甲狀腺消融專家共識

甲狀腺熱消融治療規(guī)范與共識（2018）甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識（2018版）中國醫(yī)師協(xié)會甲狀腺腫瘤消融治療技術(shù)專家組中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會超聲介入專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會腫瘤消融專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會腫瘤介入專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會內(nèi)容概述專家共識術(shù)前評估適應(yīng)證與禁忌證甲狀腺良性結(jié)節(jié)甲狀腺微小乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)操作指南術(shù)前準(zhǔn)備操作方法療效評價注意事項熱消融術(shù)后并發(fā)癥及處理內(nèi)容概述專家共識術(shù)前評估適應(yīng)證與禁忌證甲狀腺良性結(jié)節(jié)甲狀腺微小乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)操作指南術(shù)前準(zhǔn)備操作方法療效評價注意事項熱消融術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)前評估所有患者術(shù)前均需穿刺活檢獲得滿意的病理結(jié)果推薦采用細(xì)針穿刺抽吸活檢（FNA）行細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞病理學(xué)報告推薦采用Bethesda報告系統(tǒng)可應(yīng)用粗針穿刺活檢（CNB）行組織病理檢查良性結(jié)節(jié)是指

FNA

Bethesda

Ⅱ類，對于符合消融條件的惡性結(jié)節(jié)也需FNA明確診斷，便于術(shù)前患者知情并做出選擇術(shù)前評估細(xì)針穿刺活檢+細(xì)胞蠟塊、粗針負(fù)壓吸引活檢針C1型細(xì)針：22-23G常用粗針：16-18G常用活檢槍或活檢針術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針活檢甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融適應(yīng)證需同時滿足1～3項并滿足第4項之一者1超聲提示良性，細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)病理FNA-Bethesda報告系統(tǒng)報告為Ⅱ類，或術(shù)前組織學(xué)活檢病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療，或拒絕外科手術(shù)及臨床觀察3患者無兒童期放射治療史2同時需滿足以下條件之一：1.)自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；2.)患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；3.)手術(shù)后殘余復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)，或結(jié)節(jié)體積明顯增大4甲狀腺良性結(jié)節(jié)熱消融禁忌證符合下列任意一條即排除巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（對無法耐受手術(shù)及麻醉者，可考慮分次消融或姑息性治療）對側(cè)聲帶功能障礙禁忌證嚴(yán)重凝血功能障礙重要臟器功能不全非病理學(xué)高危亞型無甲狀腺被膜受侵且無周圍組織侵犯無多灶性甲狀腺癌無青少年或童年時期頸部放射暴露史腫瘤直徑≤5mm（對腫瘤四周均未接近包膜者可放寬至直徑≤1cm），且結(jié)節(jié)距離內(nèi)側(cè)后包膜＞2mm癌灶不位于峽部無甲狀腺癌家族史12345678無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)9患者經(jīng)醫(yī)護(hù)人員充分告知后，仍拒絕外科手術(shù)，也拒絕密切隨訪的020103050604符合下列任意一條即排除頸部或遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移重要臟器

功能不全嚴(yán)重凝血功

能障礙癌灶短期內(nèi)進(jìn)行性增大（

6月內(nèi)增大超過3mm）病理學(xué)高危亞型（高細(xì)胞亞型，柱狀細(xì)胞亞型，彌漫硬化型，實(shí)體/島狀型，嗜酸細(xì)胞亞型）對側(cè)聲帶功能障礙禁忌證頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融適應(yīng)證0104050203甲狀腺癌規(guī)范性根治性治療后，頸部淋巴結(jié)再次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)經(jīng)評估，患者存在手術(shù)困難且自身條件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)131I治療無效或患者主觀意愿拒絕131I治療的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間禁忌證1禁忌證2禁忌證3病灶位于Ⅵ區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對側(cè)聲帶功能不正常符合下列任意一條即排除嚴(yán)重凝血功能障礙重要臟器功能不全內(nèi)容概述專家共識術(shù)前評估適應(yīng)證與禁忌證甲狀腺良性結(jié)節(jié)甲狀腺微小乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)操作指南術(shù)前準(zhǔn)備操作方法療效評價注意事項熱消融術(shù)后并發(fā)癥及處理術(shù)前準(zhǔn)備43512體格檢查、詢問甲狀腺病史及相關(guān)病史①實(shí)驗室檢查：血常規(guī)、凝血、甲狀腺功能等②輔助檢查：喉鏡、心電圖、頸部CT/MR、超聲造影等告知治療目的、風(fēng)險等，簽署知情同意書術(shù)前、后禁食4h以上，必要時安定鎮(zhèn)靜建立靜脈通路，方便靜脈給藥操作方法術(shù)前評估麻醉1 2 3 45 678液體隔離進(jìn)針消融方式消融功率療效

