糖尿病指南解讀

新版指南修改要點簡介糖尿病的患病率一更新糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)■糖尿病的控制目標(biāo)一新變化治療一有更新特殊人群的血糖控制主要內(nèi)容診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)治療特殊人群的血糖控制接近10%城市4.5%10萬≥18歲21萬25-64歲中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家DDPrediabetes□男性女性總體據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿?。惶悄虿∏捌谌巳?.47億新指南總結(jié)中國糖尿病流行特點1.在我國患病人器中，以2型糖糖尿病約占5%,其它類型糖尿病僅占0.7%;城市妊娠糖尿病的患病率接近2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍總數(shù)的60%,盡管比過去調(diào)查比例有所女性增加26%,面文化程度大學(xué)以下的5.表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近6.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。主要內(nèi)容診斷標(biāo)準(zhǔn)一延用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)中國糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)表1糖代謝分類正常血糖(NGR)空腹血糖受損(IFG)糖耐量減低(IGT)糖尿病(DM)1.糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降)加或或2.無糖尿病癥狀者，需另8重復(fù)檢查明確診斷注志：隨機血糖不能用來診斷FG或IGT*只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同：糖尿?。?小時血糖>12.2mmol/L(>220mg/dl);IGT;2小時>8.9mmol/L(≥160mg/d)且<12.2mmnol/L(<220mg/d)。正常<6.0mmol/l(108mg/dl)正常<7.7mmol/lOGTT75g無水葡萄糖溶于250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時后再測血糖兒童1.75g/kg,總量不超過75g糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病空腹服糖后2小時空腹(如有檢測)服糖后2小時空腹服糖后2小時(如有檢測)mmol/L(mg/dl)任何類型糖尿病(DM)的糖尿病前期狀態(tài)空腹血糖主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)-新變化?治療中國2型糖尿病的控制目標(biāo)血壓(mmHg)體重指數(shù)(BMI,kg/m2)尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)主動有氧活動(分鐘/周)糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因■不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同3.糖尿病心肌病MayfieldJAetalDiabetesCareS糖尿病并發(fā)癥是致死致殘的主要原因增加2到4倍380%的糖尿病患第一位原因5·在醫(yī)院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發(fā)癥!·有并發(fā)癥患者每年住院次數(shù)是無并發(fā)癥患者的2·有并發(fā)癥患者每年醫(yī)療費用上萬元，是無并發(fā)癥的10倍!腎臟病眼病神經(jīng)病骨骼病外周神費用(元)大血管病變■冠狀動脈冠心病■腦血管腦梗死■外周血管下肢動脈粥樣硬化血液流變學(xué)異常動脈粥樣硬化斑塊形成血小板聚集及粘生長因子胰島素(?)血小板產(chǎn)生的前列腺素等血小板產(chǎn)生的前列腺素等脂蛋白異常泡沫細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞血小板彈力板層血管平滑肌細(xì)胞巨嗜細(xì)胞微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強、血液流變學(xué)改變、凝血機制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)1.糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化入球小動脈擴張，球內(nèi)壓增加>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球濾過率下降，浮腫和高血壓V期尿毒癥量正常大量白蛋白尿終末期腎病糖尿病腎病發(fā)展的過程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變I期微血管瘤，出血IV期新生血管形成，玻璃體出血V期機化物形成VI期視網(wǎng)膜脫離，失明3.眼的其他病變白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等糖尿病神經(jīng)病變(1)周圍神經(jīng)病變感覺神經(jīng)運動神經(jīng)(2)自主神經(jīng)病變心血管排汗異常糖尿病長期高血糖會損傷你足部的神經(jīng)刀割樣痛燒樣痛刀割樣痛燒樣痛神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病變可使你的足部出現(xiàn)一些異常的感覺神經(jīng)損傷所致的神經(jīng)病變還可使你的足部感覺缺失無痛性神經(jīng)病變—非常危險竟不知疼痛竟不知疼痛猝死末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染.個傷等回系，51趨延印終通、皮膚最終可致截肢>每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者>糖尿病足病的截肢率>早期正確的預(yù)防和治療可使45%～85%的患者免于截肢糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因■強化治療可以減輕危害■不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同■探索強化治療的切點循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：強化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險NephropathyNeuropathy循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，強化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險1993年公布的美國DCCT研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過7年的強化血糖控制，糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變的進(jìn)展顯與DCCT設(shè)計相似的日本Kumamoto研究6年的隨訪情況表明，強化治療與常規(guī)治療兩組中血糖控制結(jié)果與發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險之間的關(guān)系與DCCT研究結(jié)果類似，強化治療組的糖尿病腎病的進(jìn)展減少了70%。英國UKPDS研究平均隨訪10年，進(jìn)一步量化了糖化血紅蛋白每降低1%,可使微血管并發(fā)癥的風(fēng)險降低35%。DCCT、UKPDS等研究證實了嚴(yán)格控制血糖可改善預(yù)后，結(jié)束了有關(guān)降糖治療的這個核心問題長達(dá)50年的爭論。糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因■強化治療可以減輕危害■不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同■探索強化治療的切點并發(fā)癥的影響重度低血糖發(fā)生率心血管死亡比例強化組標(biāo)準(zhǔn)組強化組標(biāo)準(zhǔn)組強化組標(biāo)準(zhǔn)組糖尿病血糖控制目標(biāo)更改的原因強化治療可以減輕危害不同的循證研究強化的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果不同探索強化治療的切點HbA1c從10%降低到9%對減低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的影響要大于從7%降低到6%√√√(單藥)√√說明常4-6%)(>2種藥)2.