甲狀腺結(jié)節(jié)修改稿

甲狀腺結(jié)節(jié)修改稿第1頁/共47頁甲狀腺結(jié)節(jié)的診治

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第2頁/共47頁甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，一旦被發(fā)現(xiàn)病人及家人均憂慮、擔(dān)心---癌?醫(yī)生關(guān)注---是良性還是惡性？觸摸不到的小結(jié)節(jié)，不能排除惡性的可能性蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第3頁/共47頁主要內(nèi)容概述病因及分類臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查治療蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第4頁/共47頁概述甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。體檢觸診甲狀腺超聲檢查蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第5頁/共47頁概述甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率，隨著檢查方法、地域人群的不同差異甚大觸診患病率為4%～7%，可為單發(fā)或多發(fā)高清晰超聲20%～70%，

特別50歲以上女性多于男性隨著年齡增長呈直線增加，兒童為0.22%-1.5%，80~90歲以上高達(dá)60%~80%惡性結(jié)節(jié)僅占甲狀腺結(jié)節(jié)的5%左右蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第6頁/共47頁病因及分類

病因復(fù)雜，目前認(rèn)為與放射線照射、自身免疫、碘的攝取、遺傳、染色體異常、癌基因與抑癌基因等有關(guān)1、放射線接觸：（1）頭頸接受過800~1000rads照射者，甲狀腺癌發(fā)生率50%；（2）何杰全氏病患者，放療后存活者，甲癌的危險是一普通人群的8倍。（3）美國國家癌癥資料庫：38%的甲癌患者，有頭頸放療史；LawrenceWJretal.JSurgoncol.2002;80(3):157-170蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第7頁/共47頁病因及分類

2、自射免疫性甲狀腺疾病（AITD）（1）.慢性淋巴性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）引起甲狀腺結(jié)節(jié)相當(dāng)常見，其中5%可能發(fā)生癌變。（2）.近年來，發(fā)現(xiàn)Graves病易患甲狀腺結(jié)節(jié)。有學(xué)者對557例Graves患者進(jìn)行回顧研究，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)發(fā)生率為25.1%，其中15%發(fā)展為甲狀腺癌。LawrenceWJretal.JSurgoncol.2002;80(3):157-170蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第8頁/共47頁病因及分類

3、碘的攝取：（1）.高碘地區(qū)（如冰島、挪威、夏威夷等）甲狀腺癌（乳頭狀癌及濾泡癌等）明顯增加，原因不清。（2）.缺碘地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率增加，缺碘越嚴(yán)重結(jié)節(jié)越大，TSH是一種促生長因子。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第9頁/共47頁病因及分類

4、遺傳、染色體異常、癌基因與抑癌基因

（1）.如甲狀腺髓樣癌或MENII（有遺傳傾向），與ret基因突變有關(guān)，乳頭狀癌如有攜帶有ret突變基因，預(yù)后差，提出預(yù)防性切除。（2）.抑癌基因突變，如P53、C-mycretrat、gsp、met、TSH-R等與甲狀腺癌或腫瘤有關(guān)。（3）.7號染色體臂上存在許多抑癌基因，如果缺失可導(dǎo)致甲狀腺癌(細(xì)胞過度生長與凋亡失衡)。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第10頁/共47頁病因及分類

5、其他：內(nèi)分泌激素

（1）.TSH有促進(jìn)動物發(fā)生甲狀腺腫瘤。（2）.GH瘤可合并甲狀腺腫瘤（3）.甲狀腺癌好發(fā)于女性，發(fā)現(xiàn)其癌細(xì)胞上雌激素受體增加蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第11頁/共47頁甲狀腺癌發(fā)病有關(guān)的基因甲狀腺癌有關(guān)基因乳頭狀癌P53TRKPTENras

METP16e-erbB-2mtDNA濾泡癌P53rasPPAR-γPTEN未分化癌P53-cateninPTEN髓樣癌RETe-erbB-2

中華內(nèi)分泌代謝雜志，2004，20（4）：283-286

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第12頁/共47頁病因及分類

按其物理特征可分為：1．增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2．腫瘤性結(jié)節(jié)3．囊腫4．炎癥性結(jié)節(jié)按其生物學(xué)行為可分為：1.良生2.惡性。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第13頁/共47頁病因及分類

