艾滋病抗病毒治療

艾滋病抗病毒治療常德市第一人民醫(yī)院蔡陽(yáng)艾滋病抗病毒治療第1頁(yè)抗病毒治療前準(zhǔn)備目錄(一)慣用抗病毒藥品介紹(三)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四)艾滋病合并其它感染治療抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)艾滋病抗病毒治療第2頁(yè)經(jīng)過(guò)相關(guān)試驗(yàn)室檢測(cè)來(lái)明確患者當(dāng)前臨床狀態(tài)及所處疾病分期，為抗病毒治療提供客觀試驗(yàn)室支持信息明確患者是否已了解本身疾病狀態(tài)，是否接收抗病毒治療，是否能夠確保終生服藥良好依從性應(yīng)在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院內(nèi)進(jìn)行，由有抗病毒治療經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)患者評(píng)定，以明確患者臨床狀態(tài)。治療前評(píng)定是取得良好療效基礎(chǔ)抗病毒治療前準(zhǔn)備患者普通情況評(píng)定基線試驗(yàn)室檢測(cè)評(píng)定心理狀態(tài)評(píng)定艾滋病抗病毒治療第3頁(yè)患者普通情況評(píng)定艾滋病抗病毒治療第4頁(yè)針對(duì)HIV疾病檢測(cè)HIV血清學(xué)抗體檢測(cè)CD4計(jì)數(shù)及百分比血漿HIVRNA（病毒載量）HIV耐藥檢測(cè)評(píng)定抗病毒治療及是否需要預(yù)防機(jī)會(huì)性感染HIV相關(guān)檢測(cè)HLAB*5701考慮使用阿巴卡韋（Abacavir/ABC）前受體趨化性/嗜性分析考慮使用CCR5拮抗劑前其它試驗(yàn)室檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類肝功效（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、堿性磷酸酶）評(píng)定肝臟損傷、肝炎總蛋白/白蛋白在未治療HIV感染者中常見(jiàn)總蛋白增加，其起源為繼發(fā)于B細(xì)胞增生所致免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提醒營(yíng)養(yǎng)不良或腎病綜合征電解質(zhì)、血尿素氮/肌酐評(píng)定腎臟功效；計(jì)算GFR快速血脂和血糖尿常規(guī)提供蛋白尿，血尿證據(jù)推薦基線相關(guān)檢測(cè)艾滋病抗病毒治療第5頁(yè)合并感染及并發(fā)癥相關(guān)檢測(cè)合并感染及并發(fā)癥相關(guān)檢測(cè)CMV篩查CMVIgG抗體淋病、衣原體、梅毒篩查NAAT（nucleicacidamplificationtest）核酸擴(kuò)增檢測(cè)或暴露部位培養(yǎng)，RPR（快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)）弓形蟲(chóng)感染篩查弓形蟲(chóng)IgG抗體結(jié)核分枝桿菌篩查TST或IGRA水痘-帶狀皰疹病毒篩查水痘IgG抗體病毒性肝炎篩查HBsAg,HBsAb,anti-HBc,HCVantibody,HAV或IgG抗體艾滋病抗病毒治療第6頁(yè)其它特定情況下檢測(cè)其它特定情況下檢測(cè)胸片潛伏結(jié)核分枝桿菌感染者；肺部疾病者，以對(duì)比評(píng)定治療前后疾病改變細(xì)胞學(xué)：PAP涂片宮頸、肛門；異常結(jié)果需要隨訪陰道鏡檢及肛門鏡檢皰疹病毒特異抗體篩查（血）HSV-1和HSV-2特異性抗體檢測(cè)血清睪酮水平疲乏，體重減輕，性欲減低，勃起障礙男性，或抑郁或骨密度減低者陰道滴蟲(chóng)病全部HIV陽(yáng)性女性艾滋病抗病毒治療第7頁(yè)向患者提供全方面正確信息，幫助其減輕患病及服藥可能帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)對(duì)于暫時(shí)拒絕抗病毒治療患者，應(yīng)提供連續(xù)隨訪咨詢強(qiáng)調(diào)確保良好服藥依從性是治療成功關(guān)鍵心理狀態(tài)評(píng)定艾滋病抗病毒治療第8頁(yè)抗病毒治療前準(zhǔn)備目錄(一)慣用抗病毒藥品介紹(三)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四)抗病毒藥品與其它藥品相互作用抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)艾滋病抗病毒治療第9頁(yè)CD4計(jì)數(shù)HIV感染后時(shí)間（年）臨床結(jié)果無(wú)“艾滋病或非艾滋病并發(fā)癥”500350200?CIPRAHT001STARTtrial何時(shí)開(kāi)始抗病毒治療？艾滋病抗病毒治療第10頁(yè)各國(guó)指南推薦治療時(shí)機(jī)指南出現(xiàn)艾滋病或HIV相關(guān)并發(fā)癥CD4

