急性心肌梗死再灌注課件

AMI再灌注治療方法

優(yōu)選的研究

心腦肺血管病及惡性腫瘤病防治研究AMI發(fā)病特點發(fā)病率高——三大致死原因之一病情兇險——致死或致殘率高危害性大——以老年或老年前期人群高發(fā)，但近幾年來青壯年人群的發(fā)病率也有所增高制約了國民經(jīng)濟的發(fā)展及人民生活水平及生存質(zhì)量的提高可救治——經(jīng)正確治療后多可挽救生命或顯著改善預(yù)后的疾病AMI現(xiàn)代治療ST段抬高AMI治療的關(guān)鍵在于盡早、充分、持久地開通IRA開通IRA的手段靜脈內(nèi)溶栓治療導(dǎo)管治療為基礎(chǔ)的急診介入治療（球囊擴張±支架治療）二者均可有效地開通IRA，挽救存活心肌，改善心肌梗死患者預(yù)后，各有利弊AMI的現(xiàn)代治療一場由來已久的爭論:溶栓？PCI？盡早、充分、持久開通梗死相關(guān)血管二者可相互補充，有機結(jié)合FacilitatedPCI（PercutaneousCoronaryIntervention)概念的產(chǎn)生Facilitated

PCI：指在對AMI病人施行PCI前，有意識地應(yīng)用一些藥物，以改善PCI的效果和臨床預(yù)后常用的藥物有：大劑量肝素、半量或全量的溶栓藥物、血小板膜表面IIb/IIIa受體拮抗劑等早期聯(lián)合應(yīng)用溶栓藥物和PCI的經(jīng)驗試驗病例數(shù)死亡率（%）CABG（%）大出血（%）TAMI（1987）3864：17：218（全組）TIMIIIa（1988）3897.2:5.716.4:7.7*20:7.2*ECSG（1988）3677:3NA41:23SWIFT（1991）8005.8:5.015:219.9:16.1O’Neill（1992）1225.1:6.510.3:1.6*39:8*GUSTO-1（1993）1988.6:5.21.0:0.68.6:6.0早期PCI與延遲PCI或保守治療相比較*p<0.05早期聯(lián)合應(yīng)用溶栓藥物和PCI的經(jīng)驗結(jié)論溶栓治療后常規(guī)即刻PCI不能改善左室功能和提高生存率，并可發(fā)生更多的并發(fā)癥后果放棄聯(lián)合治療這一臨床實踐AMI的現(xiàn)代治療變革治療AMI介入器械和技術(shù)的不斷改進導(dǎo)管、支架研究證實：冠脈內(nèi)支架可安全地用于PrimaryPTCA和RescuePTCA，改善預(yù)后。美國資料統(tǒng)計顯示：當(dāng)今美國本土與AMI相關(guān)的PCI過程中，支架使用率超過90%術(shù)者經(jīng)驗的積累新型溶栓藥物的開發(fā)和應(yīng)用，新的溶栓方案的采納新型抗栓藥物的應(yīng)用：LMWH、IIb/IIIa受體拮抗劑對于輔助治療作用的認(rèn)識PARADIGM

(PlateletAggregationReceptorAntagonistDoseInvestigationandReperfusionGaininMyocardialInfarction)lamifiban+溶栓溶栓+安慰劑P=0.05全量eptifibatide或SKIMPACT-AMI

(TheIntegrelintoManagePlateletaggregationtoCombatThrombosisinAcuteMyocardialInfarction)132例AMI接受全量Alteplase±eptifibatide聯(lián)合臨床終點和大出血無差異P=0.006Alteplase+eptifibatideAlteplase+安慰劑SPEED(GUSTO-4pilot)

(StrategiesforPatencyEnhancementintheEmergencyDeparment)528AMI<6Hr分組：AbcixmabaloneReteplasealone不同劑量reteplase與abcixmab的組合60-90分鐘后CAG±PCI（術(shù)者定）SPEED(GUSTO-4pilot)結(jié)果TIMIIII

