產(chǎn)科出血搶救成功經(jīng)驗與教訓(xùn)及防治妊娠期貧血

產(chǎn)科出血搶救成功經(jīng)驗與教訓(xùn)及防治妊娠期貧血產(chǎn)后出血是反映產(chǎn)科止血障礙的一個最重要、最常見的問題，也是造成產(chǎn)婦死亡的一個重要原因搶救產(chǎn)后出血成功只能說明在治療上獲得成功，但恰好又反映了預(yù)防上的某種失敗如果產(chǎn)婦因搶救無效而死亡，那就是從預(yù)防到治療都失敗只有預(yù)防上的成功，才能算是真正的治療和處理上的成功。目前比較明確的結(jié)論是：急性獲得性產(chǎn)科止血障礙所致的產(chǎn)婦死亡是屬于可以避免的死亡即使在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)明確肯定這一點，才能做到有備無患及早做好必要的應(yīng)急準備、轉(zhuǎn)送準備，并采取各科必要的、正確的預(yù)防措施孕產(chǎn)婦(包括DIC高危和出血性疾病患者)的病情由輕轉(zhuǎn)重、由重轉(zhuǎn)危、由危至死，其中必然有可以捉住的搶救機會，即使是瞬息即逝的機會也仍然會有的，這就必須有極其嚴格的監(jiān)護措施和良好的應(yīng)急準備，始能及時組織搶救。

消滅因產(chǎn)科出血致死是許多代婦產(chǎn)科工作者所向往的目標，但要做到殊非容易，其重要原因之一能否防止止血障礙發(fā)展到止血衰竭的關(guān)鍵涉及到以下四個最基本的問題：①能否做到預(yù)測和預(yù)防？②如何進行最積極有效的處理？③如何進行正確的產(chǎn)前和產(chǎn)程監(jiān)護？④如何提高接生技術(shù)，防止嚴重產(chǎn)傷的發(fā)生?產(chǎn)科出血搶救成功意味著什么？沒有死亡最少的出血量最少的子宮切除率最少的后遺癥發(fā)生率母兒存活率與失血量及休克持續(xù)時間直接相關(guān)產(chǎn)科出血搶救的范疇只要是與妊娠有關(guān)的任何出血只要有多量陰道流血除外敗血癥、心源性血壓降低的產(chǎn)后不明原因的血壓降低搶救產(chǎn)科出血要考慮的問題引起產(chǎn)科出血的主要原因是什么？加重出血休克的因素是什么？治療方案是否妥當(dāng)？治療效果是否改善？產(chǎn)科出血搶救教訓(xùn)產(chǎn)科出血量評估不足隱性產(chǎn)科出血診斷不及時盲目觀察過于依賴化驗和檢查忽視最基本的病史詢問、體格檢查治療上的失衡DIC治療方案不確切、不到位產(chǎn)科出血治療后觀察不仔細一、產(chǎn)科出血量評估不足

過分相信別人出血量的估計患者家屬的敘述轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄忽視患者檢查，失去搶救機會二、產(chǎn)科出量評估方法直接記錄出血量方法目測法體積法稱重法容積法生命體征對出血量的評估出血>20%：BP不降，心率加快出血>30%：BP開始下降，開始出現(xiàn)休克癥狀出血>40%：BP下降，出現(xiàn)重度休克癥狀三、隱性產(chǎn)科出血診斷不及時隱性產(chǎn)科出血原因剖宮產(chǎn)后子宮切口處血管斷裂會陰傷口頂端縫合不完整分娩過程中子宮自發(fā)裂開或子宮破裂易造成后腹膜血腫巨大血腫隱性胎盤早剝HELLP綜合征

隱性產(chǎn)科出血誤診原因

過分依賴超聲檢查過分依賴血壓忽視尿量忽視心率變化低估精神癥狀與產(chǎn)后出血的關(guān)系四、盲目觀察出血癥狀不典型，盲目觀察已明確產(chǎn)后出血，治療方案不果斷如何補液？如何補？是否要輸血？如何輸？是否要補充凝血因子？如何補？是否要剖腹探查？何時探查？是否要行子宮切除？何時切？

五、過于依賴化驗和檢查

在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前、發(fā)生休克之后，往往會出現(xiàn)DIC，準確及時診斷對于患者搶救意義重大基層醫(yī)院節(jié)假日半夜時化驗結(jié)果不能及時得到，影響臨床診斷，被動盲目等待，有可能喪失搶救機會DIC簡便試管內(nèi)凝血試驗靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)隔5min觀察一次結(jié)果：血液在5—6min內(nèi)凝集，提示纖維蛋白原含量>1.5g/l血液在30min不凝,提示纖維蛋白原含量<1.0g/l如果15min還不凝,就要高度懷疑DIC,可以采取相應(yīng)處理措施六、忽視最基本的病史詢問、體格檢查病史詢問——產(chǎn)前訪視資料妊娠合并癥及并發(fā)癥以往分娩史分娩經(jīng)過是否順利陰道助產(chǎn)經(jīng)過及手術(shù)經(jīng)過出血量尿量六、忽視最基本的病史詢問、體格檢查影響產(chǎn)后出血發(fā)生的藥物作用——抗哮喘藥抗癲癇藥體格檢查——血壓、脈搏、呼吸?？茩z查心、腦、腎、肺、皮膚等組織器官血液灌注下降的臨床表現(xiàn)七、治療上的失衡處理不足處理過頭(矯枉過正)處理次序紊亂并由此而造成或加重機體內(nèi)環(huán)境的失衡

