高血壓-黃10課件

抗高血壓藥內(nèi)容抗高血壓藥的合理應(yīng)用4概述

1抗高血壓藥物的分類(lèi)

2常用的抗高血壓藥物

3概述

1VV后負(fù)荷前負(fù)荷ReninAngIIAldosteroneCOTPVRb1b2a1b1阻力血管容量血管（TotalPeripheralVascularResistance）AngITPVR血管平滑肌細(xì)胞CO(CardiacOutput)BPa1正常血壓收縮壓舒張壓收縮壓

90~139mmHg舒張壓

60~89mmHg

高血壓1999年WHO-國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓≥140/90mmHg（18.7/12.0kPa)高血壓分級(jí)收縮壓舒張壓1級(jí)140–159mmHg90–99mmHg2級(jí)160–179mmHg100–109mmHg3級(jí)>180mmHg>110mmHg

1、體重超重:體重指數(shù)(BMI)應(yīng)小于24

BMI=體重(kg)/身高(m)2

體重指數(shù)每增高1,5年內(nèi)高血壓危險(xiǎn)增高9%4、其他:職業(yè)工作,性格,遺傳,環(huán)境條件2、飲酒:4年內(nèi)高血壓危險(xiǎn)增高40%3、膳食因素:高鹽、高脂、高動(dòng)物蛋白質(zhì)高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)高血壓本身無(wú)特異性癥狀與體征，后期導(dǎo)致靶器官受損時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：心：心力衰竭、心絞痛、心肌梗死腦：腦出血、腦梗塞腎：慢性腎功能衰竭靶器官并發(fā)癥

抗高血壓藥物的分類(lèi)

2利尿藥

氫氯噻嗪腎素血管緊張素Ⅱ

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利

β受體阻斷藥

普萘洛爾

中樞性交感神經(jīng)抑制藥

可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥

美加明去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥

利血平

各類(lèi)抗高血壓藥作用部位

血管緊張素受體阻斷藥

氯沙坦

腎素抑制藥

雷米克林直接擴(kuò)張血管藥

硝普鈉鈣拮抗藥

硝苯地平

利尿藥-----氫氯噻嗪鈣拮抗藥-----硝苯地平腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶（ACEI）抑制劑-----卡托普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥-----氯沙坦

腎素抑制藥----雷米克林交感神經(jīng)抑制藥：中樞性降壓藥----可樂(lè)定神經(jīng)節(jié)阻斷藥----美加明去甲腎上腺素能末梢阻滯藥----利血平β受體阻斷藥-----普萘洛爾擴(kuò)血管藥抗高血壓藥物的分類(lèi)（一）利尿藥腎小球近曲小管(碳酸酐酶抑制藥)遠(yuǎn)曲小管(噻嗪類(lèi))髓袢(袢利尿藥)集合管(保鉀利尿藥)1.利尿作用作用特點(diǎn)：溫和持久主要機(jī)制：抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，抑制NaCl的重吸收.ATPNa+K+Cl-Cl-Na+K+噻嗪類(lèi)管腔組織間液Na+Ca2+Ca2+噻嗪類(lèi)遠(yuǎn)曲小管增加遠(yuǎn)曲小管對(duì)Ca2+的重吸收，尿鈣含量降低

噻嗪類(lèi)藥物抑制小管液中Na+重吸收，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)Na+降低，促進(jìn)基側(cè)膜的Na+-Ca2+交換K+排出增加

遠(yuǎn)曲小管液中鈉增加，促進(jìn)Na+-K+HCO3-排出增加抑制近曲小管碳酸酐酶降壓特點(diǎn)降壓作用肯定，費(fèi)用低單獨(dú)用于輕、中度高血壓的治療合并低血鉀者，加用保鉀利尿藥或ACEI類(lèi)心功能不全、水腫患者，尤為合適腎衰患者，宜選高效利尿藥吲達(dá)帕胺(壽比山）——兼有利尿和鈣拮抗作用的長(zhǎng)效降壓藥

不良反應(yīng)1.水電解質(zhì)紊亂

低鈉,低鉀,低鎂,低氯

注：當(dāng)?shù)脱浀脱V同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)鎂

Na+-K+-ATP酶的激活需要Mg2+2.高尿酸血癥與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收↑誘發(fā)痛風(fēng)→痛風(fēng)病人慎用（二）鈣拮抗藥作用位點(diǎn)：細(xì)胞膜L-型鈣通道作用機(jī)制：阻滯鈣通道→細(xì)胞內(nèi)Ca2+→小動(dòng)脈平滑肌松弛→外周阻力→血壓常用藥物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。兼有合并癥時(shí)的藥物選擇冠心病→硝苯地平腦血管病→尼莫地平快速型心律失常→維拉帕米藥物合用受體阻斷藥→消除反射性心動(dòng)過(guò)速利尿藥→消除水鈉潴留（三）β受體阻斷藥非選擇性β受體阻斷藥普萘洛爾選擇性β受體阻斷藥阿替洛爾、美托洛爾心臟:

