黔西南醫(yī)療行業(yè)背景

黔西南醫(yī)療行業(yè)背景全民醫(yī)療保障指導(dǎo)思想堅(jiān)持以人民為中心，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，按照重監(jiān)管、強(qiáng)經(jīng)辦、促改革、保安全的工作思路，深化醫(yī)療保障制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，全面提升醫(yī)療保障治理能力和服務(wù)水平，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康黔西南建設(shè)。醫(yī)療保障的發(fā)展而隨著十六屆三中全會(huì)《決定》的全面貫徹實(shí)施，中國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)將發(fā)生一系列深刻的變化。因此，進(jìn)一步推進(jìn)和健全醫(yī)療保障體系，既是實(shí)現(xiàn)全面小康社會(huì)的內(nèi)在要求，也是這項(xiàng)事業(yè)發(fā)展的難得機(jī)遇，同時(shí)，也將面臨更復(fù)雜嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施范圍還僅限于從業(yè)人員，城鎮(zhèn)其他無(wú)收入家庭的醫(yī)療保障沒(méi)有通過(guò)新的制度納入進(jìn)來(lái)，覆蓋面還只有1億多人，與日益增加的城鎮(zhèn)從業(yè)人員數(shù)相去甚遠(yuǎn)。隨著戶籍制度改革，農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口進(jìn)城，城鄉(xiāng)統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)逐步建立，就業(yè)方式越來(lái)越靈活，人員在地區(qū)間、崗位間的流動(dòng)越來(lái)越頻繁，如何從針對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的單位主體的管理轉(zhuǎn)向圍繞頻繁流動(dòng)、情況更復(fù)雜的個(gè)人管理，如何實(shí)現(xiàn)促進(jìn)就業(yè)與社會(huì)保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，都是新的課題。如何解決醫(yī)療保障制度建設(shè)中困難地區(qū)、困難企業(yè)、困難人群的參保資金，如何形成醫(yī)療保障分級(jí)負(fù)責(zé)、統(tǒng)籌調(diào)劑、協(xié)調(diào)發(fā)展的地區(qū)間基金平衡機(jī)制，如何建立管理責(zé)任、管理效率的激勵(lì)機(jī)制，如何完善管理有度、獎(jiǎng)罰有據(jù)的依法行政機(jī)制等，還需要解決一系列的難題。如何在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用控制方面平衡醫(yī)療需求與支付能力，平衡當(dāng)前需要與長(zhǎng)遠(yuǎn)支撐能力，如何將醫(yī)療保險(xiǎn)的管理延伸到制定醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)范與規(guī)則，建立一整套質(zhì)量考核和費(fèi)用參照標(biāo)準(zhǔn)等，還需要進(jìn)行理論的創(chuàng)新和方式的探索。面對(duì)艱巨的任務(wù)、緊迫的形勢(shì)、復(fù)雜的難題和重大課題，必須在更高層次確定醫(yī)療保障體系建設(shè)的目標(biāo)，在更深層次解決體制性障礙，在更基礎(chǔ)層面完善運(yùn)行管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)改革新一階段，必須著眼于建立健全與全面建設(shè)小康社會(huì)相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，樹(shù)立基本保障是最廣大群眾最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通過(guò)拓展醫(yī)療保障的制度覆蓋范圍，夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，健全醫(yī)療保障支持體系，不斷完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建健康保障基礎(chǔ)制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。（一）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立健全覆蓋多種人群，采用多種方式，以保障基本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式規(guī)范靈活的醫(yī)療保障制度體系。實(shí)現(xiàn)制度安排覆蓋到最廣大的人群，保障方式適應(yīng)不同的人群，保障水平在滿足更廣大人群基本醫(yī)療需求的同時(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)多層次的醫(yī)療保障，是實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康保障的制度保證，因而也是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要任務(wù)之一。要實(shí)現(xiàn)這一制度建設(shè)目標(biāo)，必須著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，立足當(dāng)前，突出重點(diǎn)，梯次推進(jìn)，在制度、政策、保障方式等方面不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在具體推進(jìn)步驟上，既要明確制度建設(shè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，又要尊重社會(huì)發(fā)展的規(guī)律和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力，合理確定階段性目標(biāo)和重點(diǎn)，不能求穩(wěn)怕進(jìn)，也不能急功冒進(jìn)。今后一個(gè)時(shí)期醫(yī)療保障制度建設(shè)的重點(diǎn)，仍然是解決城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員的醫(yī)療保障問(wèn)題，同時(shí)，鼓勵(lì)部分有條件的地區(qū)探索解決城鎮(zhèn)無(wú)收入人員醫(yī)療保障的辦法。（二）確保醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長(zhǎng)效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成科學(xué)簡(jiǎn)約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系。