按其病因：1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：很常見2.腫瘤：腺瘤最多，其次為各種癌（其中就乳頭狀癌占75%，濾泡癌占16%，髓樣癌5%，未分化癌占3%）及淋巴瘤1%3.甲狀腺炎：急、亞急性，無疼性4.自身免疫性：橋本、Graves病5.其他蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第14頁/共47頁病因及分類

腫瘤性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺乳頭狀癌濾泡細(xì)胞癌甲狀腺髓樣癌未分化癌淋巴瘤等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第15頁/共47頁病因及分類

曹金鐸等(1995)綜合國內(nèi)經(jīng)手術(shù)病理診斷的2299例患者：甲狀腺腺瘤最多（占64.4%），其次為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（占22%），甲狀腺癌（占10.6%）甲狀腺炎和其他（占3%）。

《中國實(shí)用外科雜志》1995；15(2):10T范西紅（1986）報告該醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理診斷的688例病人：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為50%，甲狀腺腺瘤為25.3%，甲狀腺癌為20.1%，甲狀腺炎及其他為4.7%?！镀胀馀R床》1986。1（2）：135蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第16頁/共47頁病因及分類

腫瘤性結(jié)節(jié)甲狀腺良性腺瘤甲狀腺乳頭狀癌濾泡細(xì)胞癌甲狀腺髓樣癌未分化癌淋巴瘤等甲狀腺濾泡細(xì)胞和非濾泡細(xì)胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第17頁/共47頁臨床表現(xiàn)

無癥狀結(jié)節(jié)壓迫周圍組織時：聲音嘶啞、憋氣、吞咽困難等。合并甲狀腺功能亢進(jìn)時：心悸，多汗、手抖等。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第18頁/共47頁評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)

病史：年齡、性別、有無頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)的大小及變化和增長的速度、有無局部癥狀有無甲亢、甲減的癥狀有無甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病等家族性疾病史等。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第19頁/共47頁評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)體格檢查結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、有無頸部淋巴結(jié)腫大等蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第20頁/共47頁評估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)臨床證據(jù)包括：①有頸部放射線檢查治療史；②有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史；③年齡小于20歲或大于70歲；④男性；⑤結(jié)節(jié)增長迅速，且直徑超過2cm。⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難；⑦結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定；⑧伴頸部淋巴結(jié)腫大。

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第21頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

1.血清TSH和甲狀腺激素

絕大多數(shù)甲狀腺功能正常TSH減低，甲狀腺激素增高，提示為高功能結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)幾乎都是良性蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第22頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查2.甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb水平是檢測橋本甲狀腺炎的金指標(biāo)之一。特別是血清TSH水平增高者。85％以上橋本甲狀腺炎患者，血清抗甲狀腺抗體水平升高。但是少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第23頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3.甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定血清Tg對鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)沒有幫助4.血清降鈣素（CT）水平的測定血清降鈣素水平明顯升高，提示甲狀腺結(jié)節(jié)為髓樣癌。有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第24頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查5.甲狀腺超聲檢查

高清晰甲狀腺超聲是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的方法可判斷結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、數(shù)目，邊界是否清楚，是實(shí)性、囊性或混合性，淋巴腫大？囊性結(jié)節(jié)惡性者少，單發(fā)結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率高有經(jīng)驗(yàn)者，可發(fā)現(xiàn)小于3mm直徑的結(jié)節(jié)超聲在鑒別良性與惡性時，缺乏特異性蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第25頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查提示結(jié)節(jié)惡性病變的特征有：①微小鈣化；②結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則；③結(jié)節(jié)內(nèi)血流紊亂；三者提示惡性病變的特異性高，均達(dá)80%以上，但敏感性較低，29%～77.5%不等。因此，單獨(dú)一項(xiàng)特征不足以診斷惡性病變。但是如果同時存在兩種以上特征時，或低回聲結(jié)節(jié)中合并上述一項(xiàng)特征時，診斷惡性病變的敏感性就提高到87%～93%。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第26頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中或頸部淋巴結(jié)腫大，伴淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，血流信號紊亂時提示結(jié)節(jié)為惡性。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第27頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查目前研究結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見；與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)；與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)；與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第28頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查6.甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）鑒別良惡：簡便、安全、最可靠、有效的方法本法敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均很高，但也有少數(shù)假陽性和假陰性，取材和經(jīng)驗(yàn)是關(guān)鍵。