多個大型循證醫(yī)學(xué)研究(如UKPDS,DCCT,Kumamoto等)存在著明顯的異質(zhì)性，從死亡的風(fēng)險考慮取較安全范圍期階段，胰島功能相對較好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，使用無明顯導(dǎo)致低血糖主要內(nèi)容患病率診斷標(biāo)準(zhǔn)控制目標(biāo)特殊人群的血糖控制糖尿病治療的五駕馬車得時撻尿病教育一、糖尿病教育對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識、糖尿病的危害、自我監(jiān)測糖尿病教育幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅持合理的治療，生活應(yīng)有規(guī)律，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣戒煙，戒酒，不吃零食注意個人衛(wèi)生，預(yù)防各種感染二、飲食治療1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖2型肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量飲食治療的目的通過平衡膳食，配合運動和藥物治療，將血糖控制在理想范圍，達(dá)到全面代有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥糖尿病飲食治療的原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達(dá)到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物放寬對主食類食物的限制，減少單糖及雙糖的食物限制脂肪攝入量□增加維生素、礦物質(zhì)攝入提倡少食多餐，定時定量進(jìn)餐中度體力勞動35～40kcal/(kgd)不超過總熱量的15%-20%,至少1/3來自動物蛋白質(zhì)兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kgd)蛋白質(zhì)為必不可少的營養(yǎng)成分，但是如果攝入過多也會導(dǎo)致血糖升高、脂肪增多，和加重腎臟負(fù)擔(dān)主要來源為瘦肉、魚蝦、蛋白、乳制品、豆類等食物(三)碳水化合物約占總熱量的50%～60%(四)脂肪約占總熱量的30%,0.6～1.0g/(kg:d)不飽和脂肪三者的比例為1:1:1(五)其他纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸(六)合理分配碳水化合物為腦組織、骨骼肌和心肌活動提供能量占全天總熱量的50%-60%主要來源為米飯、面包、饅頭、面條、玉米等主減少甜食的攝入主食類食品占每日總能量的50%-55%簡單糖包括單糖和雙糖，食入后吸收較快，使血糖升高明顯，簡單糖常見于蛋糕、餅干、飲料、巧克力、冰淇淋等甜食中，簡單糖可以產(chǎn)復(fù)合糖主要指米飯、面粉、土豆等食物，其中的淀粉不會使血糖急劇脂肪是維持機體正常功能所必需的，但是過多攝入對人體有害，尤其是飽和脂肪酸和膽固醇，應(yīng)該限制攝入量占全日總熱量的25%-30%膽固醇應(yīng)控制每日300毫克以下,一個蛋黃含膽固醇200毫克，已經(jīng)能基本滿足每日所需主要來源為動物脂肪、烹調(diào)用油、堅果等食物限制脂肪攝入看得見的脂肪：炒菜用油脂、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋，以及堅果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、油炸食品、色拉醬等富含蛋白質(zhì)的食物如肉類、奶制品、蛋類等同時也含有大量脂肪，應(yīng)適量攝入適合食用的油脂不適合食用的油脂適量攝入膳食纖維膳食纖維的功效主要有降血糖、降血脂、保持大便暢通并減少饑餓減少食鹽攝入大多數(shù)中國人的食鹽攝入量高于身體需要量，尤其北方地區(qū)世界衛(wèi)生組織推薦正常人每日應(yīng)攝入鹽不超過6-8克，若有高血壓則應(yīng)降至5克以下食鹽攝入過多對身體有害，是誘發(fā)高血壓的重要因素之一，增加豆制品包括：豆?jié){、豆腐腦、豆腐、豆腐干、豆豆制品營養(yǎng)價值較高，但是不能替代米、面等主過量食用豆制品會引起血糖升高，消化不良，胃腎臟疾病