<200/mm3CD4200-350/mm3CD4350-500/mm3CD4

>500cells/mm3DHHS-USA,開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療1開(kāi)始治療2InternationalAIDSSociety-USA,開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療1開(kāi)始治療2BritishHIVAssociation,開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療考慮治療3延遲治療3EuropeanAIDSClinicalSociety,開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療考慮治療3延遲治療3WorldHealthOrganization,開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療開(kāi)始治療4延遲治療5(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4<350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples

艾滋病抗病毒治療第11頁(yè)無(wú)償ART手冊(cè)-1,2,3版國(guó)家無(wú)償抗病毒治療指導(dǎo)艾滋病抗病毒治療第12頁(yè)新版WHO指南與中國(guó)

國(guó)家無(wú)償抗病毒藥品治療手冊(cè)(第3版)

比較艾滋病抗病毒治療第13頁(yè)開(kāi)啟抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)疾病狀態(tài)中國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)WHO新標(biāo)準(zhǔn)急性感染期任何CD4水平推薦治療未提及WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4水平治療

強(qiáng)烈推薦WHO任何分期CD4≤500/mm3治療（CD4≤350個(gè)/mm3者優(yōu)先治療，患者有治療意愿，可確保良好依從性）強(qiáng)烈推薦WHO任何分期任何CD4水平當(dāng)患者符合以下任何一個(gè)情況時(shí)：1.合并活動(dòng)性結(jié)核；2.合并活動(dòng)性HBV，需要抗HBV治療時(shí)；3.HIV相關(guān)腎病疾??；4.妊娠；5.配偶或固定性伴中HIV陽(yáng)性一方。治療（患者有治療意愿，可確保良好依從性）以下情況之一，強(qiáng)烈推薦治療1.合并活動(dòng)性結(jié)核HIV感染者；2.合并HBV同時(shí)有嚴(yán)重慢性肝病證據(jù)HIV感染者；3.全部HIV感染孕婦和提供母乳喂養(yǎng)女性，三聯(lián)抗病毒藥品治療，治療時(shí)間最少應(yīng)覆蓋存在母嬰傳輸風(fēng)險(xiǎn)階段。如符合治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)繼續(xù)終生抗病毒治療；4.性伴或配偶中HIV陽(yáng)性一方。