宮頸癌賈朝陽課件

宮頸癌診療進(jìn)展

腫瘤科賈朝陽流行病學(xué)WHO2008年全球新發(fā)52萬，死亡25萬新發(fā)病例80%在發(fā)展中國家我國每年新發(fā)約13萬，死亡大概是3-5萬病因?qū)W人乳頭瘤病毒（

Human

papillomavirus，HPV）乳頭瘤空泡病毒A屬，球形DNA病毒引起人體皮膚黏膜的鱗狀上皮增殖，表現(xiàn)為尋常疣、生殖器疣(尖銳濕疣)等癥狀已知HPV有120多種亞型低危型：6、11、42、43、44等，一般不誘發(fā)癌變高危型：16、18、31、33、35、39、45、5l、52、56或58宮頸癌的發(fā)生過程持續(xù)感染DNA整合細(xì)胞周期失控CIN浸潤癌HPV感染機(jī)體免疫及宮頸局部微環(huán)境改變環(huán)境因素、吸煙、多產(chǎn)損傷、性紊亂等多種致病因素病因?qū)W90%宮頸癌起源于移行帶區(qū)移行帶：宮頸外口處的的鱗狀上皮細(xì)胞和柱狀上皮細(xì)胞的交界，隨著月經(jīng)周期雌激素水平的周期性變化，此交界會周期性的向內(nèi)或向外移行。病理學(xué)宮頸上皮內(nèi)瘤變（

cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）宮頸微小浸潤癌宮頸浸潤癌鱗癌腺癌腺鱗癌病理學(xué)CINⅢ級（重度非典型增生及原位癌）異型細(xì)胞超過上皮層的2/3者為

重度非典型增生；達(dá)全層者為原位癌；

異型性較Ⅱ級明顯，核分裂像增多，原位癌可出現(xiàn)病理性核分裂像。轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：陰道、宮體、膀胱、直腸淋巴轉(zhuǎn)移：主要轉(zhuǎn)移途徑，宮頸旁、髂外（初程）閉孔、髂總、腹主動脈旁（次程），鎖骨上（晚期）血道轉(zhuǎn)移：肺、肝、骨臨床癥狀陰道出血：接觸性出血、量少不規(guī)則出血

