醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血第1頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五課件內(nèi)容臨床用血監(jiān)督主要依據(jù)臨床用血現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督要點(diǎn)及方法常見(jiàn)違法行為處理第2頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、臨床用血監(jiān)督主要依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》第3頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五二、臨床用血現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督要點(diǎn)及方法輸血科設(shè)置血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存輸血前檢驗(yàn)、交叉配血血液輸注自體輸血和應(yīng)急用血第4頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（一）輸血科設(shè)置輸血管委會(huì)及輸血科房屋人員設(shè)備制度第5頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.輸血管委會(huì)及輸血科檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)并開(kāi)展相關(guān)管理和指導(dǎo)工作；二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理措施的執(zhí)行。第6頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立臨床輸血管理委員會(huì)的正式文件；臨床輸血管理委員會(huì)開(kāi)展臨床用血檢查和用血指導(dǎo)的記錄。輸血科設(shè)置及負(fù)責(zé)人任命文件。第7頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.設(shè)施設(shè)備檢查內(nèi)容輸血科（血庫(kù)）房屋位置應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，水、電、通訊暢通，流程布局滿足工作要求；實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《GB19489—2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，環(huán)境符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ類標(biāo)準(zhǔn)；配備業(yè)務(wù)所需設(shè)備，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。第8頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科（血庫(kù)）房屋布局、設(shè)施；查看實(shí)驗(yàn)室相關(guān)標(biāo)識(shí)；查看儲(chǔ)血室消毒監(jiān)測(cè)報(bào)告；查驗(yàn)儀器設(shè)備資質(zhì)及維護(hù)情況。第9頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.人員檢查內(nèi)容人員配備數(shù)量滿足工作要求；負(fù)責(zé)血液收領(lǐng)、發(fā)放人員應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員；從事輸血相關(guān)檢驗(yàn)的人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)任職資格。第10頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法查閱在崗工作人員職稱證、畢業(yè)證、上崗證等；核對(duì)血液出入庫(kù)登記簽名人員、實(shí)驗(yàn)報(bào)告出具人員資質(zhì)。第11頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.制度檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際制定臨床用血管理相關(guān)制度及人員職責(zé)。第12頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法看醫(yī)院制度和輸血科相關(guān)制度、職責(zé)是否健全；抽問(wèn)輸血科和臨床科室工作人員相關(guān)制度職責(zé)的知曉情況；查看輸血相關(guān)制度落實(shí)情況檢查記錄。第13頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）血液出入庫(kù)、儲(chǔ)存血液來(lái)源入庫(kù)驗(yàn)收和登記血液儲(chǔ)存用血申請(qǐng)和審批出庫(kù)核對(duì)和登記第14頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.血液來(lái)源檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給；不得非法自采自供；不得使用原料血漿；除批準(zhǔn)的科研項(xiàng)目外，不得直接使用臍帶血。第15頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法抽查輸血病歷，對(duì)比血液出入庫(kù)記錄，血站出庫(kù)單，看臨床用血來(lái)源是否合法；使用臍帶血的需查閱科研項(xiàng)目審批相關(guān)文件。第16頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.入庫(kù)驗(yàn)收和登記檢查內(nèi)容入庫(kù)驗(yàn)收并建立登記，內(nèi)容包括：運(yùn)輸條件、物理外觀、血袋封閉及包裝是否合格，標(biāo)簽填寫(xiě)是否清楚齊全。運(yùn)輸情況第17頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法1.在輸血科（血庫(kù)）查看入庫(kù)登記，查驗(yàn)相關(guān)登記驗(yàn)收項(xiàng)目是否齊全；2.查驗(yàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取血設(shè)備是否符合要求，有無(wú)溫控裝置及血液運(yùn)輸記錄；3.抽查儲(chǔ)存血液，看血袋包裝、標(biāo)識(shí)是否合格。第18頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.血液儲(chǔ)存檢查內(nèi)容1.儲(chǔ)血使用專用冰箱，儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；2.不同血型血液、血液成分應(yīng)分別儲(chǔ)存于冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí)；3.冰箱每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次；4.血液儲(chǔ)存溫度和保存期限符合要求；5.臨床科室不得自行貯血。第19頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法1.現(xiàn)場(chǎng)查看儲(chǔ)血冰箱是否專用，溫控系統(tǒng)運(yùn)行是否正常；2.抽查標(biāo)識(shí)區(qū)域內(nèi)血液血型是否相符，有無(wú)過(guò)期血液；3.查看冰箱消毒記錄、空氣培養(yǎng)報(bào)告；4.查看儲(chǔ)血冰箱溫度記錄；5.抽查臨床科室冰箱，看有無(wú)儲(chǔ)存血液。第20頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.出庫(kù)核對(duì)和登記檢查內(nèi)容血液去向合法；建立出庫(kù)登記，取、發(fā)血雙方共同核對(duì)相關(guān)項(xiàng)目；不合格血液不得出庫(kù)，血液發(fā)出后不得退回。第21頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法1.抽查輸血病人費(fèi)用清單，對(duì)可疑線索進(jìn)行追蹤調(diào)查；2.