實(shí)現(xiàn)保障到位，基金平衡，調(diào)控靈敏，服務(wù)周到的管理目標(biāo)，是確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行的重要條件和基本保證。建立健全醫(yī)療保障管理體系，要堅(jiān)持以人為本，樹(shù)立正確的管理理念。要圍繞人的需求和特點(diǎn)完善管理的制度、方式、流程和網(wǎng)絡(luò)設(shè)計(jì)等各個(gè)方面。要致力于建立管理的長(zhǎng)效機(jī)制，善于運(yùn)用先進(jìn)管理網(wǎng)絡(luò)。管理網(wǎng)絡(luò)要真正起到提高經(jīng)辦效能、及時(shí)預(yù)警監(jiān)測(cè)、支持分析決策的作用。（三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展建立健全制度運(yùn)行與發(fā)展的資金保障多元化、管理服務(wù)專業(yè)化、運(yùn)行監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)化和事務(wù)處理法制化的協(xié)同配套、保障有力的醫(yī)療保障支持體系。實(shí)現(xiàn)籌資有道，管理有規(guī)，運(yùn)行有網(wǎng)，辦事有法，通過(guò)夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的基本條件、基本規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。全民醫(yī)療保障存在問(wèn)題十三五時(shí)期，是我州醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展取得成績(jī)最為豐富、效果最為顯著的五年。但發(fā)展過(guò)程中也存在一些問(wèn)題和不足；醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，籌資機(jī)制有待進(jìn)一步完善，醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革仍有待進(jìn)一步優(yōu)化，迫切需要通過(guò)進(jìn)一步完善體制機(jī)制建設(shè)，完善多層次醫(yī)療保障制度體系建設(shè)，改革支付方式，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，統(tǒng)籌醫(yī)藥服務(wù)協(xié)同改革，提高醫(yī)保公共服務(wù)水平和治理能力等系統(tǒng)化改革，提質(zhì)增效，持續(xù)推動(dòng)全州醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和全面可持續(xù)發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作用（一）有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。（二）是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別，是一種重要的收入再分配的手段。（三）是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。（四）是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過(guò)在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了一方有難，八方支援的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。（五）是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證我國(guó)的醫(yī)療保障制度體系覆蓋范圍中國(guó)的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對(duì)象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的醫(yī)療合作社，到1979年，全國(guó)90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療。其經(jīng)費(fèi)來(lái)源個(gè)人和社區(qū)集體共同負(fù)擔(dān)。80年代，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生重大變化，合作醫(yī)療由于沒(méi)有及時(shí)地進(jìn)行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆蓋面占農(nóng)村人口的10%。對(duì)于中國(guó)城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)，其發(fā)展大體上可劃分為兩個(gè)階段。（一）第一階段自中華人民共和國(guó)成立到1994年在長(zhǎng)達(dá)40年時(shí)間里，城市的醫(yī)療保險(xiǎn)具有極濃的福利色彩，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，是不完全具有社會(huì)保障性質(zhì)的無(wú)償供給的醫(yī)療保障制度。在這期間，依據(jù)保障對(duì)象的身份不同分成兩個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。一是國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位實(shí)行的公費(fèi)醫(yī)療制度;另一個(gè)是國(guó)有企業(yè)職工實(shí)行的勞保醫(yī)療制度。其他的城市居民或由于是上述的受保對(duì)象的親屬而享受半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療，或是完全自費(fèi)醫(yī)療。所以在城市實(shí)際實(shí)行的是二元社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（二）第二階段是從1994年后的制度創(chuàng)新階段將原公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的享受對(duì)象合并，并擴(kuò)大到三資企業(yè)、個(gè)體企業(yè)一級(jí)自營(yíng)職業(yè)者，共同享受統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。