窄QRS心動過速的鑒別診斷專家講座

窄QRS心動過速判別診療窄QRS心動過速的鑒別診斷第1頁我心在狂舞但這并沒有給我?guī)砀吲d！窄QRS心動過速的鑒別診斷第2頁研究內(nèi)容一．窄ＱＲＳ心動過速定義及分類二．窄ＱＲＳ心動過速分析方法及判別關(guān)鍵點三．窄ＱＲＳ心動過速治療標(biāo)準(zhǔn)窄QRS心動過速的鑒別診斷第3頁

1.窄ＱＲＳ心動過速定義

窄QRS心動過速是指QRS波時間<0.12s，頻率>100次／min

心動過速，臨床最常見心動過速，窄QRS心動過速系由室上性激動經(jīng)完好希-浦氏系統(tǒng)下傳至心室所致。窄QRS心動過速的鑒別診斷第4頁

2．窄ＱＲＳ心動過速分類

(1).房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT）(2).房室折返性心動過速（AVRT）(3).房性心動過速（AT）(4).心房撲動（AF）(5).竇房折返性心動過速（SANRT）(6).竇性心動過速（ST）窄QRS心動過速的鑒別診斷第5頁二.窄ＱＲＳ心動過速分析方法粗讀心電圖依據(jù)P波位置判別依據(jù)P-QRS數(shù)量關(guān)系依據(jù)發(fā)作和終止形式窄QRS心動過速的鑒別診斷第6頁二.窄ＱＲＳ心動過速分析方法粗讀心電圖依據(jù)P波位置判別依據(jù)P-QRS數(shù)量關(guān)系依據(jù)發(fā)作和終止形式窄QRS心動過速的鑒別診斷第7頁粗讀心電圖明確導(dǎo)聯(lián)數(shù)定標(biāo)電壓走紙速度有沒有肌電干擾、基線漂移等影響原因。初步確定是一份窄QRS心動過速心電圖。窄QRS心動過速的鑒別診斷第8頁二.窄ＱＲＳ心動過速分析方法粗讀心電圖依據(jù)P波位置判別依據(jù)P-QRS數(shù)量關(guān)系依據(jù)發(fā)作和終止形式窄QRS心動過速的鑒別診斷第9頁

依據(jù)P波位置判別1、ECG上尋找P′波

將竇性心律心電圖與心動過速發(fā)作時ECG圖形相減，相減后余下部分為P′波窄QRS心動過速的鑒別診斷第10頁

2.P波位于QRS波之間.

2.1RP′<P′R順向型房室折返性心動過速(O-AVRT)

房室結(jié)折返性心動過速（慢快型)(AVNRT(S-F))若RP′≤70ms，AVNRT可能性大，若RP′>70ms多數(shù)為AVRT.2.2RP′≥P′R房性心動過速(AT)

非陣發(fā)性交界性心動過速(NPJT)

房室結(jié)折返性心動過速（快慢型）(AVNRT(F-S))ST

依據(jù)P波位置判別窄QRS心動過速的鑒別診斷第11頁AVRT窄QRS心動過速的鑒別診斷第12頁房性心動過速RP’>PR’窄QRS心動過速的鑒別診斷第13頁依據(jù)P波位置判別3、P波與QRS重合假性“s”波假性“r`”波假性“q”波多見于房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT)窄QRS心動過速的鑒別診斷第14頁AVRTrSr’Rs窄QRS心動過速的鑒別診斷第15頁找P波有無AVNRT(或P重合于T中）形態(tài)直立逆行竇速

RP`＞P`RRP`＜P`RSART房速

房速

FS型

PJRT

S-F型(RP`＜70ms）OAVRT（RP`＞70ms）

SVT判別窄QRS心動過速的鑒別診斷第16頁二.窄ＱＲＳ心動過速分析方法粗讀心電圖依據(jù)P波位置判別依據(jù)P-QRS數(shù)量關(guān)系依據(jù)發(fā)作和終止形式窄QRS心動過速的鑒別診斷第17頁依據(jù)P－QRS數(shù)量關(guān)系

