全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)機(jī)的思考

全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)機(jī)的思考第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六A.老年病人B.危重病人C.困難氣道病人D.初學(xué)麻醉者全麻誘導(dǎo)時(shí)什么時(shí)候氣管插管？第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六全麻誘導(dǎo)時(shí)什么時(shí)候氣管插管？第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六全麻誘導(dǎo)時(shí)什么時(shí)候氣管插管？第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六他們?yōu)槭裁磧尚r(shí)插不進(jìn)管？他插管為什么如此慌慌張張？全麻誘導(dǎo)時(shí)什么時(shí)候氣管插管？第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六全麻誘導(dǎo)氣管插管的歷史回顧

如何更早、更快速的完成氣管插管是研究主題1、快速誘導(dǎo)氣管插管的“金標(biāo)準(zhǔn)”(琥珀膽堿)2應(yīng)用藥物以減弱機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)3、增大藥物劑量或預(yù)注藥物以獲得良好的氣管插管條件

（APDobson,AMccluskey,GMeakin,etal.Effectivetimetosatisfactoryintubationsafteradministrationofrocuroniuminadults:comparisonofpropofolandthiopentoneforrapidsequenceinductionofanaesthesia.Anaesthesa,1999,54:172-97）

第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六對(duì)全麻誘導(dǎo)氣管插管的思考

全麻誘導(dǎo)氣管插管是否越早、越快越好？

是一個(gè)點(diǎn)還是一個(gè)時(shí)程？

第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六從氣管插管的目的看

急救、麻醉、治療

第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

從藥理學(xué)角度

A.藥理作用三期：潛伏期持續(xù)期殘留期持續(xù)期內(nèi)維持基本療效

B.峰效應(yīng)不是一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而是維持在一個(gè)時(shí)間段

C.血藥濃度的峰值時(shí)間并不等于臨床峰效應(yīng)的時(shí)間

D.增大藥量致時(shí)效延長(zhǎng)和增加不良反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)效的肌松藥增大劑量后延長(zhǎng)時(shí)效更明顯。

(莊心良，肌松藥.見莊心良,李立環(huán)，現(xiàn)代麻醉學(xué)，第三版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.562～589)

第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六27.5血漿藥物濃度(μg/ml)起效濃度峰值濃度第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六血漿藥物濃度(μg/ml)起效濃度峰值濃度第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六1ED95劑量時(shí)琥珀膽堿、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨時(shí)間效應(yīng)曲線圖。

摘自Anesthesiology，1999，90（2）：427第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六從減弱機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的角度分析

插管后的血壓升高與插管操作、試插次數(shù)明顯相關(guān),因此減少插管次數(shù)和縮短插管時(shí)間可以較大限度的減少氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。

（NishikawaK,KawanaS,NamikiA.Comparisonofthelightwandtechniquewithdirectlaryngoscopyforawakeendotrachealintubationinemergencycases.JClinAnesth,2001,13:259）第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六

氣管插管的時(shí)機(jī)

是一個(gè)點(diǎn)還是一個(gè)時(shí)程？（氣管插管時(shí)間窗）

“點(diǎn)”與“時(shí)間窗”的概念將決定操作者是匆忙插管還是從容操作．要確保第一次喉鏡就能使聲門“最佳暴露”

第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六全麻誘導(dǎo)氣管插管時(shí)間窗的臨床研究

第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六1、研究目的和意義A.

是否存在“氣管插管時(shí)間窗”

B.靜脈推注和靜脈TCI常用麻醉誘導(dǎo)方式下氣管插管時(shí)間窗的特征第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2、材料和方法

2.1病例與分組

A.實(shí)驗(yàn)一：N=240,擇期全麻實(shí)驗(yàn)二：N=120,擇期全麻

第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六B.年齡18～58歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)肝腎功能正常，無神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)疾病對(duì)長(zhǎng)期阿片類或安定類用藥史及過敏者除外評(píng)估無氣管插管困難可能者第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.1病例與分組B.樣本排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)>30%；孕婦,胃食管返流癥患者評(píng)估氣管插管困難可能者第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.1病例與分組

Ｃ.實(shí)驗(yàn)一：R組(羅庫(kù)溴銨組)S組(氯化琥珀膽堿組)

依據(jù)各組注射肌松藥后行氣管插管的時(shí)間：分1min組、2min組、3min組、4min組第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.1病例與分組實(shí)驗(yàn)二：B組（推注組）

T組（TCI組）依據(jù)各組注射肌松藥后行氣管插管的時(shí)間：分1min組、1.5min組、2min組、3min組、4min組、5min組第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.2誘導(dǎo)方法

A.