者應(yīng)少吃或不吃豆制品，蛋白質(zhì)來源應(yīng)如何吃水果吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又含糖量相對較低的水果：西瓜、蘋果、梨、桔子、彌猴桃等；酒精對糖尿病的影響長期飲酒會加重肝臟負(fù)擔(dān)，損害肝功能酒精在胃及小腸吸收，它在肝臟的代謝先于其他營養(yǎng)物質(zhì)血糖控制良好者如何飲酒空腹血糖<7.0mmol/L者可適量飲酒每周飲酒1-2次不飲烈性酒啤酒200-375毫升/次葡萄酒100毫升/次血糖不穩(wěn)定者禁忌飲酒吸煙對糖尿病的影響升高血糖、血壓，加重糖尿病病情可能誘發(fā)心絞痛及心肌梗死水果金字塔內(nèi)共有6組食物，每組食物提供我們?nèi)粘Ｋ璧牟坏撞康奈骞阮愂澄锼枰姆萘孔铥}等份量最少，當(dāng)糖尿病飲食的誤區(qū)植物油中含有多量的不飽和脂肪酸，比動物油要好，因此不需采用胰島素治療后就不再需要控制飲食了飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦?饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會隨之減輕進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會慢慢減輕的食品(如西紅柿、黃瓜、麥麩餅)等量主食(谷類、米面類)交換表-1500克白菜等量蔬菜類食物交換表-1500克白菜500克青菜500克菠菜500克冬瓜500克芹菜500克西葫蘆500克韭菜500克鮮蘑菇500克芹菜等量蔬菜類食物交換表-2等量蔬菜類食物交換表-3等量水果類食物交換表-1750克西瓜300克草莓250克梨(帶皮)等量水果類食物交換表-2等量魚、肉、蛋、豆制品類食物交換表-1等量魚、肉、蛋、豆制品類食物交換表-250克雞肉55克雞蛋60蛋20克干黃豆200克20克干黃豆等量豆?jié){、乳類食物交換表110毫升牛奶等量豆?jié){、乳類食物交換表110毫升牛奶等量油脂類交換表控制每日攝入食物提供的總能量根據(jù)病情、食欲、身高、體重、年齡、勞動強度、環(huán)既能維持正常生理所需，又不會使血糖升高過多，同不同熱量飲食營養(yǎng)成分分配總熱卡總交換份谷類蔬菜類(千卡)67991制定飲食計劃舉例-11.計算標(biāo)準(zhǔn)體重：170-105=65(公斤)實際體重85公斤，比標(biāo)準(zhǔn)體重超30%,屬肥胖，會計屬輕體力勞動。鼓勵患者選擇健康的食物，以替換食物中含碳水化合物、脂肪或熱量較多的食物。例如：用低脂或脫脂牛奶替換全脂牛奶；>用水果替換糖果、甜品或甜點；>用整個水果替換果汁；>用水或無糖調(diào)味飲料替換普通調(diào)味飲料；>烹調(diào)時避免煎炸的方法，盡量以蒸、煮、燉、烤、炒等方式烹調(diào)>稱量每份食物的份量或參考包裝上的指示(如食品標(biāo)簽)上記錄確定每天加餐的時間，減少加餐的次數(shù)；>烹調(diào)時減少油脂用量；>與他人一起分享食物或?qū)⑹Ｓ嗟氖澄锎虬?，以減少在餐館中的進(jìn)減少或避免去快餐店、餐館就餐。需要限制的行為有>進(jìn)餐時分散注意力，如看電視；>在家中不同地方進(jìn)餐，進(jìn)餐只能在指定的進(jìn)餐區(qū)域進(jìn)兩餐之間喝飲料，規(guī)定兩餐之間只能喝水；>吃油炸食物或在烹調(diào)食物時加過多的油脂；>在餐館中就餐時選擇大份或雙份的食物等。糖尿病患者生病期間的飲食糖尿病患者在患有感冒、發(fā)燒、消化不良等疾病時應(yīng)該注>少食多餐>適當(dāng)吃一些軟食，如粥、湯面、麥片、牛奶等食物>飲食宜清淡，量少，適量多吃一些青菜>多飲水>適當(dāng)休息，暫時停止運動盡量選擇用蒸、煮、烤、燉、熏、涼拌等方式烹調(diào)的食物，減少油脂的攝入；如果食用油炸類食物，應(yīng)選擇可以去皮的食物，如炸雞避免食用粘粉或勾芡粘稠的菜式；碎肉制品如肉丸、肉餅、等成份不明的食物不宜食用；可多選擇青菜，以增強飽腹感，但是應(yīng)該先將湯汁滴干以不要用湯汁泡飯，因為湯汁中含有大量的油脂或淀粉；喝湯時盡量撇去浮在表面的油脂。在外就餐一中餐2冷盤中的花生、腰果、核桃等堅果含熱量較高，如果食用避免食用糖醋、茄汁、蜜汁、醋溜等口味的食物，因為此避免飲用果汁、汽水、普通可樂、雪碧等飲料，可以選用在外就餐一西餐面包：選擇未涂抹奶油的面包；土豆：1/2個土豆相當(dāng)于1個小餐包或1片土司；色拉：蔬菜色拉是很好的選擇，但是色拉醬中含有很高的匹薩：含熱量較高，以9寸匹薩為例，1/8片匹薩約含熱250千卡。