鉤骨鉤骨折的診斷與治療

鉤骨鉤骨折的診斷與治療第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三即使對(duì)于有一定經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生來講，鉤骨鉤骨折也有一定難度。經(jīng)常造成誤診，或被X線上其他更為明顯的損傷掩蓋而漏診。即使進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委煟恍┖筮z癥狀也并非少見，尤其是在骨折塊切除術(shù)后。第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)生率鉤骨鉤骨折的確切發(fā)生率尚無明確統(tǒng)計(jì)結(jié)果，大概在2~4%之間。自Milch(1934)首次報(bào)道以來，有許多個(gè)案報(bào)道和小量病例報(bào)道。發(fā)生率有增高趨勢，可能與高爾夫球、棒(壘)球、握拍運(yùn)動(dòng)的普及有關(guān)。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三損傷機(jī)制可能與以下三種機(jī)制有關(guān)；直接暴力（摔倒或撞擊）剪力（尺偏、用力握拳時(shí)，環(huán)小指屈肌腱緊貼鉤骨鉤基底）混合因素常見損傷部位：優(yōu)勢/非優(yōu)勢側(cè)均有骨折可能，非優(yōu)勢側(cè)更常見棒球擊球手的非優(yōu)勢側(cè)高爾夫球dubbedshot時(shí)，非優(yōu)勢側(cè)第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三McCue報(bào)道一例雙側(cè)損傷的病例：某棒球擊球手一側(cè)損傷后，換用非優(yōu)勢側(cè)擊球，造成另一側(cè)損傷。Bray報(bào)道一例高爾夫球手非優(yōu)勢側(cè)鉤骨鉤骨折，2年后打網(wǎng)球又造成優(yōu)勢手骨折。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三鉤骨鉤骨折可同時(shí)發(fā)生Ⅳ、Ⅴ腕掌關(guān)節(jié)損傷、腕橫韌帶撕脫骨折。一部分會(huì)有“silentfracture”，僅表現(xiàn)為一些繼發(fā)損傷的癥狀，如屈肌腱滑膜炎、肌腱斷裂、腕掌尺側(cè)疼痛等。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三功能解剖鉤骨鉤(hamulus)自體部向掌側(cè)伸出，位于豆骨橈遠(yuǎn)端1~2cm處。尖端可觸及，覆有較厚的皮膚、纖維脂肪組織和掌短肌。鉤部與體部有各自獨(dú)立的骨化中心，15歲左右融合。多個(gè)韌帶組織相連：橈側(cè)：腕橫韌帶尺側(cè)：豆鉤韌帶、小指短屈肌及對(duì)掌肌第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三鉤骨鉤構(gòu)成腕管的尺側(cè)邊界和Guyon’s管的橈側(cè)邊界?；着c屈指肌腱相鄰，起滑車作用，尤其是在尺偏和用力握拳時(shí)。尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支繞過其基底，感覺支與尖端比鄰。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三鉤骨的血運(yùn)研究的較為深入。滋養(yǎng)血管主要從鉤骨鉤基底的橈側(cè)、尺側(cè)進(jìn)入。灌注研究顯示其體部與鉤部尖端吻合支較少。這造成了較高的骨折不愈合率。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三查體骨折癥狀少按壓鉤骨鉤掌側(cè)可誘發(fā)疼痛，有時(shí)疼痛位于背側(cè)。晚期病例中無壓痛者并非少見?？棺枇ηh(huán)小指、腕尺偏誘發(fā)疼同時(shí)一個(gè)有效的體征。發(fā)生于屈肌腱滑膜炎時(shí)?？棺枇ν庹埂?nèi)收小指時(shí)誘發(fā)尺掌側(cè)疼痛。并發(fā)癥癥狀明顯屈指不能，見于晚期病例肌腱斷裂時(shí)。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺/運(yùn)動(dòng)障礙。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三影像學(xué)常規(guī)正、側(cè)、斜位X線片不足以反映骨折情況。Norman等對(duì)已經(jīng)證實(shí)有鉤骨鉤骨折的病例進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，正位片上可以有細(xì)微的改變，如鉤部消失，硬化，皮質(zhì)骨密度降低。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三腕管位：Hart和Graynor于1941年介紹。前臂下段墊一軟墊，另一只手扳住手指，使腕關(guān)節(jié)處于強(qiáng)力背伸位。X線與手掌成25~30度射入。主要問題在于腕關(guān)節(jié)可能因疼痛而無法處于背伸位，造成鉤骨鉤顯影不佳。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三改良斜位：前臂墊起，旋后30度，橈偏，拇指最大對(duì)掌位。可以顯示鉤骨。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三X線斷層：也可以顯示骨折，但并不常用。除尚未普及外，對(duì)于骨折不愈合常有假陰性發(fā)現(xiàn)。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三CT：Egawa和Asai建議雙手合十，做祈禱狀，行腕管水平的橫斷面掃描。對(duì)鉤骨鉤骨折顯影清晰，且可以和健側(cè)對(duì)比。第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三放射性核素骨掃描：適用于臨床上輕微的、不確定的損傷或篩查。特異性不如CT，但敏感度較高。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷腕尺側(cè)、近端疼痛的病例均應(yīng)考慮到鉤骨鉤骨折的可能性。對(duì)于有肌腱斷裂、神經(jīng)炎表現(xiàn)的患者應(yīng)仔細(xì)檢查。尚應(yīng)與腕骨關(guān)節(jié)炎(豆-三角，鉤-三角)、尺動(dòng)脈拴塞、環(huán)小指屈肌腱炎、腕骨腫瘤(骨樣骨瘤)等相鑒別。第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三治療急性無移位的骨折：(<7天)以石膏固定即可愈合。病例報(bào)道：6例急性期以石膏固定的骨折全部愈合。2例固定不及時(shí)，效果較差，其中一例骨不連，伴疼痛。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三急性有移位的骨折：切開復(fù)位內(nèi)固定或骨塊切除術(shù)。Bishop報(bào)道21例鉤骨鉤骨折，20例手術(shù)治療，17例行骨塊切除術(shù)，3例ORIF(螺釘/克氏針)，其中2例愈合，1例骨不連，最終行骨塊切除術(shù)。作者認(rèn)為ORIF“看起來并無太大優(yōu)點(diǎn)”，但骨折愈合的2例幾乎沒有任何后遺癥狀，證明其尚有一定應(yīng)用價(jià)值。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三對(duì)于有移位的骨折和骨不連，最常建議的手術(shù)還是骨塊切除術(shù)。纖維性假關(guān)節(jié)相對(duì)穩(wěn)定，即使如此，也應(yīng)行骨塊切除術(shù)。Waston建議對(duì)骨不連行植骨術(shù)，他的4個(gè)病例均有很好效果。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方法腕管切口很容易顯露鉤骨。于腕管尺側(cè)可顯露鉤骨鉤的橈側(cè)緣，從骨膜下將其與肌腱韌帶止點(diǎn)仔細(xì)分離。避免損傷尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支。檢查環(huán)小指屈肌腱是否有滑膜炎或磨損。肌腱斷裂可直接縫合、與臨近肌腱端側(cè)縫合或掌長肌腱橋接縫合。磨平骨端，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，給肌腱滑動(dòng)創(chuàng)