１受體－心率心縮力心輸出量腎臟:

鄰球旁器1分泌腎素--血管緊張素II水平中樞:

受體－中樞興奮性神經(jīng)元－外周交感神經(jīng)張力↓－血管阻力↓突觸前膜:交感神經(jīng)末梢突觸前膜２受體－遞質(zhì)釋放降壓作用機(jī)制普萘洛爾(心得安)VV后負(fù)荷前負(fù)荷ReninAngIIAldosteroneCOTPVRb1b2a1b1阻力血管容量血管（TotalPeripheralVascularResistance）AngITPVR血管平滑肌細(xì)胞CO(CardiacOutput)BPa1β受體阻斷藥降壓特點(diǎn)各型、各期高血壓均可使用，尤其是心輸出量高以及伴冠心病、心絞痛、高腎素者降壓緩和、持久，不易產(chǎn)生耐受性不易引起體位性低血壓抑制心臟功能，嚴(yán)重心功能不全，竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯病人禁用誘發(fā)或加重支氣管哮喘反跳現(xiàn)象，突然停藥，使原有的疾病加重，與受體上調(diào)有關(guān)不良反應(yīng)

美托洛爾阿替洛爾作用優(yōu)于普萘洛爾低劑量時(shí)主要作用于心臟，對(duì)支氣管影響較小選擇性β1受體阻斷藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑AngiotensinConvertingEnzymeInhibitors(ACEI)

卡托普利，依那普利，貝那普利，培哚普利血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥

AngiotensinReceptorBlockers(ARB)

氯沙坦，纈沙坦，替米沙坦，坎替沙坦（四）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥ACEI及ARB的作用環(huán)節(jié)血管緊張素原腎素血管緊張素Ⅰ激動(dòng)轉(zhuǎn)化酶血管收縮

外周阻力增加血壓升高

醛固酮保鈉保水排鉀激肽原緩激肽血管平滑肌松弛外周阻力下降血壓下降降解產(chǎn)物激肽酶Ⅱ血管緊張素ⅡATⅡ受體抑制抑制ACEI阻斷ARB卡托普利依那普利等

不良反應(yīng):血管神經(jīng)性水腫頑固性咳嗽氯沙坦纈沙坦坎地沙坦等平滑肌細(xì)胞增殖肥大心血管重構(gòu)

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)1.抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶(ACEI):AngⅡ↓

血管舒張—外周阻力↓—血壓↓；2.抑制激肽酶緩激肽降解↓血管擴(kuò)張—血壓↓3.醛固酮分泌↓排鈉留鉀4.特異性腎血管擴(kuò)張作用機(jī)制卡托普利（開(kāi)博通）降壓特點(diǎn)各型高血壓：降壓不伴反射性心率增快可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心血管伴有心衰、腎病的高血壓患者，可作為首選改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率不良反應(yīng)首劑低血壓咳嗽：激肽及前列腺素等的聚積高血鉀胎兒：持續(xù)應(yīng)用有致畸作用血管神經(jīng)性水腫腎功能受損血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥(ARB)氯沙坦(科素亞)血管緊張素Ⅱ受體AT1：血管平滑肌、心、腦及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞AT2：神經(jīng)系統(tǒng)常用藥物：氯沙坦，纈沙坦，替米沙坦，坎替沙坦1.降血壓：選擇性阻斷AT1受體（-）AngⅡ介導(dǎo)的血管收縮（-）醛固酮釋放（-）心肌和血管平滑肌增殖降壓作用機(jī)制氯沙坦(科素亞)降壓特點(diǎn)口服起效快，作用維持久，24h平穩(wěn)降壓，3-6周后達(dá)最大效應(yīng)與ACEI相比，選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)，不良反應(yīng)較ACEI少，較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫可用于充血性心力衰竭：減輕左心室肥厚可致高血鉀禁用于妊娠患者Ⅰ

中樞性降壓藥Ⅱ去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥Ⅲ直接擴(kuò)張血管藥Ⅳ神經(jīng)節(jié)阻斷藥Ⅴ1受體阻斷藥Ⅵ

鉀通道開(kāi)放藥（六）其他經(jīng)典抗高血壓藥

Ⅰ中樞性降壓藥

可樂(lè)定Clonidine（咪唑啉類(lèi)衍生物）交感中樞興奮性神經(jīng)元：抑制性神經(jīng)元：2

藥理作用1.降壓作用：特點(diǎn)：起效快，口服吸收良好，降壓效力中等偏強(qiáng)；用藥過(guò)程中不引起明顯的體位性低血壓；久用可致水鈉潴留，產(chǎn)生耐受性。2.鎮(zhèn)靜作用可樂(lè)定【中樞機(jī)制】

1.選擇性激動(dòng)延腦孤束核次一級(jí)神經(jīng)元(抑制性)

