胰腺腫瘤分類及診療

胰腺腫瘤分類及診療胰腺腫瘤分類及診療1/29WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類胰腺腫瘤包含胰腺導(dǎo)管腺癌、胰腺漿液性腫瘤、胰腺黏液性囊性腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤、腺泡細(xì)胞腫瘤、胰腺母細(xì)胞瘤、胰腺實性假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。胰腺腫瘤分類及診療2/29胰腺導(dǎo)管腺癌最主要病因是吸煙，病變多發(fā)生于胰頭部；發(fā)生于胰腺體部和尾部癌被發(fā)覺時更常為進(jìn)展期癌，預(yù)后更差。胰腺黏液性囊性腫瘤患者男女比為1:20,95%以上腫瘤位于體尾部。胰腺母細(xì)胞瘤不常見，絕大多數(shù)多發(fā)生于10歲以下兒童。胰腺實性-假乳頭狀腫瘤該腫瘤90%發(fā)生于女性，平均年紀(jì)28歲；10%發(fā)生于男性平均年紀(jì)35歲胰腺腫瘤分類及診療3/29

良性惡性前病變

惡性胰腺腫瘤分類及診療4/29良性腫瘤腺泡細(xì)胞囊腺瘤(acinarcellcystadenoma，ACA)經(jīng)典特征包含上皮細(xì)胞顯著腺泡分化、與主胰管系統(tǒng)無關(guān)、缺乏顯著細(xì)胞異型性、局灶性或彌漫性胰腺受累及預(yù)后良好，即沒有任何不可控制生長和轉(zhuǎn)移傾向生物學(xué)行為。當(dāng)前全世界僅幾十例報道胰腺腫瘤分類及診療5/29漿液性囊腺瘤

預(yù)后良好，通常提議對患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪，當(dāng)腫瘤最大徑>6cm應(yīng)主動手術(shù)治療，即使腫瘤最大徑<6cm，若出現(xiàn)以下危險原因亦應(yīng)行手術(shù)治療：(1)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；（3）無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織(血管、胰周淋巴結(jié)等)。。胰腺腫瘤分類及診療6/29胰腺囊性疾病診治指南()高危原因指：(1)出現(xiàn)相關(guān)癥狀(如腹痛、腫塊壓迫、黃疸、嘔吐等)；(2)腫瘤位于胰頭部；(3)無法完全排除惡變；(4)出現(xiàn)侵襲性表現(xiàn)，如腫瘤侵犯周圍組織等；高危原因b指：(1)腫瘤最大徑>3cm；(2)有壁結(jié)節(jié)；(3)主胰管擴(kuò)張>10mm；(4)胰液細(xì)胞學(xué)檢驗結(jié)果發(fā)覺高度異型細(xì)胞；(5)引發(fā)相關(guān)癥狀；(6)腫瘤快速生長≥2mm/年；(7)CAl9-9水平高于正常值胰腺腫瘤分類及診療7/29惡性前病變完整切除腫物，最大程度保護(hù)胰腺分泌功效。手術(shù)方式當(dāng)前主要依據(jù)腫瘤部位來選擇，把保護(hù)胰腺內(nèi)、外分泌功效和徹底切除腫瘤放在一樣主要位置胰腺腫瘤分類及診療8/29胰腺癌流行病學(xué)

：WHO統(tǒng)計，全球發(fā)病率占13位，死亡率排第7位。

：美國統(tǒng)計，每年新發(fā)病例男性排第10位，女性排第9位。

：中國，發(fā)病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趨勢。胰腺腫瘤分類及診療9/29NCCN指南推薦等級Category1：有高級別證據(jù)支持，全部教授達(dá)成共識推薦；Category2A：有較低級別證據(jù)支持，全部教授達(dá)成共識推薦；Category2B：有較低級別證據(jù)支持，部分教授達(dá)成共識推薦；Category3：任何級別證據(jù)支持，存在較大爭議。除有尤其標(biāo)識外，本指南均為Category2A級別推薦。一.概述本指南僅適合用于胰腺導(dǎo)管上皮起源惡性腫瘤(胰腺癌)胰腺腫瘤分類及診療10/29發(fā)病隱匿、進(jìn)展快速；生物學(xué)特征：早期轉(zhuǎn)移（約60%確診時已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）