艾滋病抗病毒治療第14頁(yè)早期治療益處艾滋病抗病毒治療第15頁(yè)Dateofdownload:8/25/Copyright?TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-08160-00358烏干達(dá)(N=22,315)平均壽命30年CD4<50= 14yearsCD4>150= 40years接收早期抗病毒治療患者，平均壽命可靠近正常人，尤其是在CD4>150cells時(shí)即開(kāi)始接收抗病毒治療患者烏干達(dá)研究艾滋病抗病毒治療第16頁(yè)抗病毒治療前準(zhǔn)備目錄(一)慣用抗病毒藥品介紹(三)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)一線抗病毒治療方案(四)抗病毒藥品與其它藥品相互作用抗病毒治療時(shí)機(jī)(二)(五)艾滋病抗病毒治療第17頁(yè)慣用抗病毒藥品分類及作用機(jī)制艾滋病抗病毒治療第18頁(yè)核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）單藥:替諾福韋(TDF)、齊多夫定(AZT)、阿巴卡韋(ABC)、拉米夫定(3TC)、司他夫定(d4T)、恩曲他濱(FTC)合劑：雙汰芝(AZT+3TC)、三協(xié)維(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：黑色為我國(guó)主要推薦使用抗病毒藥品司他夫定（d4T）已在世界衛(wèi)生組織指南中明確指出不再使用，我國(guó)指南推薦逐步替換該藥品應(yīng)用。去羥肌苷（DDI）在我國(guó)指南中也將逐步淘汰其使用。單合艾滋病抗病毒治療第19頁(yè)藥品名稱（縮寫）劑型劑量推薦血清/細(xì)胞內(nèi)半衰期替諾福韋(TDF)300mg片劑150,200,250mg片劑40mg/g口服粉劑300mg每日1次無(wú)需同餐服用口服粉劑勿與液體混合17小時(shí)/>60小時(shí)齊多夫定(AZT)100mg膠囊、片劑300mg片劑10mg/mL口服液10mg/mL靜脈300mg每日2次無(wú)需與餐同服1.1小時(shí)/7小時(shí)阿巴卡韋(ABC）300mg片劑20mg/ml口服液300mg每日兩次或600mg每日一次無(wú)需同餐服用1.5小時(shí)/12-26小時(shí)拉米夫定(3TC)150mg和300mg片劑10mg/mL口服液150mg每日2次或300mg每日1次無(wú)需同餐服用5-7小時(shí)/18-22小時(shí)我國(guó)主要推薦使用NRTIs艾滋病抗病毒治療第20頁(yè)非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑單藥:依非韋倫(EFV)、奈韋拉平(NVP)、依曲韋林(ETR)、利匹韋林(RPV)合劑：Complera（RPVwithTDF+FTC）注：黑色為我國(guó)主要推薦使用抗病毒藥品單合NNRTIs艾滋病抗病毒治療第21頁(yè)藥品名稱（縮寫）劑型劑量推薦血清/細(xì)胞內(nèi)半衰期依非韋倫(EFV)50,200mg膠囊600mg片劑600mg每日1次，睡前服用空腹服用以降低副反應(yīng)40-55小時(shí)奈韋拉平(NVP)200mg片劑10mg/mL口服液400mgXR緩釋片劑200mg每日1次，14天（導(dǎo)入期）；然后，200mg每日2次或400mg(ViramuneXR片劑)每日1次，無(wú)需同餐服用。如停藥超出7天，應(yīng)重復(fù)導(dǎo)入期輕至中度皮疹者，可延長(zhǎng)導(dǎo)入期至皮疹消失，但不要超出28天25-30小時(shí)我國(guó)主要推薦使用NNRTIs艾滋病抗病毒治療第22頁(yè)蛋白酶抑制劑（PIs）單藥:利托那韋(RTV)、阿扎那韋(ATV)、達(dá)蘆那韋(DRV)、奈非那韋(NFV)、沙奎那韋(SQV)、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)合劑：洛匹那韋/利托那韋(LPV/r，克力芝)注：黑色為我國(guó)主要推薦使用抗病毒藥品單合PIs艾滋病抗病毒治療第23頁(yè)我國(guó)主要推薦使用PIs藥品名稱（縮寫）劑型劑量推薦血清/細(xì)胞內(nèi)半衰期洛匹那韋/利托那韋(進(jìn)口)(LPV/r)片劑:LPV200mg+RTV50mg,或LPV100mg+RTV25mg口服液:每5mL含LPV400mg+RTV100mg口服液含42%酒精LPV/r400mg/100mg每日2次或LPV/r800mg/200mg每日1次每日1次劑量不推薦使用于超出3個(gè)以上LPV相關(guān)突變者，孕婦，或正在服用EFV,NVP,FPV,NFV,卡馬西平，苯妥英或苯巴比妥患者；與EFV或NVP適用:LPV/r600mg/150mg片劑(3片),每日2次或LPV/r500mg/125mg片劑每日2次（使用2片LPV/r200mg/50mg片劑+1片LPV/r100mg/25mg片劑）或LPV/r533mg/133mg口服液每日2次片劑:無(wú)