死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)撰寫(xiě)規(guī)則課件

《死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)》撰寫(xiě)規(guī)則根本死亡原因

從防止死亡的觀點(diǎn)出發(fā)，有必要去中斷可能致死事件的鏈條或某個(gè)環(huán)節(jié)治愈病人。最有效的公共衛(wèi)生目的是阻止加速死亡原因起作用。為此目的，根本死亡原因被定義為（a）直接導(dǎo)致死亡的一系列病態(tài)事件中最早的那個(gè)疾病或損傷，或者（b）造成致命損傷的那個(gè)事故或暴力情況。死亡原因1967年，第二十屆世界衛(wèi)生大會(huì)對(duì)將記入死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)中的死亡原因做如下定義：“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷以及造成任何這類(lèi)損傷的事故或暴力的情況”。定義的目的在于保證所有有關(guān)信息得以記錄，而證明人不得自行選入某些情況而摒棄其他情況。這個(gè)定義不包括癥狀、體征和臨死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（2）例2：I(a)尿毒癥

(b)腎盂積水

(c)尿潴留

(d)前列腺肥大例3：I(a)支氣管肺炎

(b)慢性支氣管炎

Ⅱ慢性心肌炎死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（3）例4：I(a)肺膿腫

(b)大葉性肺炎

例5：I(a)肝功能衰竭

(b)膽管梗阻

(c)胰頭癌例6：I(a)外傷性休克

(b)多發(fā)性骨折

(c)行人被卡車(chē)撞傷（交通事故）死亡原因醫(yī)學(xué)證明書(shū)的填寫(xiě)（4）第Ⅰ部分(a)、(b)、(c)三欄，其相互之間的邏輯關(guān)系是

(c)病（根本原因）(b)?。ㄖ薪樵颍?/p>

(a)?。ㄖ苯铀酪颍┧劳龈鞑“l(fā)生到死亡的時(shí)間間隔一般是：(c)病最長(zhǎng)、(b)病次之、(a)病最短發(fā)展發(fā)展導(dǎo)致在家死亡時(shí)死亡醫(yī)學(xué)證明的填寫(xiě)四個(gè)一致：調(diào)查記錄的疾病與致死疾病一致調(diào)查記錄與診斷單位一致致死疾病的診斷與根本死亡原因一致疾病的診斷與診斷依據(jù)一致入（來(lái)）院即死亡的情況：

填“來(lái)院已死亡”，并要求記錄癥狀、體征在碰到意外傷害時(shí)規(guī)定：（a）填寫(xiě)臨床表現(xiàn)（b）造成臨床表現(xiàn)的外部原因（c）造成（b）的原因孕產(chǎn)婦死亡定義

孕產(chǎn)婦死亡是指處在妊娠期或妊娠終止后42天之內(nèi)的婦女，不論妊娠期長(zhǎng)短和何種受孕部位，由于任何與妊娠或妊娠處理有關(guān)的或由此而加重了的原因?qū)е碌乃劳?，但不包括由于意外或偶然原因?qū)е碌乃劳?。孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)再細(xì)分為兩組（1）直接產(chǎn)科死亡：

直接產(chǎn)科死亡是指由于妊娠狀態(tài)（妊娠、分娩和產(chǎn)褥期）下的產(chǎn)科并發(fā)癥、由于醫(yī)療的操作干預(yù)、疏忽遺漏、處理不當(dāng)或由于上述情況的任何一個(gè)而引起的一系列事件導(dǎo)致的死亡。孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)再細(xì)分為兩組（2）間接產(chǎn)科死亡：

間接產(chǎn)科死亡是指由于以前已存在的疾病或妊娠期新發(fā)生的疾病，這些疾病雖非由直接產(chǎn)科原因所引起，卻由于妊娠的生理影響而加重，從而導(dǎo)致死亡。特異性和細(xì)節(jié)（1）

為了將情況分類(lèi)到最具有特異性的ICD中，每種診斷性陳述都應(yīng)盡可能富有信息。這樣的診斷性例子包括：

膀胱三角區(qū)的移行細(xì)胞癌急性闌尾炎伴有穿孔糖尿病性白內(nèi)障，胰島素依賴型腦膜炎球菌性心包炎特異性和細(xì)節(jié)（2）為妊娠誘發(fā)高血壓給予的產(chǎn)前醫(yī)療由于按照處方服用抗組織胺藥的變應(yīng)性反應(yīng)引起的復(fù)視由于陳舊性髖關(guān)節(jié)骨折引起的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在家中跌倒后造成的股骨頸骨折手掌三度燒傷后遺癥的治療（1）

