疑難病例護(hù)理查房

疑難病例護(hù)理查房ICU二病區(qū)疑難病例護(hù)理查房1/3401相關(guān)概念介紹02病史介紹03護(hù)理PIO04拓展目錄疑難病例護(hù)理查房2/34穩(wěn)定性冠心病急性冠狀動(dòng)脈綜合癥冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引發(fā)血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而造成心臟病，經(jīng)常被稱為“冠心病”。不過冠心病范圍可能更廣泛，還包含炎癥、栓塞等造成管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。相關(guān)概念介紹——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病疑難病例護(hù)理查房3/341流行病學(xué)2常見病因3常見癥狀4常見體征基本信息冠心病在許多發(fā)達(dá)國家排在死亡原因第一位。然而，美國從20世紀(jì)60年代開始，出現(xiàn)冠心病死亡率下降趨勢。主要是控制危險(xiǎn)原因和改進(jìn)心肌梗死治療。年中國城市居民冠心病死亡粗率為94.96/10萬，農(nóng)村為71.27/10萬，城市高于農(nóng)村，男性高于女性。高血壓，血脂異常，超重/肥胖，高血糖/糖尿病，不良生活方式包含吸煙、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、過量飲酒等經(jīng)典胸痛，心前區(qū)不適，心悸，乏力，猝死，發(fā)燒，出汗，驚慌，惡心，嘔吐，心力衰竭心絞痛患者未發(fā)作時(shí)無特殊。患者可出現(xiàn)心音減弱，心包摩擦音。并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功效不全者，可于對應(yīng)部位聽到雜音。心律失常時(shí)聽診心律不規(guī)則相關(guān)概念介紹——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病疑難病例護(hù)理查房4/34相關(guān)概念介紹——CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)心絞痛分級法任何體力活動(dòng)均可造成心絞痛發(fā)作。日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。日?；顒?dòng)因心絞痛發(fā)作而顯著受限。日?；顒?dòng)，如步行，爬梯，無心絞痛發(fā)作。Ⅱ級Ⅰ級

Ⅲ級Ⅳ級疑難病例護(hù)理查房5/34多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無創(chuàng)、低危、快速檢驗(yàn)方法，已逐步成為一個(gè)主要冠心病早期篩查和隨訪伎倆。適合用于：①不經(jīng)典胸痛癥狀患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢驗(yàn)不能確診。②冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者診療。③可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)造影。④無癥狀高危冠心病患者篩查。⑤已知冠心病或介入及手術(shù)治療后隨訪。

。冠狀動(dòng)脈CT心電圖是診療冠心病最簡便、慣用方法。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有顯著S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)心電圖表現(xiàn)：急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置心電圖

通常需要采血測定血脂、血糖等指標(biāo)，評定是否存在冠心病危險(xiǎn)原因。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診療和判別診療主要伎倆之一。當(dāng)前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。血液學(xué)檢驗(yàn)是當(dāng)前冠心病診療“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠明確冠狀動(dòng)脈有沒有狹窄、狹窄部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)深入治療。血管內(nèi)超聲能夠明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一個(gè)高分辨率斷層成像技術(shù)，能夠更加好觀察血管腔和血管壁改變。左心室造影能夠?qū)π墓πнM(jìn)行評價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)相關(guān)概念介紹——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病是主要依賴經(jīng)典臨床癥狀，再結(jié)合輔助檢驗(yàn)確診疑難病例護(hù)理查房6/3401020301藥品治療目標(biāo)是緩解癥狀，降低心絞痛發(fā)作及心肌梗死；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)展，并降低冠心病死亡，改進(jìn)患者臨床癥狀。對于部分血管病變嚴(yán)重甚至完全阻塞病人，在藥品治療基礎(chǔ)上，血管再建治療可深入降低患者死亡率02經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）應(yīng)用特制帶氣囊導(dǎo)管，經(jīng)外周動(dòng)脈（股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈）送到冠脈狹窄處，充盈氣囊可擴(kuò)張狹窄管腔，改進(jìn)血流，并在已擴(kuò)開狹窄處放置支架，預(yù)防再狹窄。適合用于藥品控制不良穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死

03冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)經(jīng)過恢復(fù)心肌血流灌注，緩解胸痛和局部缺血、改進(jìn)患者生活質(zhì)量，并能夠延長患者生命。適合用于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變患者，不能接收介入治療或治療后復(fù)發(fā)病人，以及心肌梗死后心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，在治療并發(fā)癥同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。手術(shù)選擇應(yīng)該由心內(nèi)、心外科醫(yī)生與患者共同決議。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病治療疑難病例護(hù)理查房7/34點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腎功效監(jiān)護(hù)抗凝治療護(hù)理食道護(hù)理飲食及功效鍛煉并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)冠狀搭橋術(shù)后護(hù)理疑難病例護(hù)理查房8/34心功效監(jiān)測親密觀察患者心率，維持在60~80次/分，血?dú)夥治龊蜕S持血鉀4.0至5.0mmol/L.血壓監(jiān)測控制平均動(dòng)脈壓為70~90mmHg，并保持平穩(wěn)，應(yīng)結(jié)合意識(shí)、尿量、末梢循環(huán)改變有對應(yīng)處理體溫高于39度藥品降溫38.9至37.6度物理降溫低于35度保溫復(fù)溫輸液管理嚴(yán)格要求出入量，出量大于入量循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理疑難病例護(hù)理查房9/34添加文本添加文本添加文本添加文本親密觀察病人皮膚顏色、溫度、濕度、動(dòng)脈搏動(dòng)，及唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況，尤其是對于取大隱靜脈病人添加文本循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理疑難病例護(hù)理查房10/3401插管時(shí)：固定氣管導(dǎo)管拔管后：霧化濕化02呼吸功效監(jiān)測親密觀察呼吸03預(yù)防并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)護(hù)理疑難病例護(hù)理查房11/34術(shù)后觀察意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)感覺有沒有異常；對呼喚有反應(yīng)能遵囑運(yùn)動(dòng)普通為無嚴(yán)重中系統(tǒng)損害；神志不清煩躁著應(yīng)考慮腦損害神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)體外循環(huán)低流量和低灌注、低心排或低血壓、血管活性藥物均可造成急性衰。表現(xiàn)：少尿、高鉀、血清肌酐升高。腎功效監(jiān)測如有腹脹，注意有沒有電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正低鉀血癥。嘔吐者暫禁食，遵醫(yī)囑用藥食道護(hù)理及飲食冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理疑難病例護(hù)理查房12/34抗凝治療護(hù)理AB遵醫(yī)囑給予抗凝治療：低分子肝素或口服阿司匹林注意觀察術(shù)區(qū)、引流量、黏膜、牙齦有沒有出血及皮下淤血取得病人信任，與家眷給予患者心理、情緒、生活上支持，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心與勇氣心理護(hù)理冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理疑難病例護(hù)理查房13/34低心排心律失常低心排綜合癥并發(fā)癥出血水電解質(zhì)紊亂肺不張及肺部感染冠脈搭橋術(shù)后護(hù)理疑難病例護(hù)理查房14/34添加文本添加文本添加文本添加文本單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加文字內(nèi)容單擊填加添加文本相關(guān)概念介紹——主動(dòng)脈夾層疑難病例護(hù)理查房15/34病史介紹姓名：肉××性別：男性年紀(jì)：49歲入院時(shí)間：-5-11主訴：間斷胸痛1月現(xiàn)病史：患者主訴月前活動(dòng)后開始出現(xiàn)胸背部疼痛，位于心前區(qū)，呈刺痛，連續(xù)20分鐘，5-10在急診科收治。既往史：平素健康情況普通。入院后檢驗(yàn)：生命體征T36.5度P98次/分R20次/分NBP110/70mmHg心電圖超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)左室心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，主動(dòng)脈硬化試驗(yàn)室檢驗(yàn)血生化、心肌酶譜、凝血功效等無顯著異常。手術(shù)方式：-02-05在全麻體外循環(huán)下行象鼻子手術(shù)＋血管危象探查術(shù)+心包開窗術(shù)+暫時(shí)起搏器植入術(shù)+雙層胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中所見：患者升主動(dòng)脈前壁外膜水腫顯著，顏色發(fā)黑，外膜下積血。病人術(shù)后早期存在低氧血癥及腎功效損傷，給予擴(kuò)容、利尿、呼吸支持、抗炎、強(qiáng)心等治療后逐步好轉(zhuǎn)，術(shù)后第6天拔除氣管插管，術(shù)后三周出院。