需同餐服用口服液與食物同服5-6小時(shí)艾滋病抗病毒治療第24頁(yè)單藥：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韋(RAL)合劑：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制劑IntegraseInhibitors艾滋病抗病毒治療第25頁(yè)融合抑制劑：注射用恩福韋肽(T20)CCR5受體拮抗劑：馬拉韋羅(MVC)融合抑制劑和CCR5受體拮抗劑艾滋病抗病毒治療第26頁(yè)推薦方案： TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首選方案：TDF+3TC+EFV備選藥品：AZT、NVP使用方法： 替諾福韋：300mg，天天一次； 齊多夫定：300mg，天天兩次； 3TC：300mg，天天一次； 依非韋倫：600mg，每晚一次； 奈韋拉平：初治2周為誘導(dǎo)期，200mg，天天 一次，之后200mg，天天兩次《國(guó)家無(wú)償艾滋病抗病毒藥品治療手冊(cè)》推薦一線方案艾滋病抗病毒治療第27頁(yè)一線NRTI突變對(duì)選擇二線NRTI影響耐藥活性藥品3TC,FTC,ZDV,d4T±ABC,±ddl,±TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-LepriA,etal.AntiviralTherapy;10:791-802JohnsonV,etal.TopicsinHIVMedicine;15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐藥耐藥活性藥品活性藥品M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突變突變突變28艾滋病抗病毒治療第28頁(yè)TDF對(duì)二線方案保護(hù)艾滋病抗病毒治療第29頁(yè)一線方案應(yīng)用注意事項(xiàng)（1）1艾滋病抗病毒治療第30頁(yè)對(duì)以下人群應(yīng)防止使用：基線CD4+T淋巴細(xì)胞≥400/mm3男性和基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≥250/mm3女性；用利福平治療艾滋病合并結(jié)核病患者；過(guò)去6個(gè)月使用過(guò)單劑量奈韋拉平患者，開(kāi)始新抗病毒治療.因?yàn)橐婪琼f倫有致畸危險(xiǎn)，在妊娠13周以內(nèi)應(yīng)慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）能夠應(yīng)用。在治療最初2周內(nèi)，奈韋拉平誘導(dǎo)劑量為200mg，每日1次；隨即假如未見(jiàn)新藥疹同時(shí)ALT或AST水平未再升高，可將劑量調(diào)至200mg，每日2次。一線方案應(yīng)用注意事項(xiàng)（2）2奈韋拉平艾滋病抗病毒治療第31頁(yè)艾滋病合并其它感染抗病毒治療結(jié)核病,乙型,丙型肝炎艾滋病抗病毒治療第32頁(yè)(一)一、艾滋病合并結(jié)核抗病毒治療(二)(三)(四)艾滋病合并結(jié)核病特點(diǎn)艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療時(shí)機(jī)艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征目錄艾滋病抗病毒治療第33頁(yè)結(jié)核病防控形勢(shì)不容樂(lè)觀序言結(jié)核病疫情結(jié)核病疫情艾滋病疫情蔓延DOTS直接督導(dǎo)短程化療不過(guò)艾滋病蔓延使結(jié)核病防控再次面臨挑戰(zhàn)疫情疫情盡管DOTS使結(jié)核疫情一度得到控制直接督導(dǎo)短程化療(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)艾滋病抗病毒治療第34頁(yè)即使，HAART使艾滋病機(jī)會(huì)感染顯著降低不過(guò)，我國(guó)艾滋病患者機(jī)會(huì)感染依舊普遍存在機(jī)會(huì)感染在AIDS患者中依然普遍存在確診時(shí)已處于疾病發(fā)病期者多艾滋病患者未能接收抗病毒治療者多部分患者因?yàn)橐缽男?