出血較多或致命大出血陰道排液：少、血水樣、腥臭味（早期）

膿血樣、米湯樣、惡臭（晚期）晚期癌癥狀：尿頻、尿急、肛門墜脹、里急后重、

腎盂積水、惡液質(zhì)、全身衰竭診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：篩查的主要方法

Ⅰ級：正常涂片中沒有不正常細(xì)胞。

Ⅱ級：炎癥涂片中細(xì)胞有異形改變。

Ⅲ級：涂片中的可疑癌細(xì)胞有核變質(zhì)改變，但不能肯定，需要進(jìn)一步隨診檢查確診。

Ⅳ級：涂片中有高度懷疑是惡性的細(xì)胞。

Ⅴ級：涂片中有癌細(xì)胞，可肯定是癌癥。診斷碘試驗(yàn)：正常宮頸上皮含豐富糖原，碘涂染色后呈棕色或深褐色，不染區(qū)說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變。陰道鏡：在異性上皮處多點(diǎn)活檢，可提高診斷準(zhǔn)確性診斷宮頸和宮頸管活檢（確診最可靠的依據(jù)）碘試驗(yàn)、陰道鏡可疑處或柱鱗交界處3、6、9、12點(diǎn)活檢刮片巴氏Ⅲ級以上或者TBS有異常而活檢陰性，應(yīng)該宮頸管搔刮活檢其它輔助檢查確診宮頸癌后，根據(jù)具體情況胸片CT或MRI靜脈腎盂造影膀胱鏡直腸、結(jié)腸鏡等檢查確定臨床分期鑒別診斷宮頸糜爛：可有月經(jīng)間期出血，或接觸性出血，陰道分泌物增多?？勺麝幍烂撀浼?xì)胞學(xué)檢查或活體組織檢查以明確診斷。子宮內(nèi)膜癌：有陰道不規(guī)則出血，陰道分泌物增多。子宮內(nèi)膜癌累及宮頸時(shí)，檢查時(shí)頸管內(nèi)可見到有癌組織堵塞，確診須作分段刮宮送病理檢查。鑒別診斷功能失調(diào)性子宮出血；更年期常發(fā)生月經(jīng)紊亂，尤其子宮出血較頻發(fā)者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質(zhì)后再進(jìn)行治療。宮頸濕疣：現(xiàn)現(xiàn)為宮頸贅生物，表面多凹凸不平，有時(shí)融合成菜花狀，可進(jìn)行活檢以鑒別。綜合治療原則宮頸癌早期（Ⅰ-ⅡA）：主要采用手術(shù)治療（子宮根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃）。宮頸鱗癌是放射敏感性腫瘤，對早期不宜采用手術(shù)治療的，放療可取得與手術(shù)相同的效果。局部晚期宮頸癌（ⅡB-ⅢB）：放療聯(lián)合化療，放化療同步治療晚期轉(zhuǎn)移、治療后未控制或復(fù)發(fā)采用放療加化療新輔助化療：預(yù)后不良因素的局部晚期宮頸癌，Ⅰb2期～Ⅱa期巨塊型宮頸癌，和Ⅱb早期宮旁部分浸潤者。放療或手術(shù)前采用化療3療程。手術(shù)治療根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、技術(shù)水平等決定適應(yīng)證：ⅠA-ⅡA的患者放療原則術(shù)前放療：Ⅰ~ⅡA期腫瘤較大者，根據(jù)情況使用腔內(nèi)或組織間照射。1.宮頸外生型腫瘤，體積較大；2.陰道上段浸潤較明顯；3。宮頸內(nèi)生腫瘤，宮頸管明顯增厚；4.腫瘤病理分化差術(shù)后放療：1.陰道殘端切緣<3cm或切緣陽性；2.盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移；3.手術(shù)時(shí)因各種原因未行盆腔淋巴結(jié)清掃者；4.有高危因素（分化差、浸潤深肌層、宮旁組織或脈管浸潤、宮頸癌合并妊娠等）。外照射治療(EBRT)三維適形放療(3一DCRT):，使9O％劑量曲線基本包繞計(jì)劃照射靶區(qū)，而膀胱、直腸和部分小腸在5O％劑量曲線之外

調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT):通過改變多個(gè)照射野內(nèi)設(shè)定射線強(qiáng)度分布而獲得高度適形的三維劑量在腫瘤靶區(qū)的分布，同時(shí)最大限度的降低正常組織的劑量外照射治療(EBRT)EBRT的靶區(qū)應(yīng)包括可見病灶（如果存在），宮旁組織，宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長的陰道前緣（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)和其它存在風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)區(qū)。對腫瘤侵犯陰道下1/2患者，腹股溝淋巴結(jié)應(yīng)該再治療范圍之內(nèi)對隱匿性或肉眼下腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大進(jìn)行延伸野放療。腔內(nèi)治療腔內(nèi)照射范圍：腫瘤原發(fā)區(qū)、宮頸、陰道子宮體及宮旁三角。放射源：多為半衰期短、容易防護(hù)的人工同位素如192Ir、252Cf宮頸癌化療主要用于：晚期轉(zhuǎn)移性、治療后未控制或復(fù)發(fā)新輔助化療同步放化療GOG179GOG-179證明了拓?fù)涮婵蹬c順鉑聯(lián)合用藥可比順鉑單藥延長患者的生存期GOG204GOG204姑息化療靶向治療GOG240研究紫杉醇與順鉑或托泊替康加或不加貝伐珠單抗治療ⅣB期、復(fù)發(fā)性或頑固性宮