yè)性接觸：（三）鉛的吸收、分布與排泄PbPbO與紅細(xì)胞結(jié)合；與血漿蛋白結(jié)合；

PbHPO4呼吸道肝臟消化道體外隨尿液、糞便乳汁、胎盤肝、腎、脾、肺、皮膚…骨骼、毛發(fā)、牙齒等Pb3(PO4)2酸堿平衡紊亂鉛中毒癥狀發(fā)作子代Pb缺鈣1.鉛對(duì)造血系統(tǒng)的影響⑴影響血紅蛋白合成----卟啉代謝障礙⑵溶血作用（四）毒作用機(jī)制Pb

卟啉代謝障礙(是鉛對(duì)機(jī)體影響的較為重要和早期變化之一)鉛中毒病人出現(xiàn)的異常血紅素前體化驗(yàn)所見ALA升高（血、尿）卟膽原升高（尿）尿卟啉升高（尿）糞卟啉升高（尿、血）FEP升高、ZPP升高(紅細(xì)胞)FEP---游離原卟啉游離原卟啉+Zn2+結(jié)合—ZPP鋅原卟啉琥珀酰輔酶A+甘氨酸Pb原卟啉Ⅸ血紅蛋白Pb線粒體ALAS糞卟啉原氧化酶亞鐵絡(luò)合酶Fe2+ALA卟膽原尿卟膽原Ⅲ糞卟啉原ⅢALAD尿卟啉原合成酶尿卟啉原脫羧酶胞質(zhì)內(nèi)Pb2.對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響PbALABBBCNS競(jìng)爭(zhēng)性與GABA受體結(jié)合神經(jīng)行為學(xué)改變Pb血紅素腦內(nèi)細(xì)胞色素C濃度降低干擾神經(jīng)細(xì)胞代謝Pb影響神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的鈣代謝干擾神經(jīng)遞質(zhì)的釋放Pb（四）毒作用機(jī)制（四）毒作用機(jī)制3.對(duì)消化系統(tǒng)的影響抑制腸壁堿性磷酸酶和ATP酶的活性直接損害肝細(xì)胞，并可使肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣4.對(duì)腎臟的影響

影響腎小管上皮細(xì)胞線粒體的功能抑制ATP酶活性Pb1.神經(jīng)系統(tǒng)2.消化系統(tǒng)3.造血系統(tǒng)4.其它（五）臨床表現(xiàn)中毒性類神經(jīng)征周圍神經(jīng)病，有感覺型、運(yùn)動(dòng)型和混合型,患者表現(xiàn)為四肢伸肌癱瘓，產(chǎn)生“腕下垂”或肢端感覺障礙。鉛中毒性腦病，主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，精神障礙或腦神經(jīng)受損的癥狀?？趦?nèi)有金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)是常見癥狀。口腔衛(wèi)生較差者在門齒、犬齒牙齦邊緣有藍(lán)黑色“鉛線”。鉛絞痛（Leadcolic），多為突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，部位多在臍周，少數(shù)在上腹部或下腹部，發(fā)作時(shí)患者面色蒼白，出冷汗，多伴有嘔吐、煩躁不安．手壓腹部疼痛可緩解。

低色素性正常細(xì)胞型貧血，面色蒼白、頭暈、心悸、氣短、疲勞。Pb口內(nèi)有金屬味、食欲不振、惡心、腹脹、腹隱痛，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)是常見癥狀?？谇恍l(wèi)生較差者在門齒、犬齒牙齦邊緣有藍(lán)黑色“鉛線”。鉛絞痛（Leadcolic），多為突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇，部位多在臍周，少數(shù)在上腹部或下腹部，發(fā)作時(shí)患者面色蒼白，出冷汗，多伴有嘔吐、煩躁不安．手壓腹部疼痛可緩解。中毒性類神經(jīng)征周圍神經(jīng)病，有感覺型、運(yùn)動(dòng)型和混合型,患者表現(xiàn)為四肢伸肌癱瘓，產(chǎn)生“腕下垂”或肢端感覺障礙。鉛中毒性腦病，主要表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，精神障礙或腦神經(jīng)受損的癥狀。（六）診斷原則與標(biāo)準(zhǔn)由法定診斷機(jī)構(gòu)集體診斷職業(yè)史生產(chǎn)環(huán)境的勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查或特殊檢查Pb㈥診斷(GBZ37-2002)1.觀察對(duì)象

有密切鉛接觸史，無(wú)鉛中毒的臨床表現(xiàn)，具有下列表現(xiàn)之一者：a)尿鉛≥0.34μmol/L或0.48μmol/24h；b)血鉛≥1.9/μmol/L；c)診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)后尿鉛≥1.45μmol/L而＜3.86/μmol/L者。2.輕度中毒2.1血鉛≥2.9μmol/L或尿鉛≥0.58μmol/L；且具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者，可診斷為輕度中毒：a)尿δ-氨基-γ-酮戊酸≥61.0μmol/L者；b)血紅細(xì)胞游離原卟啉(EP)≥3.56μmol/L；c)紅細(xì)胞鋅原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L；d)有腹部隱痛、腹脹、便秘等癥狀。2.2診斷性驅(qū)鉛試驗(yàn)，尿鉛≥3.86μmol/L或4.82μ

mol/24h者，可診斷為輕度鉛中毒。3.中度中毒在輕度中毒的基礎(chǔ)上，具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：a)腹絞痛；b)貧血；c)輕度中毒性周圍神經(jīng)病。4.重度中毒具有下列一項(xiàng)表現(xiàn)者：a)鉛麻痹；b)中毒性腦病。㈥診斷(GBZ37-2002)（七）治療

