危重癥患者氣道管理

危重癥患者氣道管理CompanyLogoICU患者插管中存在的顧慮有自主呼吸的病人能否急救插管1怎樣實施急救氣管插管2如何使用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥3何時氣管切開4CompanyLogo氣管插管的并發(fā)癥

1．損傷2．誤吸3．缺氧4．插管位置不當(dāng)導(dǎo)管誤插入食管內(nèi)，又不能及時發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致悲劇性的結(jié)果，是氣管插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥5．喉痙攣是插管嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致缺氧加重，甚至心搏驟停6．插管過深7高血壓及心動過速8顱內(nèi)壓升高CompanyLogo危重癥患者氣管插管時不良反應(yīng)約54%的危重癥患者氣管插管時有不良反應(yīng)發(fā)生ReidC,ChanL,TweeddaleM()Thewho,where,andwhatofrapidsequenceintubation:prospectiveobservationalstudyofemergencyRSIoutsidetheoperatingtheatre.EmergMedJ2004，21:296–301CompanyLogoICU患者氣管插管不良反應(yīng)的發(fā)生率CritCareMed.2006Sep;34(9):2355-61.CompanyLogoICU患者氣管插管不良反應(yīng)的發(fā)生率CritCareMed.2006Sep;34(9):2355-61.CompanyLogo建立人工氣道的指征上呼吸道梗阻氣道保護性機制受損氣道分泌物潴留實施機械通氣CompanyLogo特別說明建立緊急人工氣道并無絕對禁忌癥，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護人明確表示拒絕存在自主呼吸不是開放氣道的禁忌癥循環(huán)不穩(wěn)定、嚴(yán)重酸中毒的患者，即使氧合尚可，從休克的復(fù)蘇、糾正組織缺氧來說，也有指征早期開放氣道正壓通氣建立人工氣道和機械通氣的指征不同，建立人工氣道的患者不一定需要機械通氣，但是進行有創(chuàng)機械通氣必須建立人工氣道CompanyLogo緊急人工氣道建立的適應(yīng)癥短時間內(nèi)氣道完整性收到破壞或氣道梗阻呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸緊急保護氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素常見危重癥：深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳驟停、嚴(yán)重氣道痙攣、氣道異物梗阻、鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用、顱腦及頸部外傷、誤吸或有誤吸危險（UGI）、意外拔管、難以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻CompanyLogo是否需急診插管的決斷有無氣管插管的適應(yīng)癥權(quán)衡插管的利弊當(dāng)對是否需要氣管插管存在疑慮，可先行插管，待病情穩(wěn)定后再拔除

嘔吐反射和吞咽反射都屬氣道保護性反射，相比之下吞咽反射在評估氣道保護能力方面更為可靠CompanyLogoICU患者插管中存在的顧慮有自主呼吸的病人能否急救插管1怎樣實施急救氣管插管2如何使用鎮(zhèn)靜藥、肌松藥3何時氣管切開4CompanyLogo插管方法經(jīng)鼻盲插經(jīng)口明視插管纖支鏡插管1清醒插管：是指患者在鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和表面麻醉下，能遵從簡單的指令并給插管者一定的反饋，對所進行的操作有適當(dāng)反應(yīng)2鎮(zhèn)靜插管：3快誘導(dǎo)插管：是指通過應(yīng)用強效靜脈誘導(dǎo)藥和速效肌松藥使患者在極短的時間內(nèi)達(dá)到無意識和肌肉麻痹以完成氣管插管的一項技術(shù)¨CompanyLogo經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點的比較經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管優(yōu)點優(yōu)點1.