食物類別食物類別早餐谷薯類谷薯類蔬菜類水果類肉類蛋類上午的點心谷薯類2型糖尿病的運動治療運動治療概況如何制定運動計劃運動的注意事項在糖尿病管理中，運動治療與飲食治療和藥物治療一樣是糖尿病的主要治療方法之運動對糖尿病患者的益處運動可以幫助降低血糖運動可以通過以下方面幫助2型糖尿病患者-使肌肉細(xì)胞對胰島素更加敏感；-避免肝臟產(chǎn)生過多的葡萄糖；-讓肌肉組織更加強壯；-幫助減輕體重，改善胰島素抵抗。運動過少的危害運動過少可能增加患以下疾病的風(fēng)險：-心臟病-高血壓-高膽固醇-2型糖尿病不適合進(jìn)行運動治療的情況伴有嚴(yán)重糖尿病腎病、嚴(yán)重糖尿病足或嚴(yán)重的眼底病變有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖、血壓控制不佳一足部麻木或疼痛-呼吸短促、眩暈或惡心一胸部、頸部、肩部或下顎疼痛或發(fā)緊一視物模糊或有盲點時二運動治療概況如何制定運動計劃運動的注意事項制定運動計劃的原則所有病人在制定運動計劃前要進(jìn)行全面的健康檢-排除潛在疾病或損傷-了解慢性并發(fā)癥情況—與醫(yī)生和護(hù)士討論，選擇適合的運動方式制定運動計劃前的檢查內(nèi)容監(jiān)測運動前后的血糖心電圖或運動試驗制定運動計劃的要點運動時間運動量運動時間的選擇應(yīng)從第一□飯算起的飯后1小時開始運動。此時血糖較高，運動時不易發(fā)生低血糖；早晨運動時，只要運動持續(xù)時間掌握得當(dāng)，無明只要有運動的觀念，在平時的生活和工作中都可進(jìn)行運動，運動時間和內(nèi)容可以靈活選擇；避開藥物作用高峰，以減少低血糖的發(fā)生。如何掌握運動量運動量與飲食攝入能量：-對體重正常的病人，運動所消耗的能量應(yīng)與其飲食攝入的能量保持平衡；-對肥胖和超重的人要求運動消耗的能量大于飲食攝入的能量，才可達(dá)到減肥目的。年齡在70歲以下，無嚴(yán)重合并癥，并在注意控制左右為宜。不同強度運動消耗能量比較運動項目運動強度消耗能量(千卡小時),按60kg體重計算站立作家務(wù)散步快走4.8公里小時269爬樓梯慢跑騎自行車跳繩游泳球類運動如何掌握運動強度漓中等強度運動時的心率年齡運動時的最大心率中等強度運動心率導(dǎo)整個運動過程中，人體需要的氧氣和吸入的氧氣量基本相等，沒有缺氧的存在，有氧運動能提升氧氣的攝取量，能-強度低、有節(jié)奏、持續(xù)時間較長-大肌肉群的運動-消耗葡萄糖，動員脂肪，增強心肺功能-快走，慢跑，爬樓梯，打太極拳、游泳，騎自行車，跳舞，打球等-在體內(nèi)產(chǎn)生過多的乳酸，導(dǎo)致肌肉疲勞不能-如賽跑、舉重、投擲、跳高、跳遠(yuǎn)、拔河、肌力訓(xùn)練等糖尿病患者不適合采取無氧運動!不同強度的運動運動的步驟如何制定運動計劃運動的注意事項運動的原則運動，最好在飯后1~2個小時后運動；運動時應(yīng)該隨身攜帶糖尿病救助卡、糖果、點心等，以防運動前的注意事項運動后的注意事項運動后仔細(xì)檢查皮膚、足部及關(guān)節(jié)是否有損傷；運動后做好記錄，觀察運動降低血糖的作用；如果運動量較大，當(dāng)天睡覺前最好測試一次血如運動后感到不適，請咨詢醫(yī)生或護(hù)士，對您的有助于堅持運動的方法選擇自己喜愛的運動方式；選擇較為方便的時間；結(jié)伴運動，互相照顧、鼓勵和督促；制定切實可行的運動計劃；日常生活中的運動多步行，減少乘車，或提早下車，步行一段路去少乘電梯，多爬樓梯；盡量控制連續(xù)坐在椅子上的時間，每次不超過2做家務(wù)中等強度運動游泳跳繩游泳糖尿病自我監(jiān)測糖尿病相關(guān)檢查一般檢查：癥狀、體征、血壓、體重、腰圍/臀圍代謝控制指標(biāo)檢查：血糖、尿糖、糖化血紅蛋白、血脂眼底檢查、神經(jīng)肌電圖等等空腹血糖■指隔夜禁食8-10小時后進(jìn)早餐前檢測的意義：決定全天血糖的主要因素，用藥餐前血糖■各主餐前的血糖值察療效，指導(dǎo)用藥餐后血糖進(jìn)餐后2小時的血糖值(從進(jìn)第一口食物開始計時)■是人體24小時中血糖的最低點■利于發(fā)現(xiàn)夜間的低血糖或高血糖各時間點血糖監(jiān)測的適用范圍(中國2型糖尿病防治指南2010版)時間點適用范圍低血糖風(fēng)險者(老年人，血糖控制較好者)也應(yīng)測定餐前血糖。適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。