甲型HN流感重癥病人的監(jiān)測與護(hù)理

甲型HN流感重癥病人的監(jiān)測與護(hù)理第1頁/共36頁

甲型H1N1流感重癥病人的監(jiān)測與護(hù)理

第2頁/共36頁護(hù)理人員成人ICU 小兒ICUICU護(hù)士與其他科護(hù)士第3頁/共36頁搶救設(shè)備

無創(chuàng)呼吸面罩、簡易呼吸器、吸引器

氣管插管（型號齊全）、喉鏡、密閉式吸痰

管、成人呼吸機(jī)、兒童呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀

除顫儀、血氣分析儀等第4頁/共36頁

防護(hù)用具

N95口罩護(hù)目鏡防護(hù)面罩第5頁/共36頁（四）較易成為重癥病例的高危人群。

1.妊娠期婦女；

2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者；

3.肥胖者（體重指數(shù)≥40危險度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素）；

4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；

5.年齡≥65歲的老年人。《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》第6頁/共36頁

（二）出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：

1.呼吸衰竭；

2.感染中毒性休克；

3.多臟器功能不全；

4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況?！都仔虷1N1流感診療方案（2009年第三版）第7頁/共36頁

七、住院原則：對于危重病例，及時轉(zhuǎn)入具備防控條件的ICU治療《甲型H1N1流感診療方案（2009年第三版）》第8頁/共36頁危重甲型H1N1與普通危重病人的區(qū)別

有效地隔離科學(xué)的防護(hù)飛沫／接觸傳播空氣傳播未證實第9頁/共36頁危重甲型H1N1病人分類第一類：呼吸系統(tǒng)癥狀為主→呼吸衰竭第二類：胃腸道癥狀為主→感染中毒性休克、DIC第三類：呼吸系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀并存→呼吸衰竭、感染中毒性休克、DIC第10頁/共36頁危重甲型H1N1病人的觀察與監(jiān)護(hù)護(hù)士24小時在病人身邊，連續(xù)觀察和監(jiān)護(hù),加強(qiáng)治療和護(hù)理意識狀態(tài)的監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度動脈血氣監(jiān)測水電解質(zhì)平衡的監(jiān)測體溫的監(jiān)測尿量的觀察詳細(xì)的護(hù)理記錄第11頁/共36頁危重甲型H1N1病人護(hù)理重點A保證呼吸道通暢B呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)C循環(huán)功能支持與監(jiān)護(hù)D藥物的安全使用第12頁/共36頁A、保證呼吸道通暢上呼吸道梗阻常見原因舌后墜異物梗塞分泌物梗塞喉痙攣咽喉水腫下呼吸道梗阻常見原因咳嗽反射消失異物梗塞分泌物梗塞出血肺炎腫瘤慢性阻塞性肺疾病支氣管痙攣第13頁/共36頁A、保證呼吸道通暢口咽導(dǎo)管鼻咽導(dǎo)管氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開置管第14頁/共36頁A、保證呼吸道通暢此類病人的痰液特點：大量泡沫痰、大量血性泡沫痰人工氣道病人氣道分泌物的清除吸痰的三個保證：安全性無菌性有效性采取密閉式吸痰使病人的開放氣道朝向護(hù)士對側(cè)第15頁/共36頁

密閉式吸痰使用密閉式吸痰可有效降低吸痰過程中患者肺容量的損失，維持患者吸痰過程中較好的氧合和相對穩(wěn)定的血流動力學(xué)。吸痰過程中嚴(yán)密觀察患者呼吸、SPO2、HR、BP、口唇顏色和痰液量、顏色及性狀，評估患者有無出現(xiàn)缺氧和氣道損傷。吸痰前后進(jìn)行充分氧合，可防止吸痰引起的低氧血癥。限制吸痰持續(xù)時間在10秒內(nèi)，避免低氧血癥、氣道損傷和心律失常發(fā)生第16頁/共36頁第17頁/共36頁第18頁/共36頁第19頁/共36頁第20頁/共36頁A、保證氣道通暢氣道的有創(chuàng)操作和吸痰時,特別要注意有效防護(hù)第21頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)