八、DIC治療方案不確切、不到位

DIC原因不同，治療方案不同產(chǎn)后出血以凝血因子丟失為主羊水栓塞、妊高征、胎盤早剝、死胎以凝血因子消耗為主

九、產(chǎn)科出血治療過程中優(yōu)柔寡斷

產(chǎn)科出血處理的金科玉律：診斷要有預(yù)判性處理永遠要提早一步產(chǎn)科出血搶救的適宜技術(shù)原則性靈活性主動性產(chǎn)后出血處理要遵循的原則——

REACTResucitation（復(fù)蘇）——HOT原則

Headdowntilt：頭低位

Oxygenbymask：面罩給氧。氧流量8L/minTransfuse：及時開放兩路靜脈，要用14G針頭Evaluation（評估）：監(jiān)測生命體征和實驗室指標生命體征：T、P、BP、R、每小時尿量、中心靜脈壓、氧飽和度實驗室指標：血常規(guī)、凝血功能檢查、EKGArresthemorrhage（止血）——MOPPABEMassage——按摩子宮

Oxytocin——催產(chǎn)素

Prostaglandins——前列腺素

UterinePackaging——宮腔紗布填塞

Arteryligation——子宮動脈結(jié)扎

B—lynchEmbolization——子宮動脈栓塞

Consult（請會診）：有經(jīng)驗助產(chǎn)士有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)師和上級醫(yī)生有經(jīng)驗麻醉師和上級醫(yī)師血液科醫(yī)師血庫人員輔助人員Treatcomplication（治療合并癥）：請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療腎衰

ARDSDIC

感染等并發(fā)癥產(chǎn)科出血搶救適宜技術(shù)補液問題成份輸血問題血小板與凝血因子輸入問題血管活性藥應(yīng)用問題肝素應(yīng)用問題DIC治療問題子宮切除時機問題2727貧血分類發(fā)病原因發(fā)病率缺鐵性貧血儲存鐵用盡95%巨幼紅細胞性貧血葉酸或VB12缺乏5%再生障礙性貧血造血功能障礙地中海貧血血紅蛋白基因突變28中華血液學(xué)雜志2004;25（11）:653-658育齡及妊娠期鐵缺乏高發(fā)育齡婦女孕婦晚孕婦女鐵缺乏癥患病率49.5%61.7%85.4%建議孕婦應(yīng)從孕中期開始常規(guī)補鐵2929孕產(chǎn)婦新生嬰幼兒早產(chǎn)↑2.6倍死胎高死亡率低出生體重↑3.1倍易發(fā)妊高病、貧血性心臟病生長發(fā)育不可逆影響易發(fā)生失血性休、并發(fā)產(chǎn)褥感染大腦發(fā)育不可逆影響在全世界每年約50萬孕產(chǎn)婦死亡病例中，約20％是由缺鐵性貧血所導(dǎo)致的；我國每年有1000名婦女因嚴重貧血在孕期或分娩過程中死亡；我國每年有10萬名胎兒或嬰兒因母親嚴重貧血而在出生前或出生后死亡的危險性增加間隔增補鐵劑預(yù)防孕期貧血研究進展，《中國婦幼保健》2007，22（5）：681母親妊娠期鐵營養(yǎng)狀況

和胎兒鐵貯存的關(guān)系有一個認識過程

30198019902000妊娠婦女鐵營養(yǎng)狀況

對新生兒鐵營養(yǎng)狀況的影響孕母各孕期LID和輕度DIA會對新生兒臍血的鐵水平產(chǎn)生影響母親妊娠期輕度鐵缺乏可致胎兒鐵貯存不足孕母缺鐵越早對新生兒鐵貯備的影響越大母親妊娠期輕度鐵缺乏

可致胎兒鐵貯存不足31關(guān)注輕度IDA孕母的鐵補充,提高孕母的鐵貯備，保障胎、嬰、幼兒的健康發(fā)育。孕母鐵缺乏對新生兒鐵水平的影響，《中國婦幼保健》，2007，22（33）：4693補鐵時機應(yīng)從鐵缺乏開始32鐵缺乏的分期及其指標變化指標一期（ID）二期（IDE）三期（IDA）儲存鐵缺乏缺鐵性紅細胞生成缺鐵