54%@半量reteplase+abcixmab47%@reteplasealone死亡、再梗死、急性血管重建和大出血reteplase+abcixmab組有增高趨勢。顱內(nèi)出血發(fā)生率相近結(jié)論使用Abciximab和減量的溶栓藥物（Reteplase）可使60分鐘的TIMI-3級血流開通率較單獨使用其中任何一種藥物提高10-15%，PTCA手術(shù)（FacilitatedPCI）成功率高，并發(fā)癥低，再狹窄率低PACT試驗的啟示PACT（PrimaryAngioplasty/AlteplaseCompatibilityTrial）試驗匯聚了當(dāng)今最新科技進步的理論和成果，證明：減量溶栓藥物應(yīng)用后早期行PCI在當(dāng)今是可行的FacilitatedPCI的益處更早開通IRA更充分恢復(fù)TIMIIII預(yù)先溶栓±GPIIb/IIIa拮抗劑改善了PCI結(jié)果ST段快速回落和冠脈血流儲備的恢復(fù)提示組織學(xué)水平灌注的改善AMI與血小板激活A(yù)MI患者血小板處于異常的高度激活狀態(tài)，隨著時間的推移，逐漸恢復(fù)正常這種狀態(tài)下應(yīng)用UHF，反可促進血栓的形成，因為UHF有潛在的血小板激活作用此外，UHF僅對于循環(huán)中的凝血酶有抑制作用，對已與血凝塊結(jié)合的凝血酶無效，停藥后可出現(xiàn)凝血酶反彈現(xiàn)象尤其是在大劑量應(yīng)用時，UHF激活血小板和促進血小板聚集的作用明顯增強LMWH對于血小板的作用極少，可安全地替代UHF用于AMI的抗凝治療、靜脈溶栓后的輔助治療和ACS的介入診療過程AMI的現(xiàn)代治療我國屬于一個經(jīng)濟不夠發(fā)達的人口大國，經(jīng)濟和科技發(fā)展不平衡，存在著地域差別和城鄉(xiāng)差別，各地治療AMI的手段存在著相當(dāng)差別總的說來靜脈溶栓治療仍是當(dāng)今國內(nèi)外采用最為普遍的AMI再灌注治療手段；以導(dǎo)管治療為基礎(chǔ)的急診介入治療國內(nèi)已有少數(shù)醫(yī)療單位開展但是目前國內(nèi)靜脈溶栓治療的藥物制劑和劑量給藥方法有著較大差異，急診介入治療的適應(yīng)癥掌握不統(tǒng)一，缺乏必要的質(zhì)量監(jiān)控和質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)依據(jù)預(yù)期目標(biāo)鑒于目前國際上AMI再灌注治療研究工作的進展，結(jié)合我國國情，在早期研究工作的基礎(chǔ)上，以隨機對照臨床試驗方法，采用國產(chǎn)溶栓制劑和國產(chǎn)介入產(chǎn)品，觀察其在FacilitatedEarlyPCI治療中的應(yīng)用和療效，進一步制訂出適合我國國情的AMI再灌注治療指導(dǎo)方案，促進我國AMI再灌注治療工作的開展預(yù)計EarlyFacilitatedPCI將會使AMI病人的IRA開通時間提前，并提高開通效果，搶救更多的存活心肌，進一步改善ST段抬高的AMI病人的心功能和預(yù)后試驗設(shè)計ST段抬高AMI發(fā)病6小時內(nèi)PrimaryPCIFacilitatedPCI減量溶栓藥物隨機盡快施行冠脈造影Enoxiparin1mg/KgivAngioplasty±Stent殘狹≥75%或/和TIMI<III殘狹＜75%且TIMIIII藥物、隨訪、危險分層CABG試驗設(shè)計除外標(biāo)準(zhǔn)急性肺水腫、心源性休克、CABG史、嚴(yán)重高血壓(≥180/110mmHg）存在溶栓或介入禁忌癥觀察指標(biāo)主要心血管事件、住院費用、住院天數(shù)、CPK酶峰、左室功能、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖觀察ST動態(tài)變化及QT間期離散度、30天時總死亡率主要心血管事件死亡、再梗死、再缺血所致的急診PCI或CABG創(chuàng)新點在國內(nèi)首次采用國產(chǎn)溶栓藥物和國產(chǎn)支架進行FacilitatedPCI研究為防止UHF促血小板激活和聚集作用，首次將LMWH用于ST段抬高AMI的介入診療過程為國際上較早將冠脈內(nèi)支架用于防止FacilitatedPCI后靶血管再閉和改善遠期預(yù)后的研究在國內(nèi)較早地將治療后殘狹＜75%且TIMIIII的患者列入藥物治療、隨訪和危險分層的臨床研究在國內(nèi)較早地將衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)引入臨床研究課題實施年限及年度計劃安排2001年年底以前完成30例預(yù)試驗，評價其安全性和有效性十一.課題的風(fēng)險分析

