被動免疫制劑臨床應用

被動免疫制劑臨床應用2023/4/181第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二目錄1暴露后處置流程和暴露分級2暴露后處置的必要性3暴露后為什么使用被動免疫制劑4被動免疫制劑臨床應用注意事項5

犬傷門診醫(yī)生的工作職責2023/4/182第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

2023/4/183一、暴露后處置流程和暴露分級第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/184暴露后處置流程規(guī)范的傷口處理正確使用被動免疫制劑按期全程接種合格疫苗第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/185第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二暴露分級2023/4/186無受傷無出血出血討論：犬或貓劃傷或咬傷后擠壓出血、沖洗時才出血如何暴露等級劃分第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二級、三級暴露區(qū)別為什么出血就是三級呢？第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二暴露分級的重要性2023/4/1881暴露后處置流程的重要環(huán)節(jié)2暴露后處置的依據(jù)誤診3規(guī)范處置的佐證分級第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二二、暴露后處置的必要性2023/4/189第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二1、全國報告發(fā)病數(shù)及波及縣區(qū)數(shù)

2000~2012下降57%與2007年相比，2012年報告發(fā)病數(shù)下降57%，但是波及縣區(qū)數(shù)下降并不明顯第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2、高、低流行區(qū)報告發(fā)病數(shù)

2006~2012

高流行區(qū)低流行區(qū)第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二3、我國犬只免疫合格率極低1、

狂犬病疫苗平均免疫率較低，城市犬高于農(nóng)村犬。2、犬只疫苗免疫合格率不足20%,進口優(yōu)于國產(chǎn)。第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二暴露后處理的必要性我國是狂犬病高發(fā)疫區(qū)，目前呈多區(qū)域擴散態(tài)勢。犬只平均免疫覆蓋率不足50%，農(nóng)村犬免疫率更低。

犬只免疫合格率更低。不能形成動物間有效免疫屏障。

暴露后風險極高。第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二三、暴露后為什么使用被動免疫制劑2023/4/1814第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/18151.狂犬病致病機理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1816第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1817人得狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一個從量變到質(zhì)變過程足夠毒力的病毒污染機體對狂犬病沒有足夠抵抗力機體免疫水平低第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1818暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量盡快提高機體免疫能力處理越早風險越小？？第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1819被動免疫制劑是什么？中和抗體為何使用被動免疫制劑？第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1820中和病毒第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2,為何使用被動免疫制劑傳統(tǒng)理論臨床理論2023/4/1821第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1822被動免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標準傳統(tǒng)理論第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1823被動免疫在體內(nèi)代謝圖第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1824為何使用被動免疫制劑？臨床理論通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量降低發(fā)病率延長潛伏期第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二3、暴露后治療失敗46例分析已知的處理情況不清楚的未注射被動免疫制劑37/463/46多部位受傷和/或傷在頭、頸部27/46延遲治療〉2天（平均3.2天）18/462/46傷口處理不徹底15/4620/46首針注射用腦組織疫苗2/46免疫缺陷病人（慢性酒精中毒/糖尿病）1/46疫苗臀部注射1/46角膜移植1/462023/4/1825HauptW,Rabien-riskofexposureandcurrenttrendsinpreventionofhumancases.Vaccine,1999,17:1742-1749第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二暴露后免疫失敗分析

傷口未處理或未及時處理

沒有同時使用抗狂犬免疫球蛋白

抗狂犬免疫球蛋白沒有在傷口周圍浸潤注射或在傷口周圍浸潤注射不充分

沒有及時接種疫苗或延誤處理時間

免疫水平低下通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當。源自中國CDC培訓教材第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二基于犬只免疫水平（低于20%）

基于狂犬病的發(fā)病周期（最短1-2周）

基于狂苗1-2周的保護空白（1-2周）

基于狂免直接中和病毒數(shù)量的作用2023/4/1827帶毒動物只打狂苗風險極大，近乎無效不帶毒動物暴露前預防第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二狂苗不是萬能的第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二狂犬病疫苗和免疫球蛋白聯(lián)合免疫效果觀察快速免疫應答第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二人狂犬病的預防——美國CDC，2008

多項研究數(shù)據(jù)表明，與單獨使用疫苗和不接受任何處理相比，疫苗和狂免聯(lián)合使用可以提供幾乎百分之百的保護力。2023/4/1830第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1831

4.被動免疫制劑適用人群

WHO頭、頸、面、手、會陰部位致傷均為三級暴露Ⅲ級暴露者免疫功能低下的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者123第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二臨床醫(yī)生要做的？狂免病毒2023/4/1832浸潤注射滴注/涂抹/浸泡/見面第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二四，被動免疫制劑臨床應用注意事項2023/4/1833第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1834被動免疫制劑的注射方法和要求（一）

應與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂免仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射被動免疫制劑實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應的搶救能力第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1835被動免疫制劑的注射方法和要求（二）

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免在傷口周圍多次重復進針所有傷口均需覆蓋第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1836被動免疫制劑的注射具體方法（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,做環(huán)形全層注射

第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1837第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二開始接種

一個中心，兩個基本點以傷口為中心，遠離、就近兩個基本點。第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1839被動免疫制劑的注射注意事項（四）避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制劑注入血管內(nèi)第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1840被動免疫制劑的注射注意事項（五）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1841被動免疫制劑的注射注意事項（六）遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響。深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可。第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1842被動免疫制劑的注射注意事項（七）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1843剩余部分頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)；

下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群。（6）第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1844被動免疫制劑的注射注意事項（八）傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射。需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射。第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1845被動免疫制劑的注射注意事項（九）被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗。先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口。高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合格疫苗。第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1846被動免疫制劑的注射注意事項（十）對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上。剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)。第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二五、犬傷門診醫(yī)生的工作職責2023/4/1847第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二2023/4/1848犬傷門診醫(yī)生的工作職責有效告知規(guī)范處置職責第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二49預防接種的相關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件法律行政法規(guī)部門規(guī)章規(guī)范性文件

《中華人民共和國侵權(quán)責任法》2010.7.1《中華人民共和國藥品管理法》2001.12.1《中華人民共和國傳染病防治法》2004.12.1

《中華人民共和國藥品管理法實施條例》2001.9.15《疫苗流通和預防接種管理條例》2005.6.1

《預防接種工作規(guī)范》2005.9.20《預防接種異常反應鑒定辦法》2008.12.1《疫苗儲存和運輸管理規(guī)范》2006.3.8《全國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》2010.7.29

18個省《預防接種異常反應補償辦法》第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二案例1告知過錯處置不當?shù)?0頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二案例2未盡告知義務第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期二

“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任?！钡谖迨臈l規(guī)定：補償和賠償法律要求第52頁，共55頁，2023年，2月2