驅(qū)鉛治療

首選依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA），0.5-1g,靜脈注射，每日一次，3-4d為一療程。間隔3-4d重復(fù)用藥。也可口服二巰基丁二酸(DMSA)。對(duì)癥治療鎮(zhèn)靜、止痛一般治療適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充維生素等。Pb（八）預(yù)防措施用無(wú)毒、低毒物質(zhì)代替鉛防止車間內(nèi)鉛塵、鉛煙、鉛蒸汽的擴(kuò)散加強(qiáng)衛(wèi)生保健、個(gè)人防護(hù)和健康教育工作建立定期環(huán)境監(jiān)測(cè)、設(shè)備檢修制度職業(yè)禁忌證：貧血、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患、肝腎疾患、心血管器質(zhì)性疾患。Pb汞的理化特性接觸作業(yè)中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防二、汞(mercury，Hg)

汞又稱水銀。銀白色液態(tài)金屬，比重13.6g/cm3。熔點(diǎn)很低（-38.８7℃），沸點(diǎn)356.6℃，在常溫下既能蒸發(fā)。表面張力大，濺撒在地面、工作臺(tái)上，形成許多小汞球、增加蒸發(fā)的表面積。汞蒸汽易被墻壁或衣物吸附，形成持續(xù)污染車間空氣的二次污染源。Hg(一)理化特性(二)主要接觸作業(yè)化學(xué)工業(yè)氯堿、有機(jī)合成、含汞化合物的制造。儀表行業(yè)電氣行業(yè)燈具的制造。冶金工業(yè)汞的冶煉、貴重金屬的提取。其它行業(yè)補(bǔ)牙、制鏡、原子反應(yīng)堆的冷卻劑等。Hg三仙丹(紅升丹、紅粉)【組成】水銀、火硝、白礬?！竟πА堪味?，除膿，去腐，生肌。用于癰疽療瘡，梅毒下疳，一切惡瘡肉暗紫黑、腐肉不去、竇道瘺管、膿水淋漓、久不收口?，F(xiàn)代多用于蜂窩組織炎、癰、乳腺纖維瘤、膿毒敗血癥形成之膿腫、慢性骨髓炎、體表惡性腫瘤、梅毒等。牛皮癬治療偏方輕粉３克，槐米９克，黃丹０.９克。將槐米炒黃，壓細(xì)后與輕粉、黃丹混合均勻，再研為細(xì)粉。晚上用大米湯沖服，每隔五天服一劑。服前用金銀花煎水１~２碗服下為藥引（因輕粉為汞制劑，慎用）。（注：輕者用輕粉１.５克即可，重者用３克；服藥后身上可能出現(xiàn)水泡、脫皮等現(xiàn)象，一般５~７天即可消失；本方對(duì)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及濕疹亦有療效）汞呼吸道血消化道:主要見于汞化合物，多由生活因素引起皮膚:金屬汞少量,有機(jī)汞可吸收（75%）（三）毒理Hg（三）毒理金屬汞主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。人間自有真情在2011年3月17日18時(shí)23分，北京市公安局公安交通管理局昌平支隊(duì)高速路大隊(duì)指揮室接到家住昌平區(qū)沙河鎮(zhèn)一位先生的救助電話，稱孩子因誤食溫度計(jì)中水銀導(dǎo)致汞中毒，急需到北京兒童醫(yī)院搶救，交通警更是以警車接力，警用摩托車開道，以最短的時(shí)間將孩子送到兒童醫(yī)院就醫(yī)。2012年2月29日，順義區(qū)一兒童不慎咬碎體溫計(jì)，家人懷疑水銀已經(jīng)被患兒吞下，考慮到距離兒童醫(yī)院路途遙遠(yuǎn)，家人一方面火速找車送患兒去醫(yī)院，另一方面撥打110求助。在北京警方和交通廣播的協(xié)助下，沿途司機(jī)紛紛留意送患兒就醫(yī)的轎車，為孩子讓路，一時(shí)成為頌揚(yáng)北京市人民擁有愛心的美談。汞血循環(huán)與血漿蛋白結(jié)合初期數(shù)小時(shí)后全身各器官腎臟（主要）其次是肝、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散性親脂性血腦屏障胎盤主要途徑：尿（70%）次要途徑：唾液、汗腺、乳汁、糞便、月經(jīng)半衰期：約60天Hg（三）毒理金屬汞主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。進(jìn)入體內(nèi)的汞在紅細(xì)胞中或肝細(xì)胞內(nèi)被氧化為二價(jià)汞離子而發(fā)揮作用。１.汞離子易與蛋白質(zhì)或其它活性物質(zhì)中的巰基結(jié)合，形成穩(wěn)定的硫醇鹽，而使一系列具有重要功能的含有巰基活性中心的酶失活，這是汞產(chǎn)生毒效應(yīng)的基礎(chǔ)。毒效應(yīng)基礎(chǔ)：Hg+++酶SHSH酶SSHg硫醇鹽Hg（三）毒理金屬汞主要以蒸氣形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)。進(jìn)入體內(nèi)的汞在紅細(xì)胞中或肝細(xì)胞內(nèi)被氧化為二價(jià)