皮膚、胸廓的護理評估課件

思考題

1．身體狀況評估的基本方法包括（多項選擇）A．視診B．觸診C．叩診D．聽診E．嗅診2．深部觸診法包括（多項選擇）A．深部滑行觸診法B．淺部觸診法C．沖擊觸診法D．深壓觸診法E．雙手觸診法3．黏液性水腫常見于那種病人（單選題）

A甲亢病人B肝炎病人C糖尿病人D破傷風(fēng)病人E甲減病人

答案：1.ABCDE2.ACDE3.E１意識持續(xù)中斷或完全喪失是：

A嗜睡B昏睡C意識模糊D精神失常E昏迷２

呼吸過快是指：

A〉20次∕分B〉25次∕分C〉15次∕分D〉30次∕分３情緒與情感產(chǎn)生的基礎(chǔ)是：

A行為B自尊C態(tài)度D需要E認知4X型題屬于病人角色失調(diào)是：

A角色沖突B角色消退C角色隱瞞D角色實踐E角色強化

答案１E２A３D４ABCE1．“三凹征”見于（單選題）

A．氣管異物B．支氣管哮喘C．大量胸腔積液D．阻塞性肺氣腫E．重癥肺炎2．提示病情危急，常在臨終前出現(xiàn)的呼吸改變是A．潮式呼吸B．間停呼吸C．抑制性呼吸D．庫什摩呼吸E．嘆氣樣呼吸3．理想血壓是

A．<120/80mmHgB．<140/90mmHgC．<130/85mmHgD．<90/60mmHgE．130～139/85～89mmHg4．下夜巡視時，發(fā)現(xiàn)傍晚平車入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，兩手扶持床邊，其體位是A．自主體位B．被動體位C．強迫坐位D．輾轉(zhuǎn)體位E．角弓反張位答案：1.A2.B3.A4.C第三節(jié)皮膚、黏膜及淺表淋巴結(jié)評估

皮膚、黏膜評估內(nèi)容（一）顏色（二）破潰化膿感染、壓瘡、疤痕（三）皮疹（四）彈性（五）皮下出血（六）蜘蛛痣與肝掌（七）水腫（八）濕度（一）皮膚、黏膜的顏色蒼白：貧血、休克。發(fā)紅：發(fā)熱、飲酒、阿托品中毒。發(fā)紺：還原血紅蛋白增多、異常血紅蛋白血癥。黃染：溶血、肝膽疾患等。色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化。色素脫失：白癜風(fēng)、白斑、白化癥。

（二）評估皮膚是否有破潰、化膿、壓瘡、疤痕。（三）皮疹

①斑疹②玫瑰疹

③丘疹④斑丘疹

⑤蕁麻疹⑥皰疹（四）彈性（五）皮下出血（瘀點、紫癜、瘀斑、血腫）斑疹斑疹傷寒病人皮疹·玫瑰疹傷寒病人丘疹藥疹斑丘疹猩紅熱皮疹斑丘疹風(fēng)疹皰疹水痘皮疹（六）蜘蛛痣、肝掌（七）水腫１輕：僅見于下眶、眼瞼、踝部皮下組織，指壓輕凹陷２中：全身性明顯水腫，指壓明顯凹陷３重：全身嚴重，低垂部位發(fā)亮，甚至有液體外滲（全身性水腫的常見病因；心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)性）（八）濕度：①多汗、②少汗及無汗、③冷汗、

④盜汗

二淺表淋巴結(jié)評估（一）評估方法和順序（二）淋巴結(jié)腫大的意義（二）淋巴結(jié)腫大的意義

可分為：１全身性淋巴結(jié)腫大多見于急慢性淋巴結(jié)炎，各型白血病、淋巴瘤等。２局限性淋巴結(jié)腫大

①非特異性淋巴結(jié)炎②淋巴結(jié)結(jié)核

③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限性淋巴結(jié)腫大的臨床意義第四節(jié)頭面部及頸部評估一頭面部評估二頸部評估（一）頭發(fā)

主要評估頭發(fā)的顏色、疏密、是否脫發(fā)、脫發(fā)的類型和特點等（二）頭顱

評估頭顱的大小、外形、有無異?；顒印ＵＰ律鷥侯^圍34cm;18歲時到53cm,此后不變。①小顱：囟門早閉，常伴智障②尖顱：矢狀縫與冠狀溝早閉，見于先天性疾患尖顱并指（趾）畸形。③方顱：常見于佝僂病、先天梅毒④巨顱：常見于腦積水２頭部運動異常尖顱患兒方顱巨顱（三）眼1眼瞼：評估眼瞼有無水中、瞼內(nèi)翻、上眼瞼下垂、眼瞼閉合障礙等

①眼瞼水腫②瞼內(nèi)翻③上眼瞼下垂④眼瞼閉合障礙2結(jié)膜3眼球①眼球突出：A雙眼球突出（有4種征象）B單眼球突出②眼球下陷③眼球震顫4角膜5鞏膜6瞳孔7視力眼球評估眼球突出：雙側(cè)眼球突出見于甲狀腺功能亢進癥；單側(cè)眼球突出多因局部炎癥或眶內(nèi)占位性病變所致，偶見于顱內(nèi)病變。眼球下陷：雙側(cè)下陷見于老年人、嚴重脫水、消瘦；單側(cè)下陷，見于Honer綜合征。眼球震顫：是指雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動。自發(fā)的眼球震顫見于耳源性眩暈、小腦疾患、視力嚴重低下等。甲狀腺功能亢進癥的眼部特征瞳孔評估形狀與大小

