2016年慢性病培訓(xùn)課件

慢性病健康管理培訓(xùn)會(huì)主要內(nèi)容三、糖尿病患者健康管理一、目的及意義二、高血壓患者健康管理慢性病管理目的及意義

有效控制血壓、血糖，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率、死亡率；個(gè)體化評(píng)估治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，使血壓、血糖維持目標(biāo)水平，減少波動(dòng)；35歲以上門(mén)診首診測(cè)血壓覆蓋率100%；提高慢性病患者健康管理率，進(jìn)一步促進(jìn)患者堅(jiān)持自我管理。

高血壓患者健康管理（一）高血壓患者健康管理率指標(biāo)說(shuō)明：1、現(xiàn)場(chǎng)考核：35歲及以上原發(fā)性高血壓患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得健康管理的人數(shù)比例，反映高血壓患者健康管理服務(wù)的數(shù)量；①高血壓患者管理率=縣（區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%，如果校正的高血壓患者檔案建檔人數(shù)≥報(bào)送人數(shù)，則采用報(bào)送人數(shù)；②縣（區(qū)）校正的高血壓患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理人數(shù)×（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核實(shí)的高血壓患者管理人數(shù)/報(bào)送的高血壓患者管理人數(shù)）

2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2015年度考核的基層機(jī)構(gòu)“高血壓患者健康管理率”，與國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，反映縣級(jí)績(jī)效考核質(zhì)量；誤差=|地方考核結(jié)果-國(guó)家考核結(jié)果|

指標(biāo)最終得分：健康管理率得分以縣（區(qū)）為單位；復(fù)核得分為各機(jī)構(gòu)復(fù)核結(jié)果的平均分；全省總得分為縣級(jí)總得分的平均分（二）高血壓患者規(guī)范管理率指標(biāo)說(shuō)明：1、現(xiàn)場(chǎng)考核：已管理的高血壓患者，年度內(nèi)獲得符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康服務(wù)的情況，反映高血壓患者健康管理服務(wù)的質(zhì)量；核實(shí)高血壓患者管理服務(wù)的真實(shí)性；抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2015年度考核的基層機(jī)構(gòu)“高血壓患者規(guī)范管理率”，與國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，反映縣級(jí)績(jī)效考核質(zhì)量；誤差=|地方考核結(jié)果-國(guó)家考核結(jié)果|指標(biāo)最終得分：規(guī)范管理率得分以縣（區(qū)）為單位；復(fù)核得分為各機(jī)構(gòu)復(fù)核結(jié)果的平均分；全省總得分為縣級(jí)總得分的平均分（三）高血壓患者血壓控制率

指標(biāo)說(shuō)明：1、已管理的高血壓患者，最近一次隨訪(fǎng)的血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)的比例，反映健康管理服務(wù)對(duì)患者病情控制的效果。2、抽查的高血壓患者血壓控制率=最近一次年內(nèi)隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)×100%

指標(biāo)最終得分：血壓控制率得分以縣（區(qū)）為單位；全省總得分為縣級(jí)總得分的平均分

1.被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名被管理的高血壓患者，原則上不超過(guò)2份高血壓和糖尿病雙患患者。。獲得樣本點(diǎn)高血壓患者健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取患者，核查真實(shí)性，并現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量患者血壓。2.

被訪(fǎng)談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊(cè)填寫(xiě)檔案編號(hào)，按照核查表要求進(jìn)行面對(duì)面訪(fǎng)談和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。

3.

返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪(fǎng)談人員的檔案，根據(jù)2015年檔案記錄和核查表訪(fǎng)談?dòng)涗涍M(jìn)行比對(duì)，核查檔案真實(shí)性，填寫(xiě)完整核查表。

高血壓患者健康管理真實(shí)性和血壓控制情況高血壓患者健康管理規(guī)范性

1.

被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10名被管理的高血壓患者，原則上不超過(guò)2份高血壓和糖尿病雙患患者。獲得樣本機(jī)構(gòu)高血壓患者健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取檔案，核查規(guī)范性。2.根據(jù)2015年檔案記錄，核查其檔案填寫(xiě)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。3.