測血糖尿糖監(jiān)測的好處與缺點較大需要檢測尿酮體的情況血糖>15mmol/L生病期間出現(xiàn)嘔吐或腹部疼痛時面色潮紅、呼吸急促時遠(yuǎn)離尿毒癥-常查尿蛋白沒有腎病時至少每年查一次尿微量腎功能監(jiān)測的時間每日1次：血糖、尿糖■每月1次：體重、血壓、腰圍/臀圍■每季度1次：血脂、眼底檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腎功能檢查、心電圖檢查、糖化血紅蛋白指南建議的SMBG監(jiān)測頻測血糖的頻率以下情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(一天測3-7次)■病情不穩(wěn)定時(如合并感染或血糖很高)■胰島素強化治療者(一天注射≥4次或用胰島素泵的患者)用血糖儀測血糖應(yīng)注意什么?■用酒精消毒皮膚，預(yù)防感染■手指需干燥，防止血液稀釋■不要過分用力擠血■及時記錄監(jiān)測結(jié)果監(jiān)測的時間結(jié)果每次去醫(yī)院看病時，應(yīng)帶好您的監(jiān)測日記治療-有更新□中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖□胰島素起始治療的選擇□胰島素強化治療的選擇新藥的應(yīng)用□手術(shù)治療糖尿病正常人中GLP-1對β細(xì)胞的作用GLP-1GLP-1GLP-1GLPGLP-1GLP-1GLP-1GLP-12型糖尿病患者中GLP-1對β細(xì)胞的作用GLP-1GLP-1GLPGLP-1GLP-1GLP-1GLP-1DPP-4是循環(huán)中具有完整生物活性GLP-1的半衰期的主要決定GLP-1受體激動劑不會被因子1DPP-4降解1新型降糖藥物在中國上市GLP-1GLPGLP-1GLP-1GLP-1GLP-1GLP-1GLP-1降糖藥物的選擇和治療流程圖國內(nèi)已經(jīng)上市的各類降糖藥物都列入指南藥物安全性和費用仍然是選擇治療時的關(guān)鍵因素。對上市時間長，經(jīng)過大型臨床試驗和其他循證醫(yī)學(xué)證明有良好安全性，療效好的藥物放在優(yōu)先的位置上TZDs類藥物，近年來觀察到了有明確的副作用，如水腫，誘發(fā)或加重心力衰竭，骨折等。羅格列酮被嚴(yán)格限制使用對于新上市的藥物需要時間進(jìn)行安全性的觀察，以保證糖尿病患者的最大利益生活方式干預(yù)主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c則進(jìn)入下一步治療一線藥物治療胰島素促分泌劑或α胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療噻唑烷二酮類藥物或DPP噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑三線藥物治療或四線藥物治療基礎(chǔ)庚島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)庚島素或預(yù)混胰島素或四、《中國2型糖尿病防治指南》用藥目錄附錄2-常用降糖藥(不包括胰島素)+化學(xué)名?英文名每片(支)劑量?劑量范圍?作用時間?半衰期格列本脲?格列吡嗪?格列吡嗪控釋片?glipizide-XI?6~12(最大血藥濃度)2~5(末次血藥后)格列齊特?格列齊特緩釋片?gliclazide-MR+格列喹酮格列美脲?消渴丸(含格列本脲)0.25(mg格列深脲粒)(含mg格列本脲)+中二甲效肛?二甲效肛緩釋片?阿卡波糖?伏格列波糖+?瑞格列奈?2010年版《中國2型糖尿病防治指南》中消渴丸是唯一一個進(jìn)入本指南的中成藥各類口服降糖藥的作用部位腸道肝臟劑脂±噻唑烷二酮脂肪胰島素促泌劑：磺脲類、格列奈類>葡萄糖苷酶抑制劑類：阿卡波糖格列酮類：吡格列酮>中西醫(yī)結(jié)合類：消渴丸>其他類：腸促胰島激素、中藥口服藥的選擇原則>療效(餐后血糖、空腹血糖、HbA1c)>安全性(低血糖發(fā)生率低、肝腎副作用小)>依從性(服藥的方便性)>個體化(合理選擇病人)磺脲類藥物作用機理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺脲類藥物有外周作用減輕肝臟胰島素抵抗減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖(最常見的為格列本脲)—老年人慎用，個體差異較大■體重增加(高胰島素血癥)磺脲類藥物-總結(jié)適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者臨床應(yīng)用時根據(jù)每種藥物的特點選擇主要不良反應(yīng)為低血糖，尤以格列苯脲多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈的不良反應(yīng)瑞格列奈主要的副作用為輕度低血1.作用更快、持續(xù)時間更短2.