正常瞳孔：直徑3～4mm、等圓等大、對光反射靈敏。瞳孔縮?。河袡C磷農(nóng)藥中毒、嗎啡中毒等。瞳孔擴大：外傷、阿托品中毒等。

瞳孔大小不等：顱內(nèi)病變，如外傷、腫瘤、腦疝等。對光反射：對光反射遲鈍見于淺昏迷，完全消失見于深昏迷。調(diào)節(jié)與集合反射：動眼神經(jīng)功能損害時，調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。（四）耳、鼻、口腔耳：1廓與外耳道2乳突鼻：1鼻外觀2鼻腔①鼻中隔②鼻出血③鼻

腔黏膜3鼻竇:①上頜竇②額竇篩竇

③篩竇④蝶竇口腔1口唇2口腔黏膜3牙齒4牙齦５舌6咽及扁桃體①咽部評估②扁桃體腫大分度③臨床意義鼻竇位置示意圖

口口唇口腔黏膜麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齒：色澤、形狀，有無齲齒、殘根、缺齒等。牙齦：腫脹、出血、溢膿、鉛線。舌：質(zhì)、舌苔、活動狀態(tài)。

咽部及扁桃體

咽部的評估方法扁桃體腫大分度臨床意義：急、慢性咽炎牙列

例：左上側(cè)切牙、右下第二前磨牙為齲齒，則記錄為

異常舌的特點及臨床意義

扁桃體腫大分度

二頸部評估

（一）頸部運動（二）頸部血管（三）甲狀腺

（四）氣管頸部評估頸部運動

正常人頸部伸屈、轉(zhuǎn)動自如。

頸部血管

頸靜脈怒張：提示體循環(huán)靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征等。

頸動脈搏動：見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、嚴重貧血病人。甲狀腺評估檢查方法：觸診：單手、雙手聽診：雜音

甲狀腺腫大分度Ⅰ度：能觸及不能看出Ⅱ度：能觸及又能看出Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣常見疾?。簡渭冃约谞钕倌[、甲亢、甲狀腺癌從前面觸診甲狀腺

氣管

正常氣管評估方法臨床意義：單側(cè)甲狀腺腫大、大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤可將氣管推向健側(cè)；肺不張、胸膜粘連等可將氣管拉向患側(cè)。測試題1．腦積水常常出現(xiàn)A．方顱B．尖顱C．巨顱D．塔顱E．長顱2．結(jié)膜蒼白見于A．沙眼B．黃疸C．高血壓D．貧血E．結(jié)膜炎3．Graefe征是指A．上視時無額紋出現(xiàn)B．眼球下轉(zhuǎn)時，上瞼不能相應(yīng)下垂C．瞬目減少D．上眼瞼退縮，瞼裂增寬E．目標由遠處逐漸移近眼球時，兩側(cè)眼球不能適度內(nèi)聚4．口唇皰疹見于（多選題）A．嚴重脫水B．大葉性肺炎C．心肺功能不全D．核黃素缺乏E．流行性腦脊髓膜炎

答案：1.C2.D3.B4.BE5．氣管移向患側(cè)見于A．氣胸B．胸腔積液C．單側(cè)甲狀腺腫大D．胸膜粘連E．縱隔腫瘤6．正常瞳孔直徑為A．3～4mmB．0.5～1mmC．6.5～7mm

D．4.5～6mmE．1.5～2mm7．評估上瞼結(jié)膜翻轉(zhuǎn)眼瞼的要領(lǐng)為（多項選擇）A．囑被評估者向下看B．示指向下壓迫瞼板上緣，并與拇指配合C．動作應(yīng)輕巧、柔和D．操作后輕柔向下牽拉上瞼，同時囑其上視E．示指和拇指捏住上瞼中部邊緣，輕輕向前下方牽拉8．能在體表評估的鼻竇包括（多項選擇）A.上頜竇B.矢狀竇C.額竇D.蝶竇E.篩竇

答案：5.D6.A7.ABCDE8.ACE測試題第五節(jié)胸部評估包括以下項目：一胸部的體表標志二胸壁、胸廓評估三肺和胸膜評估

胸部的組成：

胸部為頸部以下腹部以上的區(qū)域。胸廓前面短后面長，有１２個胸椎、1２對肋骨、２根鎖骨、一個胸骨組成。內(nèi)有肺臟、心臟、縱膈等重要臟器胸廓的骨骼結(jié)構(gòu)

正常肺正常心臟前胸壁的自然陷窩與人工劃線側(cè)胸壁的自然陷窩與人工劃線

后胸壁的分區(qū)與人工劃線

胸部的體表標志

胸骨角肋間隙：是兩個肋骨之間的空隙，用以標記病變的水平位置。乳頭：正常兒童及成年男子乳頭約位于鎖骨中線第4肋間隙，有助于計數(shù)肋間。脊柱棘突：為后正中線的標志。第7頸椎棘突最突出，低頭時明顯，其下即為胸椎的起點，常以此作為計數(shù)胸椎的標志。

二胸壁、胸廓評估（一）胸壁評估有無靜脈曲張、皮下氣腫和壓痛等（二）胸廓１、扁平胸２桶狀胸

３佝僂病胸①佝僂病串珠②肋膈溝③漏斗胸④雞胸４胸廓單側(cè)變形（三）乳房（二）胸廓評估１正常胸廓對稱，前后徑與橫徑之比為1﹕1.5。２異常胸廓

扁平胸：前后徑1/2橫徑。見于肺結(jié)核。桶狀胸：前后徑=橫徑。見于肺氣腫。

雞胸：前后徑橫徑。見于佝僂病