、藥品毒副作用和HIV耐藥性等原因致使抗病毒療效并不理想序言艾滋病抗病毒治療第35頁(yè)結(jié)核病是我國(guó)艾滋病患者最常見(jiàn)機(jī)會(huì)感染之一活動(dòng)性結(jié)核：艾滋病病情加重因子之一HIV感染：結(jié)核病發(fā)病獨(dú)立危險(xiǎn)原因序言4000萬(wàn)艾滋病患者1440萬(wàn)艾滋病患者合并結(jié)核桿菌感染HIV/TB合并感染者年結(jié)核發(fā)病率=相互影響7-10%艾滋病抗病毒治療第36頁(yè)結(jié)核病是我國(guó)艾滋病患者主要死因序言兩病并存可在數(shù)周-數(shù)月內(nèi)危及生命TBHIV11%WHO最終有11%艾滋病患者死于結(jié)核病感染艾滋病抗病毒治療第37頁(yè)1艾滋病患者結(jié)核病診療相對(duì)困難艾滋病合并結(jié)核病治療復(fù)雜性2序言患者藥品負(fù)擔(dān)重、藥品毒副作用疊加、依從性差3會(huì)出現(xiàn)結(jié)合相關(guān)性免疫重建炎性綜合征4抗病毒藥品與抗結(jié)核藥品存在相互作用艾滋病抗病毒治療第38頁(yè)（三）艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療時(shí)機(jī)目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征(一)艾滋病合并結(jié)核病特點(diǎn)艾滋病抗病毒治療第39頁(yè)艾滋病患者不論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為多少均可并發(fā)結(jié)核桿菌感染CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200個(gè)/mm3＜200個(gè)/mm3＜50個(gè)/mm3易發(fā)生肺外結(jié)核或播散性疾病肺外結(jié)核病極為常見(jiàn)如結(jié)核性胸膜炎、心包炎及腦膜炎HIV/TB合并感染者臨床表現(xiàn)與發(fā)生于非HIV感染結(jié)核病臨床表現(xiàn)類似病變大多局限于肺部艾滋病抗病毒治療第40頁(yè)艾滋病合并結(jié)核病診療需綜合判斷艾滋病抗病毒治療第41頁(yè)（三）艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案(一)艾滋病合并結(jié)核病特點(diǎn)目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療時(shí)機(jī)艾滋病抗病毒治療第42頁(yè)接收抗結(jié)核治療患者開(kāi)始ART最正確時(shí)間尚不清楚2W4W6W8W有利于阻止HIV疾病進(jìn)展可能增加藥品不良反應(yīng)可能增加IRIS發(fā)生機(jī)率嚴(yán)重時(shí)需要停頓抗病毒和結(jié)核病治療4W早期推遲治療有利于降低IRIS發(fā)生率提升患者服用依從性有可能增加患者病死率抗結(jié)核治療后多久再給予抗病毒治療多年來(lái)沒(méi)有明確說(shuō)法通常提議先抗結(jié)核病治療一段時(shí)間再抗病毒治療艾滋病抗病毒治療第43頁(yè)抗病毒治療時(shí)機(jī)研究進(jìn)展Timing以往認(rèn)為CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低就應(yīng)早期抗病毒治療，但對(duì)于>350個(gè)/mm3患者常提議暫緩抗病毒治療南非一項(xiàng)研究：在抗結(jié)核治療期間開(kāi)始抗病毒治療有利于降低艾滋病合并結(jié)核病患者病死率病死率世界其它地方一些研究：艾滋病合并結(jié)核病早期抗病毒治療有利于延長(zhǎng)患者生存期生存期早期治療各國(guó)抗病毒指南提議：對(duì)于HIV/TB合并感染者提議給予抗病毒治療，且盡早進(jìn)行抗病毒治療艾滋病抗病毒治療第44頁(yè)美國(guó)DHHS艾滋病抗病毒治療指南()CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50個(gè)/mm3≥50/個(gè)mm3應(yīng)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開(kāi)始抗病毒治療如病情較輕，應(yīng)在抗結(jié)核2～4周后（最遲8～12周內(nèi)）開(kāi)始抗病毒治療如病情較嚴(yán)重，需要在抗結(jié)核2～4周內(nèi)抗病毒治療2W4W6W8W12W<50個(gè)/mm3病情較嚴(yán)重病情較輕≥50/個(gè)mm3最遲