易耐受，增加病人舒適感，保留時間較長1.插入容易，適于急救場合2.易于固定，可提供較穩(wěn)定的人工氣道2.插管的管腔較大，氣流阻力較小3.便于口腔護理，允許口腔閉合3.吸痰容易，不易發(fā)生中心氣道的分泌物潴留缺點缺點1.管腔較小，氣流阻力較大1.容易移位，脫出2.吸痰不方便，管腔易阻塞2.不易長期耐受3.不易迅速插入，不適用于急救場合3.不能閉口，口腔護理不方便4.易鼻出血，出血素質(zhì)者禁用4.可發(fā)生牙齒、口咽損傷5.易發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等5.插管管腔較大，易損傷聲門，被拔管后易遺留聲門功能異常CompanyLogo氣管內(nèi)插管的禁忌證經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管緊急搶救，特別院前張口困難或口腔空間較小，無法經(jīng)口插管嚴(yán)重鼻或頜面骨折頸部無法后仰凝血功能障礙喉水腫鼻或咽部梗阻急性喉炎顱底骨折喉頭粘膜下血腫CompanyLogo插管方法比較Roppolo等的研究顯示，經(jīng)鼻氣管插管的成功率為79％，一次成功率為6l％，但與經(jīng)口明視插管相比，經(jīng)鼻盲插耗時長、成功率低且并發(fā)癥多見RoppoloLP，VilkeGM，ChanTC，etal．Nasotrachealintubationintheemergencydepartment，revisited[J]．EmergMed，1999，17(5)：791-799．CompanyLogo插管方法比較。纖支鏡氣管插管是氣道管理發(fā)展的一個里程碑，尤其對于困難氣道者，其適應(yīng)證包括預(yù)期的困難插管、頸椎制動、解剖異常、常規(guī)插管失敗但能維持通氣等CompanyLogo氣管插管用具面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡片、口咽通氣道、牙墊、管芯、吸痰管等CompanyLogo氣管插管用具麻醉喉鏡(laryngscope)是直接窺喉時協(xié)助氣管插管的重要工具，通常由喉鏡柄及不同類型的喉鏡片組成CompanyLogo氣管插管用具氣管導(dǎo)管的型號及選擇：成年男性常用ID7.5～8.5，插入深度23cm成年女性多用ID7.0～8.0，插入深度21cm鼻腔插管多選用ID7.0～7.5小兒氣管導(dǎo)管選擇參考公式ID=歲/4+5氣管導(dǎo)管插入深度(cm)=年齡/2+12CompanyLogo其他輔助插管用具纖維光導(dǎo)支氣管鏡(fiberopticbronchoscope)：氣管導(dǎo)管管芯（stylet）插管鉗牙墊噴霧器麻醉機和吸引器必須在備用狀態(tài)CompanyLogo經(jīng)口氣管插管操作面罩通氣在給予麻醉藥的同時，用面罩給予病人進行純氧通氣2～3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”127kg肥胖成人10kg小孩中度疾病70kg成人健康成人70kg1mg/kg司可林i.v.肌力恢復(fù)時間CompanyLogo經(jīng)口氣管插管操作經(jīng)口插管的頭位病人平臥，頭部置于“以鼻嗅味”的位置（sniffingposition)，使口、咽、喉三軸重疊CompanyLogo喉鏡置入左手持喉鏡，右手開放病人口腔，喉鏡片避開門齒，輕柔從右嘴角進入口喉鏡片在前進過程中逐漸移向左側(cè)，將舌體擋在其左側(cè)看到會厭后，將彎喉鏡片置入會厭谷，將喉鏡向前上方提起，顯露聲門經(jīng)口氣管插管操作CompanyLogo經(jīng)口氣管插管操作導(dǎo)管插入氣管顯露聲門后，右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進入，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進入聲門CompanyLogo如何判斷氣管導(dǎo)管是否插入氣管觀察通氣時胸廓起伏及胃部情況通氣時聽診胸部和腹部呼吸音擠壓胸廓，注意氣管導(dǎo)管氣流及呼吸音接呼吸機看呼出氣的流速波形監(jiān)測患者呼氣末二氧化碳緊急床旁纖支鏡檢查CompanyLogo快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管行快誘導(dǎo)插管最主要的原則是