當(dāng)醫(yī)療事件是對(duì)一種不再存在的疾病的殘余情況（后遺癥）進(jìn)行治療或調(diào)查時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。例如：“鼻中隔彎曲—在童年時(shí)的鼻骨折”；“跟腱攣縮—肌腱損傷的晚期效應(yīng)”；或由于“陳舊性結(jié)核病引起的輸卵管閉塞所致的不育癥”。由于外因引起的情況

當(dāng)記錄某種象損傷、中毒或外因的其他效應(yīng)的情況時(shí)，充分描述造成這種情況的性質(zhì)和環(huán)境是十分重要的。例如：“由于在泥濘的人行道上滑道引起的股骨頸骨折”；“由于病人駕駛汽車(chē)失控，撞倒樹(shù)上而引起的腦挫傷”；“意外中毒—病人誤將消毒劑當(dāng)成軟飲料服用”；“嚴(yán)重的低體溫病人在冷天在自己的花園內(nèi)跌倒”；“很不可能”的解釋?zhuān)?）一種傳染病或寄生蟲(chóng)病報(bào)告為“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：推測(cè)為傳染性起因的腹瀉和胃腸炎敗血癥丹毒氣性壞疽樊尚咽峽炎真菌病以上可以接受為“由于”某種其他疾病所引起“很不可能”的解釋?zhuān)?）

一種傳染病或寄生蟲(chóng)病報(bào)告為“由于”這系統(tǒng)以外的任何疾病所引起，除外：任何傳染病可以接受為“由于”免疫機(jī)制的疾患如人類(lèi)免疫缺陷病毒HIV病或艾滋病、因化學(xué)物質(zhì)（化學(xué)療法）和輻射造成的免疫抑制以及腫瘤損害免疫系統(tǒng)（如：惡性淋巴瘤）所引起。水痘和帶狀皰疹感染可以接受為“由于”糖尿病、結(jié)核病和淋巴組織增生性腫瘤所引起?！昂懿豢赡堋钡慕忉?zhuān)?）任何高血壓性情況報(bào)告為“由于”任何腫瘤所引起，除外：內(nèi)分泌腫瘤腎腫瘤類(lèi)癌瘤慢性缺血性心臟報(bào)告為“由于”任何腫瘤所引起任何腦血管病報(bào)告為“由于”消化系統(tǒng)的一種疾病或由于心內(nèi)膜炎所引起，除外大腦前動(dòng)脈和大腦動(dòng)脈的閉塞和狹窄，未造成腦梗死或顱內(nèi)出血所引起?！昂懿豢赡堋钡慕忉?zhuān)?）任何描述為動(dòng)脈粥樣硬化性〔動(dòng)脈硬化性〕的情況報(bào)告為“由于”任何腫瘤引起。流行性感冒報(bào)告為“由于”其他疾病所引起。一種先天異常報(bào)告為“由于”個(gè)人的任何其他疾?。òㄎ闯墒欤┧?。一種陳述的發(fā)病日期為“X”的情況報(bào)告為“由于”陳述的發(fā)病日期為“Y”的情況所引起，而“X”早于“Y”。任何意外事故報(bào)告為“由于”在這意外事故以外的任何其他原因所引起，除外癲癇。關(guān)于印發(fā)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的通知

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。常見(jiàn)“死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)”書(shū)寫(xiě)

容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤簡(jiǎn)稱(chēng)：慢支、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、冠心、風(fēng)心。正確的書(shū)寫(xiě)應(yīng)為：慢性支氣管炎、上呼吸道感染。俗稱(chēng)：兒麻后遺癥正確脊髓灰質(zhì)炎后遺癥廢止的診斷：美尼爾氏綜合癥正確迷路水腫，梅尼埃氏病病例討論（1）某男性患者，有冠心病、高血壓病史，2天前在房中突然跌倒，診斷冠狀動(dòng)脈栓塞后死亡。某女性患者，患卵巢惡性腫瘤1年后行切除術(shù)，半年前發(fā)熱、胸痛，查出肺轉(zhuǎn)移性癌，1周前死于肺炎。某男性患者，患慢性十二指腸潰瘍4年，1周前因該病引起穿孔而手術(shù)，術(shù)后繼發(fā)腹膜炎，3天后死亡。本人還患有冠心病。病例討論（2）某新生兒因新生兒出血癥引起顱內(nèi)出血死亡，該新生兒早產(chǎn)33周。某女性患者，患風(fēng)濕