8～12周艾滋病抗病毒治療第45頁(yè)美國(guó)DHHS艾滋病抗病毒治療指南()合并結(jié)核病孕婦：盡早進(jìn)行抗病毒治療多耐藥結(jié)核病和泛耐藥結(jié)核病：應(yīng)在TB耐藥性得到確認(rèn)后2～4周內(nèi)開(kāi)始抗病毒治療并開(kāi)始二線抗結(jié)核治療合并結(jié)核性腦膜炎：可考慮適當(dāng)推遲抗病毒治療時(shí)間2W4W抗病毒+二線抗結(jié)核艾滋病抗病毒治療第46頁(yè)國(guó)家無(wú)償艾滋病抗病毒藥品治療手冊(cè)（第3版）CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<200200-500>500應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周ART、最長(zhǎng)8周時(shí)開(kāi)始ART應(yīng)在8周內(nèi)開(kāi)始ART應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周內(nèi)開(kāi)始ART個(gè)/mm3合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早開(kāi)啟抗病毒治療艾滋病抗病毒治療第47頁(yè)（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療時(shí)機(jī)(一)艾滋病合并結(jié)核病特點(diǎn)目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（三）艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案艾滋病抗病毒治療第48頁(yè)利福霉素是短程抗結(jié)核治療基本用藥利福平利福布汀最強(qiáng)肝臟P450酶誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)作用顯著低于利福平主要包含藥品適用與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）適用EFV注或PIs(LPV/r)450mg150mg艾滋病抗病毒治療第49頁(yè)藥品代謝改變利福平是肝臟P450酶代謝強(qiáng)有力誘導(dǎo)劑，能顯著將蛋白酶抑制劑濃度降低到低劑量水平，不主張利福平和克立芝適用，而是改為與利福布丁適用，克立芝劑量不變，利福布丁減量，0.15,qd.(一天一次）結(jié)核治療不主張:隔日療法（不論CD4水平高低)利福平也是UGT1A1強(qiáng)誘導(dǎo)劑，體內(nèi)、體外試驗(yàn)證實(shí)拉替拉韋主要經(jīng)UGT1A1介導(dǎo)葡萄糖醛酸化路徑代謝去除，利福平與拉替拉韋聯(lián)用時(shí)，拉替拉韋血藥濃度會(huì)下降所以，與利福平適用時(shí)，劑量加倍：800mgq12h,提議與利福布丁適用，二者劑量不變艾滋病抗病毒治療第50頁(yè)

可替換推薦艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案齊多夫定(替諾福韋)替諾福韋/恩曲他濱拉米夫定+依非韋倫(EFV)使用利福布汀抗結(jié)核治療+蛋白酶抑制劑(PI)治療方案抗結(jié)核治療抗病毒治療假如已接收對(duì)患者抗病毒治療方案重新進(jìn)行評(píng)價(jià)必要時(shí)應(yīng)調(diào)整抗病毒治療方案IF艾滋病抗病毒治療第51頁(yè)如：依非韋倫能降低利福布汀血藥濃度，當(dāng)二者聯(lián)用時(shí)，利福布汀劑量應(yīng)該增加（0.45～0.6g/d）注意事項(xiàng)TBHIVHIV/TB合并感染者應(yīng)注意藥品間相互作用WHO抗病毒指南:選擇含依非韋倫(EFV)抗病毒治療方案抗病毒治療應(yīng)注意識(shí)別和處理TB-IRISHAART艾滋病抗病毒治療第52頁(yè)（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療時(shí)機(jī)(一)艾滋病合并結(jié)核病特點(diǎn)目錄（三）艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征艾滋病抗病毒治療第53頁(yè)艾滋病患者出現(xiàn)結(jié)核病IRIS可造成嚴(yán)重后果TB-IRIS接收HAART時(shí)，因