把這一做法稱為屬地統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（三）到此，醫(yī)療保險(xiǎn)改革提上日程盡管這之前，由于干部結(jié)構(gòu)老化等因素公費(fèi)制度對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力日漸增大，不少地區(qū)有過(guò)積極探索。如遼寧的丹東、吉林的四平、湖北的黃石和湖南株洲四市在1989年3月進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)改革，同時(shí)深圳市和海南省也成為社會(huì)綜合保障改革的試點(diǎn)。但真正有成效的或者說(shuō)引起推波助瀾效應(yīng)的應(yīng)是兩江醫(yī)改。全國(guó)上下轟轟烈烈的進(jìn)入醫(yī)改浪潮之中。截止1998年底，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成:全民保健制度，城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村健康保險(xiǎn)制度。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障是以全民保健為基礎(chǔ)，以公費(fèi)和勞保醫(yī)療為主體，以合作醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障為補(bǔ)充的多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。其中城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指對(duì)國(guó)家具有城市戶口的居民實(shí)行的醫(yī)療保障制度。這部分醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者不到中國(guó)居民人口的20%，根據(jù)享受者的群體不同又可分為公費(fèi)醫(yī)療制度。國(guó)家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員參加公費(fèi)醫(yī)療，企業(yè)職工參加勞保醫(yī)療。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。2021年1-12月，健康險(xiǎn)賠款與給付支出3397．19億元，同比增長(zhǎng)54．25%。其中，疾病保險(xiǎn)賠付支出748．36億元，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠付支出1754．25億元。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，截至目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)有效保單件數(shù)11．43億件，覆蓋7．48億人。其中，疾病險(xiǎn)有效保單件數(shù)6．36億件，覆蓋人數(shù)3．91億人;醫(yī)療險(xiǎn)有效保單件數(shù)6．52億件，覆蓋人數(shù)6．6億人。從險(xiǎn)種看，普通壽險(xiǎn)是行業(yè)增長(zhǎng)的主要?jiǎng)恿?，全年普通壽險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入12545．94億元，同比增長(zhǎng)19．79%，較上年同期提高4．96個(gè)百分點(diǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為行業(yè)增長(zhǎng)提供6．99個(gè)百分點(diǎn)。從價(jià)格招采看，全年共開(kāi)展2批化學(xué)藥集中帶量采購(gòu)，覆蓋106種藥品，平均降價(jià)幅度54%，開(kāi)展1批胰島素專項(xiàng)采購(gòu)，覆蓋16種胰島素，平均降價(jià)48%。自2018年以來(lái)，共開(kāi)展6批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)，共采購(gòu)234種藥品，涉及金額占公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)化學(xué)藥品年采購(gòu)總額的30%，按集采前采購(gòu)金額計(jì)算，累計(jì)節(jié)約費(fèi)用2600億元以上。截至2021年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)136424萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)35422萬(wàn)人，比2020年底增加967萬(wàn)人，增長(zhǎng)2．8%;在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，在職職工26099萬(wàn)人，退休職工9323萬(wàn)人，分別比2020年底增加670萬(wàn)人和297萬(wàn)人。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)101002萬(wàn)人，比2020年底減少674萬(wàn)人，下降0．7%。目前，我國(guó)已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)。醫(yī)保行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀指出，近年來(lái)，新一輪醫(yī)改將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷，這對(duì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴等方面發(fā)揮重要作用。未來(lái)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)消費(fèi)用戶將呈現(xiàn)出不斷年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，90后逐漸成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購(gòu)買主力軍。數(shù)據(jù)顯示，接近三成的90后已經(jīng)為自己購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于年輕群體，除了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)也逐漸成為人生規(guī)劃、財(cái)富配置的一種理性認(rèn)知。以后買各種保險(xiǎn)的人會(huì)越來(lái)越多，醫(yī)療保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)將會(huì)是最多的子分類之一。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特征醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支