18G穿刺針,開放上肢靜脈

B.藥物丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羅庫(kù)溴銨、氯化琥珀膽堿復(fù)方氯化鈉注射液8ml/(kg·h)

中分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(誘導(dǎo)前30分鐘內(nèi)輸入250ml）第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.2誘導(dǎo)方法

C.靶控系統(tǒng)：藥物輸注工作站（FreseniusVial）藥物藥代動(dòng)力學(xué)模型丙泊酚Marsh

舒芬太尼Gepts

瑞芬太尼Minto第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.2誘導(dǎo)方法

D.劑量羅庫(kù)溴銨:0.9mg/kg氯化琥珀膽堿:1.0mg/kg

莊心良，肌松藥.見莊心良,等主編，現(xiàn)代麻醉學(xué)，第三版，2003，北京，人民衛(wèi)生出版社：562～589ChengCA,AunCS,GinT.Comparisonofrocuroniumandsuxamethoniumforrapidtrachealintubationinchildren.PaediatrAnaesth，2002,12(2):140-145MohammadI.El-Orbany,NinosJ.Joseph,M.RamezSalem,etal.TheNeuro-muscularEffectsandTrachealIntubationConditionsAfterSmallDosesofSuccinylcholine.AnesthAnalg,2004,98:1680–1685

第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.2誘導(dǎo)方法

D.劑量（實(shí)驗(yàn)一）

丙泊酚：初始靶濃度3.5μg/ml舒芬太尼：效應(yīng)室濃度0.3ng/ml何威，陳秉學(xué)，趙國(guó)棟，等.異丙酚靶控輸注用于國(guó)人麻醉誘導(dǎo)的觀察.中華麻醉學(xué)雜志，2003，（23）11：856－857HentgenE,HoufaniM,Billardv,CapronF,etal.Propfol-sufentanilanesthesiaforthyroidsurgery:optimalconcentrationsforhemodynamicandelectroencephalogramstability,andrecoveryfeatures.AnesthAnalg.2002,(95)3:597-605第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.2誘導(dǎo)方法D.劑量（實(shí)驗(yàn)二）推注組：靜脈推注芬太尼3ug/kg后純氧3分鐘隨即異丙酚2-3mg/kg以600ml/min靜脈推注TCI組：丙泊酚：靶濃度3～4μg/ml瑞芬太尼：效應(yīng)室濃度4ng/mlJ.-R.Lee,C.-W.Jung.Reductionofpainduringinductionwithtarget-controlledpropofolandremifentanil.BrJAnaesthsiology.200799(6):876-880M.J.Coppens,L.F.M.Versichelen.Doweneedinhaledanaestheticstobluntarousal,haemodynamicresponsestointubationafteri.v.inductionwithpropofol,remifentanil,rocuronium?.BrJAnaesthsiology.200799(6):876-880第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.５氣管插管

A.肌松藥給藥時(shí)間：意識(shí)消失（睫毛反射消失、耳旁呼叫無反應(yīng)）且目標(biāo)靶濃度達(dá)到后，肌松藥注射時(shí)間為5秒鐘，以生理鹽水稀釋到5ml。

B.患者頭位：Sniffing-positionC.操作者：由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師操作

D.喉鏡：美國(guó)WelchAllyn喉鏡

E.氣管導(dǎo)管：導(dǎo)管內(nèi)徑7.5～8.0mm（男性)，7.0～7.5mm(女性)第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.６監(jiān)測(cè)指標(biāo)

A.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):

記錄誘導(dǎo)前(T1)基礎(chǔ)血壓、心率，誘導(dǎo)后

1min(T2)、氣管插管前1min(T3)、插管即刻(T4)、氣管插管后1min(T5)的血壓、心率變化值

B.肌松監(jiān)測(cè)（TOF）

C.氣管插管條件（Cooper’s評(píng)分）及聲門暴露程度（C/L評(píng)級(jí)）第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六2.７統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)

A.TOF值，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（Independent-samplesTTest）和秩和檢驗(yàn)

B.各組間氣管插管條件評(píng)分結(jié)果及聲門暴露評(píng)級(jí)結(jié)果，采用秩和檢驗(yàn)

C.P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)論靶控丙泊酚和舒芬太尼單次羅庫(kù)溴銨0.9mg/kg給藥后1min獲得與司可林相似的氣管插管條件靶控丙泊酚和舒芬太尼誘導(dǎo)下單次羅庫(kù)溴銨注藥后2～4min聲門暴露理想。靶控丙泊酚和舒芬太尼誘導(dǎo)下司可林給藥后1～3min聲門暴露理想。

第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)論4.靶控丙泊酚和瑞芬太尼誘導(dǎo)下單次羅庫(kù)溴銨注藥后1.5～5min聲門暴露理想5.靜脈推注丙泊酚和芬太尼誘導(dǎo)下單次羅庫(kù)溴銨注藥后1.5～5min聲門暴露理想第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六病例患者男性，36歲，因車禍致上下頜粉碎性骨折，準(zhǔn)備在全麻下行骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前張口兩指，全麻誘導(dǎo)后氣道通暢，即經(jīng)鼻插入帶鋼絲氣管導(dǎo)管，放入喉鏡后發(fā)現(xiàn)喉頭暴露困難，即改用纖支鏡引導(dǎo)插管，發(fā)現(xiàn)腫脹明顯，聲門暴露困難。第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期六新型甾類非去極化肌松藥拮抗劑SugammadexCyclodextrins環(huán)糊精Org25969

經(jīng)修飾的γ-環(huán)糊精以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主分子通過親脂內(nèi)心包裹外來分子形成宿主─外來分子融合復(fù)合物(化學(xué)包裹)EpemoluO,etal.Anesthesiology2003,99(3):63