根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。糖尿病患者健康管理

糖尿病患者健康管理率指標(biāo)說(shuō)明：1、現(xiàn)場(chǎng)考核：35歲及以上2型糖尿病患者，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，年度內(nèi)已獲得健康管理的人數(shù)比例，反映2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的數(shù)量；①糖尿病患者管理率=縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)/縣（區(qū)）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100%，如果校正的糖尿病患者建檔人數(shù)≥報(bào)送人數(shù)，則采用報(bào)送人數(shù)；②縣（區(qū)）校正的糖尿病患者管理人數(shù)=縣（區(qū)）報(bào)送的轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者管理人數(shù)×（抽查兩個(gè)機(jī)構(gòu)核實(shí)的糖尿病患者管理人數(shù)/報(bào)送的糖尿病患者管理人數(shù)）2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2014年度考核的基層機(jī)構(gòu)“糖尿病患者健康管理率”，與國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，反映縣級(jí)績(jī)效考核質(zhì)量；誤差=|地方考核結(jié)果-國(guó)家考核結(jié)果|指標(biāo)最終得分：健康管理率得分以縣（區(qū)）為單位；復(fù)核得分為各機(jī)構(gòu)復(fù)核結(jié)果的平均分；全省總得分為縣級(jí)總得分的平均分糖尿病患者規(guī)范管理率指標(biāo)說(shuō)明：1、現(xiàn)場(chǎng)考核：已管理的2型糖尿病患者，年度內(nèi)獲得符合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求的健康服務(wù)的情況，反映2型糖尿病患者健康管理服務(wù)的質(zhì)量；核實(shí)糖尿病患者管理服務(wù)的真實(shí)性；抽查的糖尿病患者規(guī)范管理率=抽查的檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/抽查的年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100%2、復(fù)核結(jié)果：縣（區(qū)）2014年度考核的基層機(jī)構(gòu)“糖尿病患者規(guī)范管理率”，與國(guó)家級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，反映縣級(jí)績(jī)效考核質(zhì)量；誤差=|地方考核結(jié)果-國(guó)家考核結(jié)果|指標(biāo)最終得分：規(guī)范管理率得分以縣（區(qū)）為單位；復(fù)核得分為各機(jī)構(gòu)復(fù)核結(jié)果的平均分；全省總得分為縣級(jí)總得分的平均分糖尿病患者血糖控制率指標(biāo)說(shuō)明：已管理的2型糖尿病患者的血糖控制情況，最近一次隨訪(fǎng)的血糖控制達(dá)標(biāo)人數(shù)的比例，反映健康管理服務(wù)對(duì)患者病情控制的效果。抽查的糖尿病患者血糖控制率=抽查的最近一次年內(nèi)隨訪(fǎng)空腹血糖（或隨機(jī)血糖）達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)×100%本指標(biāo)最終得分：血糖控制率得分以縣（區(qū)）為單位；全省總得分為縣級(jí)總得分的平均分1.被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名被管理的糖尿病患者，原則上不超過(guò)2份高血壓和糖尿病雙患患者。獲得樣本點(diǎn)糖尿病患者健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取患者，核查真實(shí)性，并現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量患者血糖。2.被訪(fǎng)談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊(cè)填寫(xiě)檔案編號(hào)，按照核查表要求進(jìn)行面對(duì)面訪(fǎng)談和現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。3.返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪(fǎng)談人員的檔案，根據(jù)2015年檔案記錄和核查表訪(fǎng)談?dòng)涗涍M(jìn)行比對(duì)，核查檔案真實(shí)性，填寫(xiě)完整核查表。

2型糖尿病患者真實(shí)性與血糖控制情況1.

被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10名被管理的糖尿病患者，原則上不超過(guò)2份高血壓和糖尿病雙患患者。。獲得樣本機(jī)構(gòu)糖尿病患者健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取檔案，核查規(guī)范性。2.

根據(jù)2015年檔案記錄，核查其檔案填寫(xiě)是否符合2011年國(guó)家規(guī)范要求。3.

根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。2型糖尿病患者健康管理規(guī)范性主要健康指標(biāo)正常值1、體質(zhì)指數(shù)（BMI）：體質(zhì)指數(shù)=體重（公斤）÷身高（米）的平方，即kg/㎡，BMI＜18.5為消瘦，18.5～23.9為正常，24～27.9為超重，≥28為肥胖；2、腰圍正常值：男性腰圍＜90厘米或女性腰圍＜85厘米3、血糖正常值：空腹血糖濃度為3.9～6.0mmol/L；4、血壓正常值：收縮壓在90～140mmHg（毫米汞柱）之間，或舒張壓在60～90mmHg之間；

慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)

1、超重且中心型肥胖：體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥24kg/㎡,同時(shí)腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm；2、正常高值血壓：收縮壓在130～139mmHg（毫米汞柱）之間，或舒張壓在85～89mmHg之間；3、血脂異常：總膽固醇邊緣升高（TC≥5.18mmol/L）或甘油三酯升高（TC≥2.26mmol/L）；4、空腹血糖受損：6.1≤空腹血糖＜7.0mmol/L（毫摩爾每升）；5、現(xiàn)在吸煙者；陳倉(cāng)區(qū)2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目問(wèn)題臺(tái)賬（1）個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社衛(wèi)中心）35歲以上首診患者測(cè)血壓制度，流于形式，落實(shí)不到位；（2）基層項(xiàng)目管理人員（防疫專(zhuān)干）由于人員更換頻繁，造成新人培訓(xùn)不到位或者缺乏責(zé)任心，對(duì)基本公衛(wèi)慢性病患者管理項(xiàng)目具體要求吃不透，理不清，造成工作質(zhì)量不高；（3）糖尿病患者健康管理率較低，應(yīng)加大糖尿病患者篩查和發(fā)現(xiàn)工作力度，提高健康管理率，使更多的糖尿病患者享受到國(guó)家惠民政策；陳倉(cāng)區(qū)2015年國(guó)家基本公共衛(wèi)生

項(xiàng)目問(wèn)題臺(tái)賬（4）高血壓、糖尿病患者隨訪(fǎng)表填寫(xiě)不規(guī)范現(xiàn)象