P:QRS=1全部心動過速都有可能

P:QRS<1室性心動過速

(VT)

房室結(jié)折返性心動過速

(AVNRT)

P:QRS>1房撲（2:1）房性心動過速

(AT)房室結(jié)折返性心動過速

(AVNRT)窄QRS心動過速的鑒別診斷第18頁依據(jù)P－QRS數(shù)量關(guān)系窄QRS心動過速的鑒別診斷第19頁二.窄ＱＲＳ心動過速分析方法粗讀心電圖依據(jù)P波位置判別依據(jù)P-QRS數(shù)量關(guān)系依據(jù)發(fā)作和終止形式窄QRS心動過速的鑒別診斷第20頁1.易被室早或心室刺激誘發(fā)：

AVRT、VT、AVNRT2.易被房早或心房刺激誘發(fā)：

AT、ANVNRT、AF、AVRT

依據(jù)發(fā)作和終止形式心動過速被誘發(fā)情況窄QRS心動過速的鑒別診斷第21頁室性早搏誘發(fā)O-AVRT窄QRS心動過速的鑒別診斷第22頁房性早搏誘發(fā)順向型房室折返性心動過速窄QRS心動過速的鑒別診斷第23頁

依據(jù)發(fā)作和終止形式

心動過速終止情況：

1.終止在逆?zhèn)?AVRT、AVNRT、AF、AT、STSANRT2.終止在前傳：

AVRT、AVNRT窄QRS心動過速的鑒別診斷第24頁AVNRT與AVRT判別窄QRS心動過速的鑒別診斷第25頁房室結(jié)折返性心動過速一、AVNRT定義三、AVNRT分類四、AVNRT心電圖表現(xiàn)二、AVNRT發(fā)生機制窄QRS心動過速的鑒別診斷第26頁一、定義

房室結(jié)折返性心動過速:是由房室結(jié)內(nèi)或周圍存在傳導(dǎo)速度不一樣兩條徑路造成折返激動所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病，是較常見一個SVT類型。窄QRS心動過速的鑒別診斷第27頁生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路

慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期長二、S-F型AVNRT折返機制房室結(jié)功效性縱向分離窄QRS心動過速的鑒別診斷第28頁按折返前傳、逆?zhèn)?/p>

徑路不一樣分為：慢快型（S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?/p>

快慢型（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

三、AVNRT分類窄QRS心動過速的鑒別診斷第29頁

1.窄QRS波心動過速2.ＲＰ＇＜Ｐ＇ＲRP間期<70ms,3.假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）

四、AVNRT(S-F)心電圖特征

窄QRS心動過速的鑒別診斷第30頁假“r′”假“s”窄QRS心動過速的鑒別診斷第31頁房室折返性心動過速一、AVRT定義三、AVRT分類四、AVRT心電圖表現(xiàn)二、AVRT發(fā)生機制窄QRS心動過速的鑒別診斷第32頁

房室折返性心動過速，是指在房室之間正常傳導(dǎo)系統(tǒng)之外，尚存在多出旁道，這種多出旁道在一些原因影響下，形成一個心房和心室都參加環(huán)形大折返心動過速國內(nèi)AVRT發(fā)生率約占陣發(fā)性室上性心動過速50％。一、定義窄QRS心動過速的鑒別診斷第33頁二順向型房室折返性心動過速發(fā)生機制

旁路傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長；房室結(jié)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短

激動從心房下傳，經(jīng)房室結(jié)遲緩傳導(dǎo)，下傳心室，然后經(jīng)過旁路逆行傳回心房，完成一次折返循環(huán)若是循環(huán)周而復(fù)始，則發(fā)生折返性心動過速。心房和心室都是折返環(huán)徑必需部分