US-FNA結(jié)合，對取材更準(zhǔn)確，可用于小結(jié)節(jié)(觸診不到的結(jié)節(jié))，有利于早期診斷與治療。

US-FNA，取出細(xì)胞、血液、囊腔液，可用作致癌基因/或腫瘤標(biāo)志物檢查，如Pax8/PPARr、ret/PTC重排…分析蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第29頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查AmrikachiM等綜合（1982-1998）24位學(xué)者所報告的6226例FNA與外科手術(shù)或臨床結(jié)果：細(xì)胞學(xué)檢查例數(shù)（0%）惡性2103.4可疑4507.2良性372160取材不滿意184529.5敏感性93%特異性96%（文獻(xiàn)：敏感性65-98%特異性73-100%）ArchpatholLabMed,2001;125:484-488蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第30頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查LeenhardtL等報告了450例不能觸模的甲狀腺結(jié)節(jié)，行US-FNA檢查，后經(jīng)手術(shù)者94例：其中20例為甲癌。20例癌中,3例細(xì)胞學(xué)資料丟失1例誤診20例癌中,16例US-FNA判斷正確(80%)

JClinEnducrinMetab.84:24~28,1999蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第31頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查7.甲狀腺核素顯像依據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力將結(jié)節(jié)分為：“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”、“涼結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”（1）.“熱結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的10%（2）.“溫結(jié)節(jié)”和“涼結(jié)節(jié)”約占10%（3）.“冷結(jié)節(jié)”占結(jié)節(jié)的80%（4）.熱、溫、涼、冷結(jié)節(jié)的癌發(fā)生率依次遞增，分別為2.1%、4.0%、7.9%、43.8%蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第32頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性的，惡性者極為罕見?！袄浣Y(jié)節(jié)”中惡性率為5％～8％。因此，如果甲狀腺核素顯像為熱結(jié)節(jié)者，幾乎可判斷為良性。而通過“冷結(jié)節(jié)”來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助不大。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第33頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第34頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查8、磁共振（MRI）和計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查

MRI或CT對幫助發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)不如甲狀腺超聲敏感，且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用。但對評估甲狀腺結(jié)節(jié)和周圍組織的關(guān)系，特別是發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有診斷價值。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第35頁/共47頁實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查9、CT-PET新近研究提示，TET-CT結(jié)合的顯像（電子束CT），分辨率高，將功能和解剖信息結(jié)合在一起，可望在甲狀腺癌的臨床決策中起重要作用。。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第36頁/共47頁治療1．甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺的惡性腫瘤需首選手術(shù)治療。甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時即已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在，單純手術(shù)難于達(dá)到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法。甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，故一旦確診，應(yīng)采用化療或放療的方法。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第37頁/共47頁治療2．良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要治療，需每6～12個月隨診一次。必要時可作甲狀腺超聲檢查和重復(fù)甲狀腺FNAC。少數(shù)患者需要治療。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第38頁/共47頁治療3.藥物：L-T4抑制治療目的是使已有的結(jié)節(jié)縮小只有20%的甲狀腺結(jié)節(jié)較前縮小，同時發(fā)現(xiàn)縮小的甲狀腺結(jié)節(jié)停藥后可以重新變大多種不良反應(yīng)，如絕經(jīng)后婦女骨密度顯著降低、心房顫動發(fā)生的危險性明顯增加。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第39頁/共47頁治療目前認(rèn)為L-T4治療只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者。不推薦廣泛使用，特別不適于血清TSH水平<1mIU/ml的年齡大于60歲的男性患者或絕經(jīng)后婦女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治療3～6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進(jìn)行FNAC。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第40頁/共47頁治療4.手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，或出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大或FNAC提示可疑性癌變時，可行外科手術(shù)治療。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院第41頁/共47頁治療手術(shù)的方式和范圍有爭議，有以下觀點(diǎn)：

?

非多中心（單結(jié)節(jié)），無轉(zhuǎn)移，直徑2cm—患側(cè)及峽部全切+對側(cè)大部切除

?

甲狀腺全切：可降低復(fù)發(fā)及死亡率

?布達(dá)佩斯腫瘤中心及歐美普遍主張：

a.近全切，僅留2-4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)

b.<1cm的低危復(fù)發(fā)者，術(shù)后不必化療

c.