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文檔簡介

為促進(jìn)我院電子住院病歷合理應(yīng)用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護(hù)電子住院

病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《廣東

省病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》、《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等

相關(guān)法規(guī)、制度的要求，結(jié)合我院電子住院病歷試運(yùn)行情況制定本規(guī)定，請各科嚴(yán)格依照本

規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，規(guī)定內(nèi)容具體如下：

第二條：電子住院病歷建立

第三條：電子住院病歷完成時限

3．首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定

時間完成；轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況可允許轉(zhuǎn)入后6小時內(nèi)完成），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)

入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。

4．出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

5．各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權(quán)醫(yī)師、護(hù)理以有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽

名的時間計算。

第四條：電子住院病歷格式要求

2．電子住院病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、

4．電子住院病歷正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能，日期與標(biāo)題同行者，日期左對齊，標(biāo)題

手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“***主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。

5．醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽

字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。

第五條：手術(shù)相關(guān)記錄

第六條：電子住院病歷簽名與修改

印文本的一致。

第八條：電子住院病歷權(quán)限與維護(hù)

2．信息科須對電子住院病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。

第十條：電子住院病歷的查詢、使用

第十一條：電子

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