疑難病例護(hù)理查房16/341動(dòng)靜脈置管嚴(yán)格無菌操作，連續(xù)動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測2心包縱隔引流管保持通暢，15至30min擠壓每小時(shí)統(tǒng)計(jì)量，成人大于100ml/h鮮紅有凝塊，血壓下降、出冷汗則考慮活動(dòng)性出血3胸腔閉式引流管妥善固定，定時(shí)擠壓，觀察量4尿管每小時(shí)統(tǒng)計(jì)尿量，預(yù)防逆流，少尿或無尿及時(shí)通知大夫，給予主動(dòng)處理管道護(hù)理疑難病例護(hù)理查房17/34主要工作單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房18/34單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題單擊添加標(biāo)題單擊添加標(biāo)題單擊此處添加文本單擊添加標(biāo)題請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房19/34寫入文本寫入文本寫入文本寫入文本單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房20/34填加文字單擊填加文字填加文字+80%+50%-30%請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房21/3480%60%50%消費(fèi)人群百分比情況請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房22/34①您標(biāo)題②您標(biāo)題③您標(biāo)題單擊填加標(biāo)題這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字單擊填加標(biāo)題這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字單擊填加標(biāo)題這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這里輸入文字這請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房23/3450%AAA請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題。AAA請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題。30%AAA請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題。70%AAA請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題請輸入你標(biāo)題。45%請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房24/34年4月年5月年6月護(hù)理知識(shí)：該病人護(hù)理問題與護(hù)理辦法護(hù)理問題：1.潛在并發(fā)癥：心肌梗死。2.疼痛：與心肌缺血、缺氧相關(guān)。3.焦慮：與疾病發(fā)展與預(yù)后相關(guān)。4.自理缺點(diǎn)與醫(yī)源性限制相關(guān)。年3月單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本單擊此處添加文本請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房25/34請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容添加標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容添加標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容添加標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容添加標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容請?jiān)谶@里輸入您要內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房26/3450%24%16%10%16%區(qū)域二請輸入您文字請輸入您文字24%區(qū)域三請輸入您文字請輸入您文字10%區(qū)域四請輸入您文字請輸入您文字50%區(qū)域一請輸入您文字請輸入您文字請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房27/34Step1請?jiān)谶@里輸入您標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您標(biāo)題請?jiān)谶@里Step2勉勵(lì)患者早期活動(dòng)。冠心病患者血液粘滯度高，易發(fā)生深靜脈栓塞?？奢喎Ц叩椭?，有利于靜脈回流。用彈力繃帶扎緊術(shù)側(cè)肢體，降低下肢水腫。制訂肺部鍛煉計(jì)劃，每2小時(shí)翻身、拍背一次。每小時(shí)勉勵(lì)病人有效咳嗽、做深呼吸各10次?？人詴r(shí)壓住胸部傷口，以減輕病人疼痛。制訂個(gè)體詳細(xì)訓(xùn)練計(jì)劃：輪番抬高、活動(dòng)下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈栓塞。勉勵(lì)患者早期活動(dòng)。普通術(shù)后第一天可床上坐位，術(shù)后第二天即可坐于床邊活動(dòng)下肢。第三天可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)維持心率在60－90次/分，血氧飽和度為96~99％。坐位時(shí)要抬高取血管肢體?；顒?dòng)要注意循序漸進(jìn)。Step3請?jiān)谶@里輸入您標(biāo)題請?jiān)谶@里輸入您標(biāo)題請?jiān)谶@里請輸入幻燈片標(biāo)題內(nèi)容疑難病例護(hù)理查房28/34此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本69%31%45%23%這里填寫標(biāo)題此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本這里填寫標(biāo)題此處添加文本此處添加文本此處添加文本此處添加文本