必須重視手部骨折課件

必須重視手部骨折的治療

手部掌、指骨及腕骨骨折，在手部創(chuàng)傷急診病人中幾乎占到1/4,如何作好骨折復位、內固定及最終恢復手的功能是一個很重要的問題，也直接關系到患者勞動能力的恢復及生活質量的優(yōu)劣。但在臨床工作中發(fā)現，很多骨折病人的治療并不理想。據報道失誤占26.32％。分析這些問題產生的主要原因是：思想重視不夠

很多人認為手部骨折是小骨頭、小關節(jié)，不重要，骨折畸形愈合對手的功能影響不大等等，輕視患手恢復良好功能的重要性。其實手部功能復雜、精細，是和人們的勞動、生活密切相關。手部骨骼體積小，關節(jié)多，肌肉、肌腱附著點多，功能復雜精細，骨折后較小的移位、成角都會影響手的功能，因此，要求手部骨折應達到解剖復位，爭取患手恢復最好的功能。經驗不足

（一）診斷漏診

在手部骨折病人中時常出現。如舟骨骨折，由于對舟骨的X線影像不認識、不熟悉，或投照體位不當，對骨折線看不出來，尤其是舟骨遠端骨折線及縱行骨折，常易漏診。掌骨基底骨折，當骨折有掌、背側移位時，在正位像上由于骨折相互重疊而不易發(fā)現，側位像上由于掌骨基底膨大及掌骨互相重疊而看不到骨折線，造成漏診。有時注意到了掌骨基底骨折但忽視了腕掌關節(jié)脫位，術中沒有給予恢復，術后造成腕掌關節(jié)骨性突出，疼痛影響功能。指骨小的碎片。關節(jié)內撕脫的小骨折塊，以及拇指近節(jié)基底尺側的小撕脫骨折塊常不容易發(fā)現。腕三角骨骨折是在側位片上，腕背側一小的撕脫骨折片，容易疏漏。此外，有些少見的骨折如豌豆骨、大多角骨、頭狀骨、鉤骨骨折等，由于不熟悉而易漏診。在臨床實踐中最容易忽略的是對手指旋轉畸形的矯正，尤其是在多發(fā)骨折的治療中，失去了正常手指作參照物，在復位固定骨折愈合后才發(fā)現手指旋轉畸形。因此，要求醫(yī)生在骨折復位固定手術中應注意有無旋轉畸形，

復位術后應及時檢查，方法是：

指伸直時，指甲平面要互相平行；

屈指時，各指甲平面對準舟骨結節(jié)，各指不能互相交叉。

在使用鋼板或螺絲釘時應特別注意，否則不易糾正。在使用克氏針作固定時，如僅用一根鋼針固定，則容易造成旋轉。應強調必須用兩根克氏針固定。醫(yī)療事故的發(fā)生如果是因為工作態(tài)度不端正，對病人不負責任，那是否有資格作醫(yī)生？2．內固定器未能固定骨折

多發(fā)生在使用克氏針固定骨折時，多出現在鋼針固定一邊骨折塊后，逆行反向打入近端時，鋼針穿過骨折線，但未能穿過近端骨折塊，未起到固定作用，致使骨折移位。多見兩根針中有一根未打入近端骨折塊中，但也有兩根同時沒打入骨折塊的。這種失誤多發(fā)生在手術潦草、固定時及固定術后沒作認真檢查。術中，當逆行穿好兩根克氏針后，反向打第一根針時就應查看近端出針處是否在骨內；可通過骨折線內或從近端骨塊查看鋼針判斷。也可憑手感，進針時可感到穿入硬的骨質上。第二根鋼針打入后骨折不能再有旋轉活動。如再及時拍片復查，即可避免鋼針打在外面的失誤。在粉碎性骨折中，鋼針或螺絲釘常會從碎骨塊之間脫出，此時應將克氏針多向遠近端打入直至正常骨質上。使用克氏針固定時，在骨折復位后將遠骨折塊向近端推擠，同時打入第一根克氏針，否則當打入第一根針后，由于交叉的鋼針卡住兩骨折塊，骨折塊之間的間隙就不再改變了，因此在打入第一根針時要特別注意不留間隙。4．內固定器使用不當或損傷關節(jié)韌帶等

在指骨骨折時，有人選擇微型鋼板作固定。但由于指骨周圍有肌腱韌帶等包裹，鋼板固定骨折時會影響肌腱滑動，因此指骨骨折不宜采用鋼板?？吹胶芏嗾浦腹枪钦凼怯靡桓耸厢樄潭ǎ捎阡撫槻坏珜钦蹮o加壓作用，還不能控制其旋轉，所以常見到一根克氏針固定者骨折間隙大或有手指旋轉畸形。還有很多骨折病人在固定骨折時將鄰近正常關節(jié)貫穿固定，造成關節(jié)損傷，再加上長期固定可使關節(jié)僵硬、動障礙。在克氏針固定時，也有穿過伸屈指肌腱或關節(jié)側副韌帶者。此均可影響手指的屈伸指活動（三）手術切口選擇

在手部骨折治療中，由于手術切口選擇不當，骨折線暴露不清，導致骨折復位固定失敗者也常有發(fā)生。如指骨的縱行骨折，骨折線是掌背側方向的，如果在術前沒仔細看X光片，分析骨折線方向，切口選擇在側方，勢必找不到骨折線，造成骨折復位、固定困難，甚至失敗。Bennett骨折常規(guī)切口在腕橈背側，但由于骨折線在掌骨基底尺側偏掌面，因而顯露不清。如采用腕橈側掌面切口，暴露就比較好。在手部骨折手術中，還要注意切口要夠大，骨折線顯露充分，骨折兩斷端游離，以便于復位、固定。內固定后一般需要3－4周的外固定。固定須超過損傷指上下關節(jié)以及相鄰手指，但應注意：通過掌指關節(jié)的固定時，應使關節(jié)屈曲超過40度，以防止側副韌帶攣縮。手指骨折內固定術后應在伸指間關節(jié)位固定，因屈指肌腱力量比伸肌力量大，恢復活動后可逐漸使關節(jié)恢復屈伸活動，相反，如在屈指位固定，由于伸肌腱粘連，關節(jié)囊攣縮等因素常使關節(jié)伸展障礙。骨折后的康復治療不夠

骨折治療的目的最終是恢復手的功能。很多人往往重視手術治療而忽視“功能康復”，結果是骨折復位良好，愈合良好，但手的功能卻有嚴重的障礙，如關節(jié)腫脹、僵硬、肌腱粘連、韌帶攣縮等。為此我們強調，在骨折治療開始時就應注意手的功能恢復問題。有條件的應早期開始康復治療。在早期，復位固定后可使用理療。幫助患肢消腫，消炎、止痛。去除石膏后即可開始各關節(jié)的主、被