薛炯病例分析課件

病例討論

ICU病例內(nèi)容概要患者薛某，男，87歲，主因反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘20余年，加重2天入院。入院時(shí)查體：P100次/分BP140/90mmHg，神志清楚，言語欠流利?？诖綗o紫紺。桶狀胸，雙肺呼吸動(dòng)度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心界叩診無擴(kuò)大，心率100次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，腹部無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。右下肢股骨大轉(zhuǎn)子處可見一長約10cm手術(shù)瘢痕，愈合良好。雙下肢肌力5-級(jí)，病理征未引出。入院診斷:1、肺部感染2、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病

3、冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛心律失常心房纖顫4、高血壓病3級(jí)（極高危）5、陳舊性腦梗塞6、腦出血后遺癥期7、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后8、植物神經(jīng)功能紊亂9、腦萎縮

轉(zhuǎn)入ICU情況：

患者煩躁，咳嗽、咳痰，喘憋、呼吸困難，喉中痰鳴，難以自行咳出。心電監(jiān)護(hù)示：查體：心率92-145次/分，SPO284%雙肺可聞及大量痰鳴音。桶狀胸。轉(zhuǎn)入診斷：1、哮喘持續(xù)狀態(tài)2、肺部感染3、慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性阻塞性肺疾病慢性肺源性心臟病4、冠心病

不穩(wěn)定型心絞痛心律失常心房纖顫5、高血壓3級(jí)（很高危）6、陳舊性腦梗塞7、腦出血后遺癥期8、右側(cè)股骨頭置換術(shù)后9、植物神經(jīng)功能紊亂10、腦萎縮入ICU后給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)心率、血壓、呼吸、氧飽和度監(jiān)測(cè)。給予復(fù)查凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、肝腎功能。

患者雙肺可聞及大量哮鳴音，血氧飽和度84%，給予氫化可的松解痙止喘，因患者心率快，繼續(xù)給予多索茶堿應(yīng)用，同時(shí)繼續(xù)應(yīng)用沙丁胺醇。若不能糾正低氧血癥，必要時(shí)給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。

2013年3月28日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.7，血常規(guī)：白細(xì)胞：14.92*109/L,中性：96.2%胸片結(jié)果：右下肺感染較前加重?；颊吣壳皯?yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉時(shí)間較長，不除外耐藥，給與停用，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用美羅培南抗感染。再次留取痰培養(yǎng)。2013年3月29日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：金黃色葡萄球菌（MRSA），對(duì)萬古霉素敏感，有白色念珠菌，依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果繼續(xù)卡泊芬凈應(yīng)用及去甲萬古霉素應(yīng)用。2013年4月2日血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：12.64*109/L，中性：93.7%，肝腎功能結(jié)果：白蛋白：30.7g/L。電解質(zhì)結(jié)果未見異常。依據(jù)胸片結(jié)果回報(bào)，患者下肺出現(xiàn)ARDS，全身出現(xiàn)水腫，可加用白蛋白，加強(qiáng)利尿，治療上停用去甲萬古霉素，改用利奈唑胺抗球菌治療，并繼續(xù)應(yīng)用美羅培南。

2013年4月7日給予患者拔除氣管插管，應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度維持在90%--98%之間。查血?dú)?pH:7.475,PCO2:39.8mmHg,PO2:60mmHg,BE:6mmol/L,SPO2:92%。于4月9日再次復(fù)查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：9.95*109/L，中性：93.5%，肝腎功能結(jié)果回報(bào)：白蛋白：34.8g/L，腎功能未見異常。電解質(zhì)結(jié)果未見異常?；颊咛狄河牲S色轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨?，?fù)查血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)值降至正常，減少抗菌素用量，停用美羅培南。

后患者持續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，患者4月12日再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)到38.5，查血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：7.3*109/L，中性：91.1%。復(fù)查胸片結(jié)果回報(bào)：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為甚。給與停用利奈唑胺，加用莫西沙星抗感染治療。

2013年4月17日血常規(guī)結(jié)果回報(bào)：白細(xì)胞：5.17*109/L，中性：59.2%。真菌涂片：未找到真菌。4月17日痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌。對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，患者仍有發(fā)熱，改用頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。