注：順向型房室折返性心動過速，QRS波為室上性，房室結(jié)，希氏束作為折返環(huán)前傳支，房室旁路作為折返環(huán)逆?zhèn)髦д鄯嫡璔RS心動過速的鑒別診斷第34頁三、AVRT分類AVRT折返環(huán)路分為兩型O-AVRT（90%）正常傳導(dǎo)系統(tǒng)作為前傳支、房室旁道作為逆?zhèn)髦?。A-AVRT（10%）房室旁道作為前傳支，正常房室

傳導(dǎo)系統(tǒng)作為逆?zhèn)髦д璔RS心動過速的鑒別診斷第35頁四、順向型房室折返性心動過速心電圖表現(xiàn)竇性心律：

心電圖可呈顯性預(yù)激綜合征，也能夠正常（潛在、隱匿）

心動過速：

1.節(jié)律勻齊窄QRS波群心動過速

2.

RP′間期＜P′R間期，RP'>70ms

3.房室傳導(dǎo)百分比一直是1:14.可伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST壓低和QRS波群電交替窄QRS心動過速的鑒別診斷第36頁窄QRS心動過速的鑒別診斷第37頁AVNRT(SF)與O-AVRT判別診療一、心動過速發(fā)作時，P波形態(tài)及QRS波群和

P′關(guān)系。二、伴功效性束支阻滯時對RR間期影響。

三、房室傳導(dǎo)關(guān)系百分比。四、竇性心律PR間期。

窄QRS心動過速的鑒別診斷第38頁一、P波形態(tài)及QRS波群和P′關(guān)系O-AVRT

：RP′間期＜

P′R間期,RP′間期＞70msRP′間期固定區(qū)分S-F型AVNRT：看不到P′假性“s”波假性“r`”波假性“q”波RP′間期＜P′R間期,且RP′間期＜70ms

窄QRS心動過速的鑒別診斷第39頁AVNRT竇性心律時假性“r`”波RP′間期＜P′R間期,且RP′間期＜70ms

窄QRS心動過速的鑒別診斷第40頁二、伴功效性束支阻滯時，對RR間期影響區(qū)分O-AVRT：出現(xiàn)了功效性束支阻滯，RR間期延長≥35ms，那么支持順向型房室折返性心動過速，而且提醒旁路位于束支阻滯同側(cè)

S-F型AVNRT：慢-快房室結(jié)折返性心動過速時，可有功效性束支阻滯，但RR間期是不變

窄QRS心動過速的鑒別診斷第41頁三、房室傳導(dǎo)關(guān)系百分比區(qū)分O-AVRT：一直是1：1

S-F型AVNRT：能夠是1：1也能夠是2：1窄QRS心動過速的鑒別診斷第42頁四、竇性心律PR間期區(qū)分O-AVRT：可有顯性預(yù)激綜合征PR間期縮短，也可正常（隱匿旁路）

S-F型AVNRT：正常窄QRS心動過速的鑒別診斷第43頁O-AVRTA圖B圖A圖竇性心律時V1導(dǎo)聯(lián)心電圖，B型預(yù)激。B圖同一患者心動過速時V1導(dǎo)聯(lián)心電圖，可見顯著電交替現(xiàn)象。窄QRS心動過速的鑒別診斷第44頁ST-T改變與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對AVNRT與AVRT判別意義

前沿瞻望窄QRS心動過速的鑒別診斷第45頁Riva等提出PSVT發(fā)作時心電圖ST-T改變可作為區(qū)分AVRT與AVNRT一個有用指標(biāo),在窄QRS心動過速時，在一個或多個導(dǎo)聯(lián)ST段下降>0.2mv或T波倒置提醒心動過速機制是經(jīng)過旁路進(jìn)行折返。AVRT時ST段下降程度顯著比AVNRT大。

前沿瞻望窄QRS心動過速的鑒別診斷第46頁

近年Ho等提出AVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可用來判別窄QRS波心動過速。AVNRT