查看輸血科發(fā)血記錄有無(wú)發(fā)往其他機(jī)構(gòu)的相關(guān)登記；3.抽查病歷，對(duì)比輸血科出庫(kù)記錄；4.查看不合格血液處理情況；5.隨機(jī)詢問(wèn)血液有無(wú)發(fā)出后退回現(xiàn)象。第22頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）輸血前檢驗(yàn)、交叉配血血標(biāo)本管理輸血前檢驗(yàn)、交叉配血試劑使用情況第23頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.血標(biāo)本管理檢查內(nèi)容受血者交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前三天內(nèi)的。血液發(fā)出后，受血者和供血者的血標(biāo)本保存于2—6℃冰箱，至少7天。第24頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法在輸血科查看血樣標(biāo)本接收登記，查看標(biāo)本交接是否登記時(shí)間及交接人簽名；抽查已發(fā)血編號(hào)，核對(duì)相應(yīng)血樣、受血者血標(biāo)本，看是否按規(guī)定保存。第25頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.輸血前檢驗(yàn)、交叉配血檢查內(nèi)容受血者常規(guī)項(xiàng)目檢測(cè)開(kāi)展情況；受血者和供血者血型復(fù)查；交叉配血試驗(yàn)；抗體篩查試驗(yàn)。第26頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法抽查病歷中檢驗(yàn)報(bào)告單，核實(shí)受血者常規(guī)檢查項(xiàng)目是否齊全;抽查有輸血史、妊娠史、短期內(nèi)需接收多次輸血者病歷及輸血前申請(qǐng)單，查看有無(wú)抗體篩查試驗(yàn)記錄;在輸血科查看ABO血型正\反定型結(jié)果和Rh(D)血型檢測(cè)記錄、交叉配血試驗(yàn)記錄；查看相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控情況。第27頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.試劑使用情況檢查內(nèi)容開(kāi)展相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目有相應(yīng)試劑試劑資質(zhì)試劑儲(chǔ)存第28頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法在輸血科查看試劑，是否有開(kāi)展相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目的試劑；查閱試劑相關(guān)資質(zhì)材料；查看試劑儲(chǔ)存條件是否符合要求，有無(wú)過(guò)期、破損試劑。第29頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）血液輸注輸血核對(duì)輸血過(guò)程處理輸血相關(guān)文書(shū)用后血袋處理第30頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查內(nèi)容輸血前核對(duì)；輸血時(shí)核對(duì)。1.輸血核對(duì)第31頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法抽查輸血病歷執(zhí)行醫(yī)囑及輸血記錄有無(wú)兩人簽名，輸血情況是否在病程記錄或護(hù)理記錄中體現(xiàn)。查術(shù)中輸血病歷手術(shù)安全核查記錄，看有無(wú)輸血及是否三人核對(duì)簽名。第32頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.輸血過(guò)程處理檢查內(nèi)容輸血不良反應(yīng)回報(bào)；治療性血液成分去除、血漿置換、新生兒溶血病換血的實(shí)施和監(jiān)護(hù)。第33頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法抽查病歷中若患者有不良反應(yīng)的是否有處理記錄，輸血科是否有相應(yīng)記錄及不良反應(yīng)回報(bào)單；治療性血液成分去除、血漿置換輸血記錄有無(wú)輸血科人員參與和相關(guān)記錄。第34頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.病歷中輸血相關(guān)文書(shū)檢查內(nèi)容輸血治療知情同意書(shū)；輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）；輸血情況的其他相關(guān)記錄。第35頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法查輸血病歷中輸血治療同意書(shū)簽署情況；查輸血病歷中輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）、患者輸血前檢驗(yàn)報(bào)告；看病程記錄、護(hù)理記錄中輸血的記載情況第36頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（五）自體輸血和應(yīng)急輸血貯存式自體輸血急性等容血液稀釋（ANH）回收式自身輸血醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血臨時(shí)采集血液第37頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.貯存式自體輸血檢查內(nèi)容自身輸血患者條件；血液采集；血液包裝、儲(chǔ)存；登記記錄。第38頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法查看病歷中麻醉記錄、手術(shù)記錄有無(wú)記載自體輸血；核對(duì)輸血科采血登記、患者知情簽字表和患者病歷，看所采血液是否用于患者本人，采集量及間隔是否符合要求，看血紅蛋白等檢測(cè)指標(biāo)是否符合要求；在輸血科現(xiàn)場(chǎng)查看有無(wú)自體采血的相關(guān)設(shè)備、耗材；詢問(wèn)了解自體血采集情況；查看自體血儲(chǔ)存、包裝情況。第39頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2.急性等容血液稀釋（ANH）檢查內(nèi)容

麻醉師完成具備相應(yīng)監(jiān)護(hù)條件第40頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法查看開(kāi)展急性等容性輸血病歷；查看手術(shù)室相關(guān)設(shè)備功能。第41頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3.回收式自身輸血（IAT）檢查內(nèi)容采用合格的設(shè)備和耗材；回收處理的血必須達(dá)到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

第42頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法查看設(shè)備和耗材是否具備相關(guān)資質(zhì)；查看回收式自身輸血的病歷。第43頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急用血臨時(shí)采集血液檢查內(nèi)容必須符合相應(yīng)條件：邊遠(yuǎn)地區(qū)和所在地?zé)o血站（或中心血庫(kù)）；危及病人生命、急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病毒抗體的條件。按規(guī)定報(bào)告。第44頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五檢查方法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)室查看病人輸血收費(fèi)情況，追蹤病人血液來(lái)源；若開(kāi)展了應(yīng)急采血，看是否滿足應(yīng)急采血條件；若應(yīng)急用血臨時(shí)采血，有無(wú)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告的相關(guān)資料。第45頁(yè)，共48頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（六）報(bào)廢血液處理檢查