據(jù)歷年資料統(tǒng)計，同仁醫(yī)院每年可收治AMI病人250-300人，不穩(wěn)定心絞痛病人200人左右，因此，我們預(yù)計在2003年年底將完成800例急性冠脈綜合征的急診介入治療（其中伴ST段抬高病例250人左右）。因此我們有足夠的病例完成此研究已有的工作基礎(chǔ)1993年至今，我們共完成選擇性冠脈造影5100多例，選擇性PTCA2300例，連續(xù)4年居全國第二名1996年10月以來施行急性PTCA566例，連續(xù)5年居全國第一名，為國內(nèi)最大系列，上述研究的結(jié)果均先后有6人以80多篇論文的形式，在國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議上交流和在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表，此項目分別獲2000年度國家科技進步二等獎，1999年度衛(wèi)生部科技進步二等獎，1998年度北京市科技進步二等獎已有的工作基礎(chǔ)牽頭組織了全國120多家醫(yī)院參加了AMI靜脈溶栓治療2200多例過去的兩年間，我們還牽頭組織了全國可密定對房顫病人應(yīng)用的安全性和有效性研究，以及博蘇治療慢性心力衰竭病人的安全性和有效性研究在非ST段抬高的急性冠脈綜合征病人的早期介入治療方面做了一些有意義的工作，取得了較好的初步結(jié)果分別獲國家科技進步二等獎2項，衛(wèi)生部科技進步二等獎4項，北京市科技進步二等獎2項，衛(wèi)生部科技進步三等獎3項，北京市科技進步三等獎3項（共14項）目前承擔(dān)或近三年來完成的其它課題已完成：AMI溶栓治療系列研究及其全國推廣應(yīng)用(合同號953600600)1998年北京市科技項目冠心病血管內(nèi)超聲和超聲導(dǎo)管溶栓的應(yīng)用研究(九五攻關(guān)課題)1999年國家科委科研基金超聲導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性心肌梗塞的研究1997年北京市科委科技合同項目急診PTCA溶栓治療急性心肌梗塞的療效評價1997年衛(wèi)生部默沙東科研基金正在進行冠脈內(nèi)超聲評價冠狀動脈血流儲備功能（合同號98-1-281）1998年衛(wèi)生部科學(xué)研究基金項目開發(fā)工作現(xiàn)在的物質(zhì)條件目前我們已基本具備了從事本項目開發(fā)工作所需物質(zhì)條件，具備了與本研究密切相關(guān)的儀器設(shè)備，課題的關(guān)聯(lián)行動和基本建設(shè)為配合本課題的順利實施，我們進一步完善和加強了我院的綠色通道建設(shè)，建立了AMI診治中心，組建了一支招之即來，來之能戰(zhàn)，戰(zhàn)之能勝的AMI救治隊伍，保證了全年365天，每天24小時的“全天候”式的AMI救治工作的開展加強AMI相關(guān)科普工作的力度，大力宣傳有胸痛去醫(yī)院的衛(wèi)生知識，完善經(jīng)病人的隨訪和衛(wèi)生宣教工作我們還采取走出去和請進來的方法加強同國內(nèi)外兄弟院校和醫(yī)療單位的合作與交流，隨時掌握學(xué)術(shù)制高點，進行正確的學(xué)術(shù)導(dǎo)向課題負(fù)責(zé)人背景資料李田昌，男，1963.08生人，副主任醫(yī)師，博士，擅長于冠心病的介入診療工作，發(fā)表學(xué)術(shù)論文15篇，參編學(xué)術(shù)著作8部，獲2000年度國家科技進步二等獎1項，1999年度衛(wèi)生部科技進步二等獎2項，1999年度衛(wèi)生部科技進步三等獎1項，1998年度北京市科技進步二等獎2項，1998年度北京市科技進步二等獎1項主要參加人員情況胡大一，教授，博士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會副主任委員中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會起搏與電生理分會主任委員首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任近年來發(fā)表文章500余篇課題組其他人員情況彭建軍男1962.08主治醫(yī)師