事先預(yù)計插管成功機率，并制定出可能的插管失敗后的應(yīng)對方案快誘導(dǎo)插管目的在于：①快速準(zhǔn)確地控制氣道，改善低氧狀態(tài)②避免血流動力學(xué)劇烈波動、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥③通過藥物提供良好的插管條件和減少插管并發(fā)癥CompanyLogo快速誘導(dǎo)插管的操作技術(shù)Preparation（插管的準(zhǔn)備）Preoxygenation（給氧）Pretreatment（插管前的治療）Paralysiswithinduction（鎮(zhèn)靜及肌肉松馳）Protectionandpositioning（氣道保護及體位放置）Placementwithproof（插管位置的確定）Postintubationmanagement（插管后的處理）CompanyLogo藥物的選擇理想的誘導(dǎo)藥：①迅速平穩(wěn)地達(dá)到無意識、無反應(yīng)和遺忘②能提供有效鎮(zhèn)痛③維持腦灌注壓和血流動力學(xué)穩(wěn)定④作用能被迅速逆轉(zhuǎn)⑤副作用少常用誘導(dǎo)藥包括超短效巴比妥類(如硫噴妥鈉)、苯二氮茁類(如咪唑安定)和其它(如依托咪酯、氯胺酮、異丙酚等CompanyLogo藥物誘導(dǎo)后氣管插管低血壓的發(fā)生率藥物劑量使用率（％）低血壓（％）操作者使用率不用藥物144653丙泊酚0.4-1.5mg/kg，30-200mg193542依托咪酯0.1-0.2mg/kg，5-20mg404245硫噴妥鈉1-3mg/kg，75-400mg63136嗎啡（單用）0.05-0.1mg/kg，2-8mg44550咪達(dá)唑侖0.02-0.08mg134150嗎啡＋咪達(dá)唑侖-43946MortTC.Complicationsofemergencytrachealintubation:hemodynamicalterations–partI.JIntensiveCareMed2007;22(3):157-165CompanyLogo芬太尼(Fentanyl)靜脈注射劑量25~100ug，每5~15min重復(fù)；后以1~2μg/kg/h維持血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者首選，適用于腎功能不全的患者CompanyLogo氯胺酮（Ketamine）成人先靜注0.2~0.75mg/kg，2~3min注完，而后連續(xù)5~20μg/kg/min，當(dāng)劑量超過1．5mg／kg時，可引起心肌抑制

氯胺酮還可增加分泌物和導(dǎo)致喉痙攣，需合用阿托品主要適用于哮喘或其它反應(yīng)性氣道疾病，顱高壓、腦出血、青光眼患者禁不宜單獨使用，禁用于失代償休克和心功能不全患者MorrisIR．Pharmacologicaidstointubationandtherapidsequenceinduction[J]．EmergMedClinNorthAm，1998，6(4)：753—768．CompanyLogo咪唑安定(Midazolam)有順行性遺忘作用起效時間2~5min，作用時間20~30min，單次1~3mgiv；5~15min可重復(fù);持續(xù)輸注0.04~0.2mg/kg/h注速過快可產(chǎn)生呼吸抑制和低血壓，腎功能衰竭時鎮(zhèn)靜時間延長推薦短期使用，當(dāng)持續(xù)輸注超過4~72h，蘇醒時間無法預(yù)測CompanyLogo異丙酚（Propofol）起效迅速，停藥后蘇醒快，可以降低顱內(nèi)壓，有遺忘作用持續(xù)靜脈輸注5ug/kg/min開始，每5min調(diào)整劑量，一般劑量0.5~2mg/kg/h不推薦使用負(fù)荷劑量，兒科病人長期鎮(zhèn)靜不能使用異丙酚，成人長期鎮(zhèn)靜應(yīng)注意代謝性酸中毒和心律失常使用異丙酚48~72小時后要檢測血漿甘油三酯濃度異丙酚能提供良好鎮(zhèn)靜，抑制腎上腺皮質(zhì)的程度低于依托咪酯，但其降低顱內(nèi)壓的作用是以降低灌注壓為代價，在心肌抑制和擴張血管方面也較硫噴妥鈉明顯，以上原因限制了異丙酚在急診氣管插管中的應(yīng)用CompanyLogo藥物的選擇硫噴妥鈉：它主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)者的快誘導(dǎo)插管依托咪酯是目前所有誘導(dǎo)藥中血流動力學(xué)最穩(wěn)定的，很少引起呼吸和心肌抑制，還可降低顱內(nèi)壓，在所有誘導(dǎo)藥中最安全休克、心肺功能不全、急性心肌缺血和頭部創(chuàng)傷者需快誘導(dǎo)插管時，依托咪酯不失為一種好的選擇CompanyLogo肌松藥快誘導(dǎo)插管理想肌松藥的條件:①速效，能減少誤吸和低氧的風(fēng)險②短效，以便在插管困難時能很快恢復(fù)自主呼吸③對血流動力學(xué)影響輕微④全身性副作用少CompanyLogo常用肌松藥劑量單次劑量維持時間維持劑量(mg/kg)（min）(ug/kg/min)潘庫溴銨0.08~0.1601維庫溴銨0.1~0.2301阿曲庫銨0.550~600.3~0.6mg/h順式阿曲庫銨0.15~0.270~802羅庫溴銨0.6~1.260~7010~12哌庫溴銨0.081201CompanyLogo肌松藥的選擇不推薦使用琥珀膽堿如需要的肌松時間較長且患者的腎功能正常，選用較長效肌松藥，如潘庫溴銨、哌庫溴銨。首選潘庫溴銨。有嚴(yán)重心臟缺血，選用維庫溴銨或阿曲庫銨有顯著肝腎功能不全，用阿曲庫銨或順式阿曲庫銨較安全CompanyLogo潘庫溴銨(Pancuronium,Pavulon)中長效肌松藥，靜注后1min起效，2~3min達(dá)高峰，臨床肌松時間60min無組胺釋放作用，無神經(jīng)節(jié)阻滯作用，不引起低血壓代謝產(chǎn)物經(jīng)肝腎排泄，反復(fù)用藥有蓄積CompanyLogo維庫溴銨（萬可松Vecuronium）中效肌松藥無心臟解迷走作用，無組胺釋放作用，對循環(huán)影響小主要經(jīng)肝臟排泄，腎衰時可以使用，蓄積作用少CompanyLogo阿曲庫銨（卡肌寧Atracurium）中效肌松藥經(jīng)Hoffman消除自行降解，可用于肝腎功能不全的患者有輕度組胺釋放作用，少數(shù)患者會出現(xiàn)低血壓和支氣管痙攣CompanyLogo順式阿曲庫銨（Cisatracuriumdesylate）效力是阿曲庫銨的2~3倍CompanyLogo羅庫溴銨（愛可松Esmeron）在所有非去極化肌松藥中起效最快，作用強度小對心血管系統(tǒng)影響小，無組胺釋放作用代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁排除，腎臟其次CompanyLogo哌庫溴銨（阿端Pipecuronium）長效肌松藥,強度是維庫溴銨的1.5倍對心血管影響小，無組胺釋放作用主要經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時時效延長，腎功能衰竭時禁用CompanyLogo國內(nèi)重癥患者氣管插管現(xiàn)狀對躁動、牙關(guān)緊閉的患者可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，加入咪達(dá)唑侖2～5mg，必要時3～5min后可重復(fù)用藥一次，以仍可保留患者自主呼吸，同時可安靜配合氣管插管，喉鏡置入口腔無明顯阻力為宜中國危重病急救醫(yī)學(xué)雜志2010vol22（8）：498-499CompanyLogo困難氣道困難氣道定義：是指在經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和/或氣管插管困難面罩通氣困難是指在面罩下給予純氧和正壓通氣的過程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SPO2>90%的患者無法維持在90％以上喉鏡暴露困難是在插管喉鏡下無法看到聲門的任何一個部分氣管插管困難：常規(guī)喉鏡下插管時間大于10min或嘗試3次以上插管失敗CompanyLogo困難氣道和失敗氣道急診室困難插管的發(fā)生率為3％～5％“3—3—2”法則是以患者的手指為標(biāo)準(zhǔn)，分別測量張口度(了解喉鏡和氣管導(dǎo)管置入是否困難)、頦骨一舌骨距離(評估下頜間隙是否足夠)、舌骨一甲狀軟骨切跡距離(反映喉的位置是否足夠低，以滿足經(jīng)口插管)，能同時分別滿足3指、3指、2指，則困難插管發(fā)生率低RonMWalls，RobertCLuten，MichaelFMurphy，eta1．Basicairwaymanagement[M]．In：Manualofemergencyairwaymanagement．2ndedition．Philadelphia：LippincottWilliams&Wilkins．2004．13—36．CompanyLogo美國國家急診氣道處理指南提出的“檸檬”法則L(Lookexternally) 視診E(Evaluatethe3-3-2rule)評估“3-3-2”法M(Mallampati) Mallampati視野分級O(Obstrution?) 