逆?zhèn)骷咏?jīng)與竇性激動順向傳導(dǎo)時功效相同優(yōu)勢徑路,幾乎同時激動間隔及左右心房,逆?zhèn)鱌波向量垂直于aVR,所以在大多數(shù)AVNRT無aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

AVRT

逆?zhèn)骷佑膳缘涝谛姆扛街c處經(jīng)低速縱向或橫向肌纖維激動心房,左側(cè)旁道心房逆向激動由左房側(cè)壁經(jīng)房間隔向右房傳導(dǎo),逆?zhèn)骷酉蛄繛橄蛏?、向?在aVR導(dǎo)聯(lián)上多形成正向P波、ST段抬高。窄QRS心動過速的鑒別診斷第47頁國內(nèi)有研究顯示在窄QRS波心動過速中，經(jīng)過ECG分析,可大致判別約80%左右PS-VT,但仍有約20%

PSVT不能正確判別,需經(jīng)過心內(nèi)電生理檢驗深入確診。窄QRS心動過速的鑒別診斷第48頁AVNRT與O-AVRT判別診療窄QRS心動過速的鑒別診斷第49頁房撲（2:1）與室上性心動過速判別1、Bix法則Bix法則心電圖特點：（1）為節(jié)律規(guī)整窄GRS心動過速，心室率多在150bpm左右；（2）在兩個GRS波中間可見P（或F）波，P（或F）波可為直立或倒置；（3）因GRS波內(nèi)重合有P（或F）波，所以GRS波形態(tài)可能與竇性或房室傳導(dǎo)百分比不一樣時略不一樣（在終末部或起始部）；（4）房室傳導(dǎo)時間或百分比改變可能顯露隱藏在GRS內(nèi)心房波。2.比較多導(dǎo)聯(lián)心電圖3.采取產(chǎn)生房室阻滯方法，使房室傳導(dǎo)百分比改變。靜脈注射ATP、Valsava動作。窄QRS心動過速的鑒別診斷第50頁

三．窄ＱＲＳ心動過速治療藥物治療非藥物治療窄QRS心動過速的鑒別診斷第51頁

藥物治療藥品選擇AVNRT、O－AVRT：首選ATP、異搏定、其次心律平，有心功效不全首選西地蘭A－AVRT：有心功效不全、心肌缺血：首選胺碘酮，無器質(zhì)性心臟?。盒穆善?、普魯卡因酰胺房內(nèi)折返性心動過速（IART）、竇房折返性心動過速（SART）、房性心動過速（AAT）：主要以控制心室率為主：β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃，轉(zhuǎn)復(fù)：Ⅰc、Ⅲ類成功率40-60%窄QRS心動過速的鑒別診斷第52頁

非藥物治療刺激迷走神經(jīng)

機制：迷走神經(jīng)抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，延長其不應(yīng)期方法：頸動脈竇按壓、瓦氏動作、嘔吐反射、壓迫眼球等同時直流電復(fù)律

適應(yīng)癥：藥品治療無效，血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。首選100J心臟快速起搏

適應(yīng)癥：藥品無效合并竇房結(jié)功效異常者部分血流動力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動過速（利于判別診療）

合并器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)心功效不全者手術(shù)治療窄QRS心動過速的鑒別診斷第53頁明確適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫并快速心室率引發(fā)流動力學(xué)障礙或已經(jīng)有CHF。AVNRT、AVRT、房速重復(fù)發(fā)作或合并血流動力學(xué)障礙者相對適應(yīng)癥：預(yù)激綜合征合并房顫室率不快者顯性預(yù)激無心動過速但有顯著胸悶癥狀，除其它原因者從事特殊職業(yè)，有特殊要求顯性預(yù)激綜合征者AVJRT、AVRT、房速發(fā)作次數(shù)少，癥狀輕非適應(yīng)癥：