1血氣分析監(jiān)測

2氧氣療法

調(diào)氧面罩:FiO2在26～50%

儲氧面罩:FiO2可在95%以上

3無創(chuàng)正壓通氣

4有創(chuàng)機(jī)械通氣第22頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)無創(chuàng)正壓通氣解釋、取得配合病人坐位或半坐位：利于呼吸和防止誤吸選擇合適的面罩，面罩貼緊皮膚，不能漏氣觀察并發(fā)癥：有無胃擴(kuò)張，必要時胃腸減壓觀察呼吸頻率、呼吸形態(tài)、有無呼吸疲勞和意識狀態(tài)改變監(jiān)測SpO2和血氣分析備好簡易呼吸器、吸引器、氣管插管用物、呼吸機(jī)第23頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)無創(chuàng)通氣→有創(chuàng)通氣呼吸道分泌物增多且不易排出出現(xiàn)肺部感染或原有感染加重出現(xiàn)意識障礙生命體征不穩(wěn)定病人不合作,無法實施第24頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)有創(chuàng)機(jī)械通氣基本原則：安全性和有效性導(dǎo)管安全固定，預(yù)防意外脫管給予病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜、適當(dāng)約束連續(xù)性的監(jiān)測（各項生命體征、血氣、胸片）翻身、拍背，分泌物引流床旁備簡易呼吸器加強(qiáng)營養(yǎng)，胃腸營養(yǎng)或胃腸外營養(yǎng)第25頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)

特別提示：甲型H1N1的危重患者痰液可能是大量的血性泡沫痰，此時呼吸機(jī)條件又很高,有些病例PEEP可達(dá)20-30cmH2O，才能維持氧合。吸痰次數(shù)要減少。因為吸痰會導(dǎo)致此類病人的SpO2急速下降，得不償失。第26頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)有創(chuàng)機(jī)械通氣評估機(jī)械通氣患者的呼吸狀況觀察患者的呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)?shù)?7頁/共36頁B、呼吸功能支持與監(jiān)護(hù)預(yù)防VAP操作無菌避免各接頭污染呼吸回路、濕化器，更換時間不要過于頻繁呼吸機(jī)回路中的冷凝水要定期引流、傾去操作時要注意避免引流液流向病人側(cè)，操作后要洗手濕化器用水要用無菌蒸餾水口腔護(hù)理，減少細(xì)菌定植口鼻部分泌物引流氣囊上潴留物引流床頭抬高45°（循環(huán)穩(wěn)定、無休克）胃腸營養(yǎng)評估胃內(nèi)儲留第28頁/共36頁C、循環(huán)功能支持與監(jiān)護(hù)此類病人發(fā)生感染中毒性休克、甚至發(fā)生DIC有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足休克臨床表現(xiàn)：早期：精神興奮或煩躁不安、口渴、心率加快、血壓正常脈壓縮小、尿量減少、皮膚蒼白發(fā)涼晚期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴不止、心率快、呼吸淺快、血壓下降、尿少或無尿、皮膚濕冷、指（趾）端紫紺第29頁/共36頁C、循環(huán)功能支持與監(jiān)護(hù)休克時重要生命臟器的表現(xiàn)和并發(fā)癥腦：精神狀態(tài)的急性改變心臟：功能不全時主要表現(xiàn)為心動過速、細(xì)脈、節(jié)律紊亂、低血壓、心力衰竭肺臟：肺水腫、ALI/ARDS腎臟：主要表現(xiàn)為少尿、急性腎功能衰竭胃腸道：應(yīng)激性潰瘍血液系統(tǒng)：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）第30頁/共36頁C、循環(huán)功能支持與監(jiān)護(hù)加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)護(hù)一般監(jiān)測：神志和精神狀態(tài)、皮膚溫度色澤、各項生命體征、尿量、出入量等等特殊監(jiān)測：CVP、PCWP、CO、血氣、水電解質(zhì)平衡、DIC的實驗室檢查等第31頁/共36頁C、循環(huán)功能支持與監(jiān)護(hù)維持循環(huán)功能體位：雙下肢抬高約30°～40°靜脈通路的建立和維護(hù)遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充血容量，不可過度補(bǔ)充輸液量和速度的掌握（輸液泵）遵醫(yī)囑給予血管活性藥物（注射泵去甲腎上腺素、多巴胺）、激素、利尿劑等避免不必要的搬動和翻身維持正常的體溫第32頁/共36頁C、循環(huán)功能支持與監(jiān)護(hù)DIC：出血微血栓→各臟器功能障礙護(hù)理動靜脈穿刺后要按壓時間要延長特別注意觀察各臟器出血情況第33頁/共36頁D、藥物的安全使用遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確有效應(yīng)用各種藥物輸液：中心靜脈、輸液泵、維持輸液平衡血管活性藥物：持續(xù)注射泵抗病毒藥物抗生素激素利尿劑