上呼吸道有阻塞嗎？N(Neckmobility) 頸部的活動CompanyLogo頭頸活動度檢查寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關(guān)重要CompanyLogo檢查甲頦距離正常值在6.5cm以上如果此距離小于6cm，可能發(fā)生窺喉困難CompanyLogo氣道分級Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級：只能看到軟腭Ⅳ級：只能看到硬腭Mallampati氣道分級：方法：端坐最大程度張口伸舌發(fā)“啊”音，同時觀察口咽部CompanyLogo失敗氣道“美國國家急診氣道處理指南”將“失敗氣道”定義：①3次插管嘗試失敗但BMV滿意(即“不能插管但能通氣”)，此時應(yīng)選擇其它插管方法(如纖支鏡)，必要時放棄插管。②“不能插管也不能通氣”：發(fā)生率在手術(shù)室為0．1‰，手術(shù)室外更高，一旦發(fā)生，預(yù)后不佳可以選擇插入LMA、ETC、行經(jīng)氣管噴射通氣(TTJV)或建立外科氣道4種方法CompanyLogo困難氣道常用困難氣道插管氣管導(dǎo)管法管芯(stylet)插管探條（樹膠彈性探條）喉罩的應(yīng)用纖維光鏡引導(dǎo)插管逆行插管CompanyLogo彈性插管探條CompanyLogo彈性插管探條Gumelasticbougie,簡稱bougie，是以聚乙烯塑料為材料制成,直徑5mm,長度60cm,前端2.5cm處塑成35度J型，頭端為平滑的圓凸型，2.5cm處有側(cè)孔，bougie中空，尾端可接導(dǎo)管轉(zhuǎn)換接頭，可通氣由于聚乙烯塑料具有一定的柔韌性，使引導(dǎo)氣管導(dǎo)管具有一定的可塑性CompanyLogo緊急建立氣道用50ml針筒的針頭，行環(huán)甲膜穿刺然后連接5ml針筒，將5ml針筒的芯拔掉，然后在針筒里面，放入7.5號的氣管導(dǎo)管，氣囊充氣，然后就可以象氣管插管一樣用麻醉機或皮球控制呼吸了CompanyLogo喉罩CompanyLogo氣管食管聯(lián)合通氣管CompanyLogo逆行氣管插管示意圖CompanyLogo更換氣管插管適應(yīng)癥：氣囊漏氣或破裂；導(dǎo)管不通暢；鼻竇炎；改善氣流阻力方法：常規(guī)方法：氧預(yù)充、吸痰、氣囊放氣、利多卡因噴霧局部麻醉后(必要時鎮(zhèn)靜），2人操作，一人拔舊管，另一位立即置入新管引導(dǎo)式換管：專門的氣管插管引導(dǎo)管，北京朝陽醫(yī)院姜超等實用一次性塑料胃管（前2/3涂潤滑劑）作為引導(dǎo)管CompanyLogo危重癥患者氣道管理DonaldE，AirwayManagementinCriticallyIllPatients，Lung(2010):181-192CompanyLogo減少插管的并發(fā)癥醫(yī)師的培訓(xùn)插管設(shè)備的完善ICU氣管插管的集束化管理CompanyLogo用無創(chuàng)通氣方式優(yōu)于傳統(tǒng)氧預(yù)充方式BaillardC,FosseJP,SebbaneM,ChanquesG,VincentF,CouroubleP,etal.Noninvasiveventilationimprovespreoxygenationbeforeintubationofhypoxicpatients.AmJRespirCritCareMed2006;174(2):171-177.CompanyLogo減少插管的并發(fā)癥CompanyLogoICU氣管插管的集束化管理插管前準(zhǔn)備：2個操作者液體準(zhǔn)備：250~500mlNS（急性左心衰除外）鎮(zhèn)靜藥物準(zhǔn)備氧預(yù)充（NPPV，PSV5~15cmH2O，VT6~8ml/kg,PEEP5cmH2O,FiO2100%)插管過程：RSI（依托咪酯0.2~0.3mg/kg或氯胺酮1.5mg/kg聯(lián)合司克林1~1.5mg/kg(患者無過敏，高血鉀，嚴(yán)重酸中毒，急性或慢性神經(jīng)肌肉疾病，燒傷時間>48H,無骨髓瘤）插管后處理：確定導(dǎo)管的位置DBP＜35mmHg，去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜初始保護性通氣：VT6~8ml/kg，PEEP<5cmH2O，R10~20次/min，F(xiàn)iO2100%，Pplat<30cmH2O)J