操作評估

資質(zhì)操作方法術(shù)前評估①

術(shù)前對病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系②

根據(jù)病灶大小、位置制定合理的治療方案和熱消融模式、程序操作方法麻醉取仰臥位、頸部過伸后屈，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜麻醉方式頸叢神經(jīng)阻滯頸部硬膜外麻醉全身靜脈麻醉局部麻醉操作方法液體隔離液體隔離帶法：以生理鹽水或滅菌注射用水將甲狀腺包膜與周圍組織間隙隔離，形成安全區(qū)域，能預(yù)防毗鄰結(jié)構(gòu)受熱損傷大結(jié)節(jié)的液體隔離小結(jié)節(jié)的液體隔離操作方法安全隔離區(qū)域的位置甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙甲狀腺外包膜與頸動脈間隙轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域甲狀腺后包膜與食管間隙操作方法安全隔離區(qū)域的位置甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙甲狀腺外包膜與頸動脈間隙轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域甲狀腺后包膜與食管間隙操作方法安全隔離區(qū)域的位置甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙甲狀腺外包膜與頸動脈間隙轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域甲狀腺后包膜與食管間隙操作方法安全隔離區(qū)域的位置甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙甲狀腺外包膜與頸動脈間隙轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域甲狀腺后包膜與食管間隙操作方法消融方式移動消融消融良性大體積病灶推薦使用“移動消融技術(shù)”，將病灶分為多個小的消融單元，通過移動熱源，逐個對單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融臟器及組織免受損傷固定消融

對于小體積病灶或惡性病灶可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融，并酌情考慮多點(diǎn)消融，惡性者需擴(kuò)大消融以達(dá)到局部根治操作方法大體積病灶確保病灶三維立體空間上的整體式熱消融更利于包括結(jié)節(jié)周邊區(qū)域的整體消融，提高療效，減少并發(fā)癥自主性高功能結(jié)節(jié)移動式消融移動消融可在一定程度上避免靶目標(biāo)周圍組織的損傷操作方法熱源固定于病灶內(nèi)將其消融小體積病灶Lee等認(rèn)為應(yīng)避免對其進(jìn)行移動式消融可能會帶來腫瘤針道轉(zhuǎn)移的并發(fā)癥惡性潛能的甲狀腺腫瘤固定式消融操作方法消融功率熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制“點(diǎn)射”式的射頻和微波相比“靜止”式的激光更精細(xì)量能融消射頻和微波使用的功率較大，效率高激光使用的功率較低(3W-5W)，對周圍組織的影響較小針導(dǎo)引的融消射頻或激光穿刺針略粗(16G-18G)激光的光纖纖細(xì)，僅需21G的引導(dǎo)針，安全性更高操作方法療效評估當(dāng)實(shí)時超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融；有條件的可在消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評估熱消融情況，以判斷是否消融完全消融前消融后操作方法必要時結(jié)合增強(qiáng)影像學(xué)，如超聲造影，于術(shù)中進(jìn)行消融情況評估，消融即刻確保消融完全消融可再次行增強(qiáng)影像學(xué)檢查，確保消融徹底性消融后確定消融范圍甲狀腺良性結(jié)節(jié)消融后超聲造影甲狀腺微小癌消融后超聲造影操作方法操作資質(zhì)熱消融操作者資質(zhì)：參照《腫瘤消融治療技術(shù)管理規(guī)范（2017版）》取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，