促進(jìn)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著，更符合生理3.控制餐后高血糖的效果更好4.低血糖發(fā)生率更低5.在腎功能不全患者可以安全使用瑞格列奈劑量及用法推薦起始劑量(單獨或聯(lián)用),餐前即刻服用雙胍類藥物DiabetesrdetAlexandriaVAAmericanDia二甲雙胍劑量雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對多見雙胍類藥物-總結(jié)由于其作用特點，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對多見，二甲雙胍在治療劑量使用時少見單獨使用不會引起低血糖噻唑烷二酮類的作用機制高選擇性激活PPARy(peroxisome物酶增殖體激活受體γ)促進(jìn)外周組織胰島素引起GLUT1和GLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取增強脂肪細(xì)胞胰島素激活的GLUT-4轉(zhuǎn)位TZD的代謝與排泄(羅格列酮)經(jīng)腎臟排泄占64%經(jīng)糞膽途徑排泄23%噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖?？杉又厮c潴留可增加心臟負(fù)荷-2級以上心功能不全患者可引起貧血和紅細(xì)胞減少治療時需監(jiān)測肝功能藥物雙糖酶伏格列波糖雙糖酶伏格列波糖a-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機理阿卡波糖日主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉個別患者出現(xiàn)黃疸口服藥聯(lián)合應(yīng)用的目的和意義>單藥治療療效有限>繼發(fā)失效>2型糖尿病不同的發(fā)病機理>作用機制不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用療效相加口服藥聯(lián)合應(yīng)用的益處改善糖代謝，長期良好的血糖控制保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用雙胍類胰島素促分泌劑雙胍類治療一有更新□中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖口胰島素起始治療的選擇□胰島素強化治療的選擇□新藥的應(yīng)用□手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病外源胰島素的補充和替代是一個必然的過程餐后血糖空腹血糖胰島素水平2型糖尿病患者的B細(xì)胞功能會進(jìn)行性下降外源胰島素的補充和替代是疾病的自然需要0針對不同發(fā)病機制需采取的策略?如何更有效地改善胰島素分泌?如何兼顧餐后和空腹血糖?如何快速、持久控制血糖達(dá)標(biāo)?胰島素的起始治療胰島素的起始治療題1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替圈2型糖尿病患者在生活方式和口大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素在糖尿病病程中(包括新診斷的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素盛根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素B細(xì)胞預(yù)混胰島素更適合中國人有條件的患者可以選擇預(yù)混胰島素類似物治療一有更新□中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖□胰島素起始治療的選擇□胰島素強化治療的選擇□新藥的應(yīng)用□手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療胰島素的強化治療醒在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)+基礎(chǔ)胰島素或每日三次預(yù)混胰島素類翻是胰島素強化治療的一種形器需要胰島素泵來實施治療題主要適用人群有：1型糖尿病患治療一有更新□中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程圖□胰島素起始治療的選擇□胰島素強化治療的選擇□新藥的應(yīng)用□手術(shù)治療糖尿病抗血小板治療胰島素不斷發(fā)展的過程治療一有更新□中國上市的新型降糖藥物進(jìn)入治療流程