足月與近足月兒新生兒濕肺和RDS問題

足月與近足月兒新生兒濕肺和RDS問題

精選ppt背景國際上早產(chǎn)率近20年來有了顯著的增長，我國也不例外。美國1981年早產(chǎn)率為9.1%，而2003年達12.3%，在這些早產(chǎn)兒中，大部分（2/3）是近足月兒（34、35和36周占74.1%）近足月兒(NearTerm，現(xiàn)在稱為后期早產(chǎn)兒LatePreterm)，即34-36weeks(34wk+0/7day-36wk+6/7day,239-259days)

(TonseNKRaju.Pediatrics,2006)精選ppt背景中國的早產(chǎn)率：7.8％

（中國當(dāng)代兒科雜志，2005）新生兒流調(diào)資料（三級醫(yī)院？）：8.1%我國的剖宮產(chǎn)率較高，很多是非醫(yī)學(xué)適應(yīng)癥的剖宮產(chǎn)(non-medicallyindicatedbirths)，引起的近足月或足月兒RDS在臨床也不屬少見，構(gòu)成了相當(dāng)一部分新生兒死亡率和并發(fā)癥精選ppt浙江大學(xué)兒童醫(yī)院呼吸窘迫綜合征新生兒資料（陳安等）精選ppt一、新生兒濕肺問題新生兒暫時性呼吸困難（TransientTachypnea,TTN）是新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的老問題，又稱為“濕肺”(wetlung)1966年Avery首次對TTN進行了詳細的描述（AveryME.AmJDisChild，1966）一般認為是相對較輕、自限性的疾病，大多數(shù)病人不需要用呼吸機治療，其呼吸困難而需用氧濃度常<40%，該病常發(fā)生在足月或近足月兒精選ppt新生兒濕肺問題發(fā)病率：國外：11/1000，男性多于女性。33-34wk:11.6%35-36wk:5%足月兒：0.7%國內(nèi)對TTN尚無確切數(shù)據(jù)，但近年來隨著選擇性剖宮產(chǎn)的增加，TTN的發(fā)病率似有增加趨勢臨床也遇到較嚴重的TTN病例，并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓等而需較多的呼吸支持治療精選pptTTN

精選pptTTN的發(fā)病機理肺液清除的延遲產(chǎn)前胎兒分泌肺部液體5ml/kg/h）肺液清除開始于產(chǎn)前（在出生前的幾天或出生時）由于兒叉酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制肺液的重吸收障礙，早產(chǎn)或分娩尚未啟動者肺液清除的機會減少TTN常有低蛋白血癥產(chǎn)道擠壓：剖宮產(chǎn)兒肺含氣量 19.7ml/kg非剖宮產(chǎn)兒的肺含氣量 32.7ml/kg兩者的胸圍一樣精選pptTTN的發(fā)病機理（續(xù)）TTN血兒茶酚胺水平顯著低于同胎齡非TTN新生兒(GreenoughA.JPerinatMed.1992)TTN患兒發(fā)生嬰幼兒喘息的機會增加(JPediatr,2007)TTN的危險因素：早產(chǎn)、大于胎齡兒、多胎、急產(chǎn)和在分娩發(fā)動前的剖宮產(chǎn)缺乏產(chǎn)道擠壓臍帶結(jié)扎延遲等促進胎盤-胎兒輸血窒息心功能不全伴前負荷增加(HalidayH.ArchDisChild.1981）男性、母親有哮喘者精選ppt臨床表現(xiàn)足月或近足月兒生后6h內(nèi)出現(xiàn)氣急（>80）在早產(chǎn)兒可與表面活性物質(zhì)缺乏共存，使RDS的癥狀更為嚴重呼吸困難的癥狀和體征常持續(xù)12-24小時重癥者可持續(xù)48-72小時多數(shù)病人在2-5天恢復(fù)。精選pptX線片特點細支氣管周淋巴系統(tǒng)和支氣管血管間隙的液體積聚而出現(xiàn)明顯的肺門周充血性紋理（sunburstpattern），肺密度增加“大肺”輕-中度的心影增大葉間胸膜積液，葉間裂增寬，胸膜腔積液（在無并發(fā)癥的RDS，幾乎從不出現(xiàn)胸膜腔積液）肺充氣過度*，橫膈平坦X線表現(xiàn)常在48-72小時完全消退。如肺血管影增多而不伴有心臟增大，可能是早產(chǎn)兒PDA或足月兒完全性肺靜脈異位引流精選pptTAPVD精選pptRDS并發(fā)PDA精選ppt其他影像診斷超聲對TTN進行診斷和鑒別診斷TTN可出現(xiàn)肺不同部位的超聲回聲(echogenicity)不同，表現(xiàn)為肺上、下部超聲回聲明顯不同，稱為“雙肺點”（doublelungpoint)，這在TTN的出現(xiàn)率為100%，而在RDS為0不同的超聲回聲與肺液的分布有關(guān)超聲“雙肺點”可作為TTN的診斷和鑒別診斷無創(chuàng)傷性、較特異的方法。(RobertoCopetti.Neonatology,2007)精選ppt精選ppt精選ppt“DoubleLungPoint”(雙肺點)（圖）精選ppt“DoubleLungPoint”