早期診療困難，早期發(fā)覺率≤3%，手術(shù)切除率僅為15%（中位生存期15個月，術(shù)后5年生存率5%）治療效果及預(yù)后極差，平均中位生存時間僅6個月，

5年生存率為1%～3%。一.概述胰腺腫瘤分類及診療11/29疼痛：上腹部或腰背部疼痛（常見首發(fā)癥狀）可呈束帶狀分布少數(shù)病人可無疼痛黃疸：梗阻性黃疸（胰頭癌最主要臨床表現(xiàn)）黃疸呈進(jìn)行性加重（伴皮膚瘙癢）體重下降：納差、乏力、晚期惡病質(zhì)消化道癥狀：腹脹、消化不良、腹瀉或便秘臨床表現(xiàn)胰腺腫瘤分類及診療12/29

影像學(xué)檢驗

試驗室檢驗組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)檢驗血清生化學(xué)檢驗免疫學(xué)檢驗

(腫瘤相關(guān)抗原CEA、CA199等)腹部超聲CTMRI內(nèi)鏡超聲PET-CTERCP等“金標(biāo)準(zhǔn)”檢驗技術(shù)胰腺腫瘤分類及診療13/29腹部超聲初篩檢驗：梗阻部位，病變性質(zhì)等作出初步評定；可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰頭部占位病變等。敏感性及特異性不高，診療價值有限。CT疑有胰腺腫瘤病人首選影像學(xué)檢驗。平掃＋增強(qiáng)（胰腺動態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建）能準(zhǔn)確描述腫瘤大小、部位及有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是與周圍血管結(jié)構(gòu)關(guān)系等。MRI與CT同等主要，參數(shù)要求同CT。在排除及檢測肝轉(zhuǎn)移病灶方面，敏感性及特異性優(yōu)于CT。檢驗技術(shù)胰腺腫瘤分類及診療14/29內(nèi)鏡超聲優(yōu)于普通超聲，可發(fā)覺＜1cm腫瘤，對評定大血管受侵犯程度敏感性高；是當(dāng)前對胰頭癌TN分期最敏感檢驗伎倆；可作為評定腫瘤可切除性可靠依據(jù)；準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平影響較大。PET-CT不可替換胰腺CT或MRI；作為補(bǔ)充，對排除及檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面含有優(yōu)勢；對原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、及CA19-9顯著增高者，推薦應(yīng)用。MRCPERCPPTCDMRCP重點了解膽道系統(tǒng)全貌；ERCP/PTCD多用于術(shù)前減黃。檢驗技術(shù)胰腺腫瘤分類及診療15/29確診胰腺癌唯一依據(jù)和“金標(biāo)準(zhǔn)”影像診療明確無需病理：對于影像學(xué)診療明確、含有手術(shù)指征者，行切除術(shù)前無需病理學(xué)診療；亦不應(yīng)因等候病理學(xué)診療而延誤手術(shù)。放化療者必須有病理：對于擬行新輔助化療或病灶不可切除擬行放化療者，治療前需明確病理學(xué)診療。檢驗技術(shù):病理胰腺腫瘤分類及診療16/29組織病理學(xué)與細(xì)胞學(xué)標(biāo)本取材

手術(shù)

脫落細(xì)胞學(xué)檢驗

穿刺活檢術(shù)