興奮突觸后膜2受體外周交感神經(jīng)活性血壓

2.延髓腹外側(cè)核吻側(cè)端咪唑啉受體外周交感神經(jīng)活性血壓；【外周機(jī)制】激動(dòng)外周交感神經(jīng)神經(jīng)末梢突觸前膜2受體

NA釋?zhuān)ㄘ?fù)反饋）血壓。降壓作用機(jī)制不良反應(yīng)及防治1.中樞抑制、消化道抑制2.久用可致水鈉潴留—合用利尿藥；3.停藥綜合征(反跳現(xiàn)象)—合用受體阻斷劑-酚妥拉明臨床應(yīng)用1.中度高血壓：口服；2.高血壓危象：靜脈點(diǎn)滴；3.嗎啡類(lèi)藥物所致戒斷癥狀作用及應(yīng)用特點(diǎn)

激動(dòng)延髓腹外側(cè)核吻部Ⅰ1-咪唑啉受體--外周交感活性↓—血壓↓1.口服吸收良好，起效快；2.生物半衰期較長(zhǎng)，可減少給藥次數(shù)；3.不良反應(yīng)較輕；4.用于輕、中度高血壓。莫索尼定---第二代中樞性降壓藥利血平Reserpine

【藥理作用及機(jī)制】1.降壓作用：

特點(diǎn)：起效緩慢,溫和,持久2.中樞抑制作用：鎮(zhèn)靜、安定作用。機(jī)制：外周及中樞NA能神經(jīng)末梢囊泡膜上胺泵結(jié)合遞質(zhì)(NA,5-HT)合成,儲(chǔ)存,再攝取遞質(zhì)耗竭

交感神經(jīng)傳導(dǎo)血管擴(kuò)張，BPⅡ去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥利血平Reserpine【臨床應(yīng)用】１.輕度高血壓：復(fù)方（“北京降壓0號(hào)”）２.躁狂型精神?。骸静涣挤磻?yīng)】１.副交感神經(jīng)興奮癥狀；２.誘發(fā)和加重潰瘍；３.中樞抑制：鎮(zhèn)靜，嗜睡，精神抑郁癥。Ⅲ直接擴(kuò)張血管藥肼屈嗪（肼苯噠嗪）擴(kuò)張小動(dòng)脈硝普鈉擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈降壓特點(diǎn)

（小A）１.起效快,效果明顯－中度高血壓；２.不良反應(yīng)多：

1）反射性興奮交感神經(jīng):心率、耗氧量心悸、心絞痛：合用阻斷劑；腎素分泌水鈉潴留耐受性：合用利尿藥；2）消化道癥狀：3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：4）長(zhǎng)期大量(200mg/日)：全身性紅斑狼瘡綜合征肼屈嗪（肼苯噠嗪）硝普鈉亞硝基鐵氰化鈉(NO供體)－血管內(nèi)皮細(xì)胞或紅細(xì)胞－釋出NO－血管平滑肌細(xì)胞鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶↑―cGMP↑―血管擴(kuò)張－血壓↓作用機(jī)制松弛小A(阻力血管)―后負(fù)荷↓－血壓↓松弛V(容量血管)－前負(fù)荷↓―血壓↓臨床應(yīng)用１.高血壓危象２.急慢性心功能不全作用特點(diǎn)１.起效快，維持時(shí)間短；２.口服不吸收，需靜脈給藥不良反應(yīng)1.過(guò)度降壓2.硫氰化物蓄積中毒：甲減3.遇光易變質(zhì)：美加明Mecamylamine

【作用及應(yīng)用特點(diǎn)】1.降壓作用強(qiáng)大、迅速；2.不良反應(yīng)多、且較重：

1).體位性低血壓；2).副交感神經(jīng)節(jié)阻斷癥狀；3).反復(fù)多次給藥易出現(xiàn)耐受性；3.僅適用于其它降壓藥無(wú)效的急進(jìn)性高血壓、高血壓腦病和高血壓危象時(shí)的緊急降壓。

Ⅳ

神經(jīng)節(jié)阻斷藥

Ⅴ1受體阻斷藥哌唑嗪Prazosin

【降壓特點(diǎn)】選擇性阻斷突觸后膜1受體：降壓效力中等偏強(qiáng)：首劑效應(yīng)綜合征

Ⅵ鉀通道開(kāi)放藥【降壓機(jī)制】小A

激活A(yù)TP敏感性K+通道—K+外流↑—細(xì)胞膜超極化電壓依賴(lài)性Ca2+通道—Ca2+內(nèi)流--血管擴(kuò)張--BP；米諾地爾minoxidil(長(zhǎng)壓定)【作用特點(diǎn)】1.口服易吸收，起效快，降壓作用強(qiáng)大而持久；2.降壓時(shí)反射性興奮交感神經(jīng)(水腫、心悸、體位性低血壓)3.長(zhǎng)期應(yīng)用(數(shù)月,10mg/日)可致多毛癥4.