在新生兒呼吸困難中的發(fā)生率

(CopettiR.Neonatology,2007)精選pptTTN的治療支持療法；氧療及呼吸支持，使SpO2>90%，必要時應(yīng)用CPAP或機械通氣臨床研究提示應(yīng)用速尿并不能改變TTN的病程，而其他原因，如表面活性物質(zhì)的缺乏可能起一定的作用（NalanKarabayir.JPediatrChildHealth,2006）TTN的預(yù)后：自限性，預(yù)后良好。但是對于重癥病例，尤其是并發(fā)PPHN者，如處理不當(dāng)，也可出現(xiàn)嚴重的后果精選ppt二、近足月或足月新生兒RDS問題RDS主要見于早產(chǎn)兒，如在足月兒發(fā)生RDS，可能有更復(fù)雜的問題本次會議中我院已報告的兩組不同胎齡的RDS資料中可見，>35周的RDS中：有較多的剖宮產(chǎn)兒多數(shù)是在分娩發(fā)動前的選擇性剖宮產(chǎn)RDS相對較重需較多的呼吸機支持及持續(xù)時間對表面活性物質(zhì)使用的效果不如較小胎齡的RDS并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）的比例明顯增高精選ppt近足月或足月新生兒RDS問題診斷足月兒RDS時應(yīng)排除心臟疾病，特別是當(dāng)沒有明顯的氣急和呼吸窘迫時必要時進行高氧試驗患兒如無明顯的呼吸窘迫，在21%或100%氧吸入時SpO2<85%，心臟水平的分流可能很大心臟超聲檢查例：肺靜脈異位引流（圖）精選pptTAPVD精選ppt近足月或足月新生兒RDS問題X-線表現(xiàn):（OrnaFlidel-Rimon,NeoReviews,2005)足月或近足月兒RDS，最明顯的胸部X線表現(xiàn)可能在生后24-48小時才出現(xiàn)（已有的Surf耗盡，而內(nèi)源性Surf產(chǎn)生不夠）新生兒肺炎X-線表現(xiàn)可類似RDS，但是約67%有胸膜滲出，而單純RDS基本沒有胸膜滲出精選ppt較大胎齡RDS的發(fā)生機理較為復(fù)雜在足月兒，選擇性剖宮產(chǎn)較陰道分娩者更易發(fā)生RDS和TTN對于<38周，選擇性剖宮產(chǎn)可顯著增加TTN的發(fā)生。足月兒剖宮產(chǎn)與RDS發(fā)生的關(guān)系近來受到了重視ZanardoV等對1284例選擇性足月兒剖宮產(chǎn)兒的研究：37-38周間剖宮產(chǎn)發(fā)生RDS顯著增加（OR=12.9）>39周剖宮產(chǎn)，不增加RDS的發(fā)生率建議選擇性剖宮產(chǎn)最好在39周以后

(ZanardoV.ActaPaediatrica2004)精選ppt

剖宮產(chǎn)vs自然分娩

VZanardo,ActaPaediatrica,2004

精選ppt較大胎齡兒的RDS其他糖尿病母親所生嬰兒（IDM）繼發(fā)性表面活性物質(zhì)缺乏（如胎糞吸入綜合征，MAS）表面活性物質(zhì)蛋白缺陷(SP-B缺乏等)ABCA3(ATP-BindingCassetteTransporters)突變精選ppt遺傳性SP-B缺乏足月兒急性呼吸窘迫生后12-24h出現(xiàn)癥狀常在生后7–30天死亡表面活性物質(zhì)成分和功能異常-缺乏成熟的SP-B -加工錯誤的proSP-C肽堆積 -廣泛的肺泡和小氣道的損傷伴萎陷精選ppt

遺傳性

SP-B缺乏SP-BSP-AproSP-BproSP-C

缺乏SP-B&proSP-BSP-A&proSP-C堆積精選pptSP-B缺乏的組織學(xué)特征病理發(fā)現(xiàn)彌漫性肺泡損傷肺泡萎陷和RDS肺泡蛋白沉積肺泡巨噬細胞增多II型細胞增生間質(zhì)增厚組織病理學(xué)診斷 肺泡蛋白沉積 脫皮性間質(zhì)性肺炎

13-30dayspbirth(n=11)精選pptABCA3基因突變問題ABCA3(ATP-BindingCassetteTransporters)突變等所致的表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)運（從II型細胞和板層體）障礙，引起原因不明的嚴重呼吸窘迫（RDS）的問題近年來已有較深入的研究和報道。(Shulenin.NEJM2004;350:1296)。精選pptABCA3基因突變與新生兒嚴重的

表面活性物質(zhì)缺乏ATP-BindingCassetteTransporters與膜蛋白的轉(zhuǎn)運功能有關(guān)ABCA3基因編碼的蛋白在肺部高度表達，位于板層體限制膜精選pptABCA3基因突變與新生兒嚴重的表面活性物質(zhì)缺乏Shulenin研究了337例嚴重足月新生兒呼吸窘迫患兒基因突變（NEJM2004;350:1296）：47例屬遺傳性SP-B缺乏6例SP-C缺乏其他21例患兒有不明原因的嚴重表面活性物質(zhì)缺乏,其中發(fā)現(xiàn)16例有ABCA3突變(占76%)多數(shù)患兒在生后1個月內(nèi)死亡83%有家族性板層體缺陷，影響表面活性物質(zhì)的生成精選pptABCA3基因突變與表面活性物質(zhì)精選ppt正常ABCA3突變ABCA3突變精選ppt

ABCA3突變與RDS疾病程度的關(guān)系

TheE292VMissenseMutationintheABCA3Gene

TamiH.Garmany。2005PAS資料E292Vmutation在CLD中多見RDS,5(3.1%)雜合子E292Vvs對照0.7%RDS伴E292V體重顯著大于RDS無E292V突變(2.8±0.8vs1.9±1.0kg,p=0.04).RDS+E292V突變者氣胸常見 (80%vs24%)(p=0.001)