直視下活檢獲取診療可靠方法

胰管細(xì)胞刷檢胰液搜集檢驗腹腔積液化驗等

超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢驗陽性率可達(dá)80%

腹腔鏡探查不提議常規(guī)應(yīng)用檢驗技術(shù)：病理胰腺腫瘤分類及診療17/29MDT會診討論評估反饋單科實施個體化方案內(nèi)科外科影像科病理科腫瘤科介入科放療科護(hù)理等多學(xué)科綜合治療模式MDT治療胰腺腫瘤分類及診療18/29在MDT模式下，完成診療及判別診療，評定病灶可切除性。肝臟腫大胰腺癌可切除性評定標(biāo)準(zhǔn)1可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治療胰腺腫瘤分類及診療19/291可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢驗顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態(tài)結(jié)構(gòu)正常。腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪境界清楚。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腸系膜上靜脈或門靜脈局限受累，狹窄、扭曲或閉塞，但其遠(yuǎn)近端正常，可切除重建。腫瘤包裹胃十二指腸動脈或肝動脈不足包裹，但未浸潤至腹腔動脈干。腫瘤緊貼腸系膜上動脈，但未超出半周180?。治療胰腺腫瘤分類及診療20/293不可切除（resectable）胰頭癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈包裹>180?，腫瘤緊貼腹腔動脈干。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈或下腔靜脈浸潤或包裹。胰體尾癌：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②腸系膜上動脈或腹腔動脈干包裹>180?。③腸系膜上靜脈或門靜脈受累，不可切除重建。④主動脈受浸潤。

手術(shù)切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)視為不可切除

腹主動脈旁、腹腔動脈干周圍及腸系膜上動脈左側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（視為M1）治療胰腺腫瘤分類及診療21/29標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌不一樣切除術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)全胰腺切除術(shù)擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)擴(kuò)大全胰腺切除術(shù)123456治療胰腺腫瘤分類及診療22/29因標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式亦包含其它臟器切除，不提議再應(yīng)用“聯(lián)合臟器切除”之稱謂。上述擴(kuò)大胰腺切除術(shù)式，標(biāo)本應(yīng)整塊切除(en-bloc)經(jīng)過擴(kuò)大切除，應(yīng)做到肉眼切緣陰性(R0或R1)；擴(kuò)大切除術(shù)式應(yīng)用指征當(dāng)前尚缺乏高級別證據(jù)支持治療胰腺腫瘤分類及診療23/29提議以距切緣1mm內(nèi)有沒有腫瘤浸潤為判斷RO或R1切除標(biāo)準(zhǔn)。距切緣1mm組織內(nèi)如有腫瘤細(xì)胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細(xì)胞浸潤，為R0切除。以1mm為判斷標(biāo)準(zhǔn)，R0與R1病人預(yù)后之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療胰腺癌術(shù)后輔助化療在預(yù)防或延緩腫瘤復(fù)發(fā)方面，效果確切，與對照組比較，可顯著改進(jìn)病人預(yù)后，應(yīng)予主動開展實施。術(shù)后輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥品或吉西他濱單藥治療，亦可考慮聯(lián)合方案化療(體能狀態(tài)良好)。輔助治療宜盡早開始，提議化療6周期。胰腺腫瘤分類及診療24/29提議術(shù)后輔助放療對延緩復(fù)發(fā)、改進(jìn)預(yù)后作用尚存爭議，尚缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。切除術(shù)后病人，術(shù)后2年內(nèi)應(yīng)每3～6個月隨診1次；試驗室檢驗包含：腫瘤標(biāo)識物、血常規(guī)及生化等；影像學(xué)檢驗包含：超聲、X線及腹部CT等。治療胰腺腫瘤分類及診療25/29

不可切除緩解膽道及消化道梗阻，改進(jìn)病人生活質(zhì)量，延長生命時限。首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭膽道內(nèi)置入支架緩解黃疸合并有十二指腸梗阻無法內(nèi)鏡置入支架病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管外引流(PTCD)治療胰腺腫瘤分類及診療26/29

不可切除腫瘤局部浸潤可合并十二指腸梗阻；如腫瘤不可切除，預(yù)計生存期3～6個月以上，提議開腹或腹腔鏡下行胃空腸吻合術(shù)，可同時行空腸造口，以行腸內(nèi)營養(yǎng)。預(yù)計生存期＜3個月，可嘗試內(nèi)鏡下支架植入治療胰腺腫瘤分類及診療27/29對于不可切除局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性