執(zhí)業(yè)范圍為與應(yīng)用腫瘤消融治療技術(shù)相關(guān)的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)師其他相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員有5年以上腫瘤診療臨床工作經(jīng)驗，

取得副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格經(jīng)過省級衛(wèi)生計生行政部門指定的培訓(xùn)基地關(guān)于腫瘤消融治療技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，具備腫瘤消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力經(jīng)過腫瘤消融治療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn),

滿足開展腫瘤消融治療技術(shù)臨床應(yīng)用所需的相關(guān)條件資質(zhì)

經(jīng)驗

培訓(xùn)療效評價可在消融前、消融中、消融后分別進(jìn)行病灶的影像學(xué)檢查，推薦以超聲影像學(xué)檢查（超聲造影更佳）作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價指標(biāo)熱消融治療后3、6、12個月隨訪行影像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況，病灶大小，計算體積及結(jié)節(jié)縮小率有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后（一般在術(shù)后1～3個月以后的復(fù)查過程中）通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性記錄癥狀改善情況、相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時需檢測甲功指標(biāo)及相應(yīng)標(biāo)志物等療效評價可在消融前、消融中、消融后分別進(jìn)行病灶的影像學(xué)檢查，推薦以超聲影像學(xué)檢查（超聲造影更佳）作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評價指標(biāo)熱消融治療后3、6、12個月隨訪行影像學(xué)檢查觀察治療病灶壞死情況，病灶大小，計算體積及結(jié)節(jié)縮小率有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后（一般在術(shù)后1～3個月以后的復(fù)查過程中）通過穿刺病理檢查判斷療效的確切性記錄癥狀改善情況、相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及其頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時需檢測甲功指標(biāo)及相應(yīng)標(biāo)志物等療效評價消融后第1天消融后5個月消融后1年注意事項04030201熱消融過程中出現(xiàn)疼痛或有明顯不適的處理術(shù)中注意密切監(jiān)護(hù)生命體征大體積腫瘤的處理及消融后的定期隨訪充分溝通，告知風(fēng)險，術(shù)前簽署知情同意書注意事項01如患者在熱消融過程中不能忍受疼痛或有明顯不適，應(yīng)減小消融功率或暫停消融；或改變麻醉方式，必要時分次消融注意事項02術(shù)中需監(jiān)護(hù)并密切觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度等生命體征注意事項03因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)；由于腫瘤的特殊性，消融后仍存在腫瘤復(fù)發(fā)增大的可能，術(shù)后需定期復(fù)查隨訪注意事項04術(shù)前與患者及其家屬或其法定代理人做好充分溝通，規(guī)范告知，使其充分知情，并術(shù)前簽署知情同意書熱消融術(shù)后并發(fā)癥及處理消融并發(fā)癥的處理---提升操作技巧，嚴(yán)格規(guī)范操作甲狀腺的毗鄰關(guān)系復(fù)雜，周圍的重要結(jié)構(gòu)較多，例如喉返神經(jīng)、臂叢、頸動脈、氣管、食管等，熱消融釋放的能量極易對周圍組織造成損傷，而出現(xiàn)多樣的并發(fā)癥熱消融術(shù)后并發(fā)癥及處理出血疼痛神經(jīng)損傷 腫瘤未控②

局部壓迫控制出血③

加壓包扎、冷敷④

若影響呼吸，及時手術(shù)減壓輕微痛感或放射痛②

對于持續(xù)疼痛，必要加麻藥、頸叢神經(jīng)阻滯等方法，進(jìn)行針對性止痛、對癥處理經(jīng)損傷③

絕大多數(shù)患者在3～6個月內(nèi)恢復(fù)①

術(shù)后出血發(fā)生率較低①

少部分患者術(shù)后出現(xiàn)①

熱消融操作不當(dāng)或

由于腫瘤的特殊性腫瘤粘連可出現(xiàn)神

，或術(shù)中出現(xiàn)不可預(yù)知的情況包括并時通過暫停消融、追②

喉返神經(jīng)損傷常引

發(fā)癥等，導(dǎo)致消融起同側(cè)聲帶麻痹，

手術(shù)失敗，部分情喉上神經(jīng)外支受損

況可能需