缺血性肌攣縮課件

一、前臂Volkmann攣縮

如果筋膜間室綜合征未做治療或治療不當(dāng)，筋膜間室內(nèi)壓力將持續(xù)升高，直至發(fā)生不可逆性組織缺血。Volkmann攣縮是不同程度的組織損傷所致的結(jié)果，但一般情況下，前臂中1/3處的指深屈肌最先受累。Volkmann攣縮典型的臨床表現(xiàn)有肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)屈曲，拇指內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)伸直和指間關(guān)節(jié)屈曲。

輕度缺血性肌攣縮也稱(chēng)局部性Volkmann攣縮

是深層肌部分缺血所致的屈曲攣縮，一般累及2～3個(gè)手指。皮膚感覺(jué)一般只有輕微的變化或無(wú)異常感覺(jué)，一般不發(fā)生手內(nèi)肌及關(guān)節(jié)攣縮。在攣縮早期行動(dòng)態(tài)夾板療法有助于防止腕關(guān)節(jié)攣縮、功能鍛煉及肌肉的主動(dòng)舒縮。

三個(gè)月后可以行攣縮肌肉的松解、延長(zhǎng)術(shù)，但對(duì)于多個(gè)肌肉同時(shí)受累的病例，肌起點(diǎn)下移手術(shù)要優(yōu)于肌腱延長(zhǎng)、腕骨切除及其他一些治療方法。若旋前圓肌受累，可予以切除。

重度缺血性肌攣縮則同時(shí)累及前臂的伸、屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮膚瘢痕。皮膚感覺(jué)常因神經(jīng)被周?chē)鷶伩s、瘢痕化的肌肉嵌壓而出現(xiàn)異常。

處理上應(yīng)早期切除所有壞死的肌肉，徹底松解正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以恢復(fù)感覺(jué)功能，并力爭(zhēng)最大限度地恢復(fù)手內(nèi)肌功能。

Tsuge認(rèn)為缺血攣縮發(fā)生三個(gè)月以后宜施行上述治療，最遲不超過(guò)一年。重建肢體功能的肌腱移位術(shù)是二期手術(shù)，常用的方式肱橈肌移位修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌，橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌移位修復(fù)指深屈肌。如果沒(méi)有重建屈指功能的肌肉，可以考慮用帶神經(jīng)支配的、游離的股薄肌移位來(lái)代替。

(一)屈肌起點(diǎn)下移術(shù)治療Volkmann攣縮

1923年.,Page首先報(bào)道了此手術(shù)方法，1957年被Scaglietti認(rèn)可。該手術(shù)方法被用來(lái)治療因大腦挫傷和燒傷所致的Volkmann攣縮或其他攣縮。

手術(shù)方法：于上臂近端扎上氣囊止血帶。切口始于肘近端的內(nèi)側(cè)，沿前臂的尺側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，止于腕掌側(cè)橫紋。在此處切口可斜向外側(cè)跨過(guò)掌長(zhǎng)肌腱，

盡可能保護(hù)皮下靜脈和任何未損傷的皮神經(jīng)如前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。從肘窩開(kāi)始，切開(kāi)肌肉表面的筋膜，在肘部深層解剖，找到正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈、肱靜脈以及內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)。在此平面松解尺神經(jīng)，沿前臂向遠(yuǎn)側(cè)解剖，顯露尺側(cè)腕屈肌的起點(diǎn)。

完全纖維化的肌肉條索需徹底切除，切勿損傷骨間動(dòng)、靜脈和神經(jīng)。肌肉營(yíng)養(yǎng)血管絕大部分自肌肉上、

中段交界處進(jìn)人肌肉，勿須逐個(gè)解剖血管分支，只需找到肌肉的起點(diǎn)即可。松解肌肉起點(diǎn)之后，其中尺側(cè)腕屈肌需分離至腕關(guān)節(jié)平面，將該肌肉向遠(yuǎn)側(cè)移位3cm。把尺神經(jīng)前移至內(nèi)上髁前面。少數(shù)情況下需在腕部做1～2根肌腱延長(zhǎng)，常見(jiàn)的是中指或環(huán)指的指深屈肌腱。

縫合切口前，放松止血帶，紗布?jí)浩燃∪?～5分鐘止血，活動(dòng)性出血?jiǎng)t用電刀止血，并注意勿損傷神經(jīng)。將止血帶再次充氣，縫合皮膚。手術(shù)后松開(kāi)止血帶，觀(guān)察手指顏色是否恢復(fù)正常。大紗布?jí)|包繞上肢，用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，手指完全伸直，并使前臂位于輕度旋后位。

術(shù)后處理：石膏托固定4周，在以后的幾個(gè)月中，夜間仍須用夾板固定上肢。去除石膏后即開(kāi)始

手指的主動(dòng)屈伸功能鍛煉。

在二期處理時(shí)，任何存活的伸肌都可移位修復(fù)屈指肌肉，但必須至少保留一塊伸腕的肌肉。另外，屈、伸腕肌都可以用來(lái)重建指深屈肌和拇長(zhǎng)屈肌。有時(shí)候，也可采