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)對(duì)炎癥反應(yīng)能力加強(qiáng)，結(jié)核病癥狀可能加重（通常發(fā)生于HAART后1～3月）即使在HAART前已經(jīng)進(jìn)行了主動(dòng)抗結(jié)核治療，仍無(wú)法防止結(jié)核病IRIS發(fā)生367～HIV/TB合并感染者IRIS發(fā)生百分比使病情加重甚至死亡艾滋病抗病毒治療第54頁(yè)TB-IRIS預(yù)防開(kāi)始抗病毒治療已完成結(jié)核強(qiáng)化期治療能夠降低因免疫重建造成TB-IRIS發(fā)生IRIS威脅小HIV對(duì)病人威脅更大對(duì)于一些病例可提前開(kāi)始抗病毒治療(抗結(jié)核治療后2～8周內(nèi))+:應(yīng)親密注意臨床表現(xiàn)艾滋病抗病毒治療第55頁(yè)TB-IRIS治療輕輕度IRIS可使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥品進(jìn)行治療，無(wú)需調(diào)整抗病毒和抗結(jié)核治療方案重重度IRIS可使用強(qiáng)松或甲基強(qiáng)松龍(1mg/kg)進(jìn)行治療1-2周后將激素逐步減量IRIS普通都有自限性艾滋病抗病毒治療第56頁(yè)艾滋病合并其它感染抗病毒治療乙型,丙型肝炎艾滋病抗病毒治療第57頁(yè)二三艾滋病合并HCV抗病毒治療艾滋病合并HBV抗病毒治療目錄艾滋病抗病毒治療第58頁(yè)目錄三.艾滋病合并HBV抗病毒治療二.艾滋病合并HCV抗病毒治療艾滋病抗病毒治療第59頁(yè)急性HCV感染慢性HCV感染60%-85%去除15%-40%硬化10%-15%穩(wěn)定85%-90%肝癌，肝衰25%(總感染人數(shù)2%-4%)HCV感染自然史慢性進(jìn)展75%病程20-30年病程進(jìn)展危險(xiǎn)原因包含：年紀(jì)肥胖免疫抑制飲酒1LevineRA,etal.ClinGastroenterolHepatol.;4:1271-1277.2.Kenny-WalshE.NEnglJMed.1999;340:1228-1233.3WieseM,etal.Hepatology.;32:91-96.4.WieseM,etalJHepatol.;43:590-598.5.VogtM,etal.NEnglJMed.1999;341:866-870.6.TongMJ,etal.NEnglJMed.1995;332:1463-1466.7.YanoM,etal.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.BenhamouY,etal.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.PoynardT,etal.Lancet.1997;349:825-832.10.HarrisDR,etal.AnnInternMed.;134:120-124.11.PowellEE,etal.Hepatology.;42:5-13.ThomasDL,etal.ClinLiverDis.;9:383-398StraderDB,etal.EurJGastroenterolHepatol.1996;8:324-328.SeeffLB,etal.Hepatology.;36(suppl):S1-S2.SeeffLB,etal.Hepatology.;36(suppl):S35-S46.LiangTJ,etal.AnnInternMed.;132:296-305.FattovichG,etal.Gastroenterology.1997;112:463-472,Availableat://HepatitisC116html.AccessedApril10,艾滋病抗病毒治療第60頁(yè)HCVHIV抗體產(chǎn)生能力下降影響急性感染后病毒去除，90%以上慢性感染增加HCV病毒載量HIV對(duì)HCV影響母嬰傳輸幾率增高加緊HCV相關(guān)肝臟疾病進(jìn)展艾滋病抗病毒治療第61頁(yè)HIV/HCV合并感染，HCV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)

(假陰性,延誤丙肝診療)中位HCVRNA（+）至Ab（+）時(shí)間91天6個(gè)月后抗體陽(yáng)性率：87%9個(gè)月后抗體陽(yáng)性率：90%12個(gè)月后抗體陽(yáng)性率：95%ThomsonE,etal.AIDS;23:89-93艾滋病抗病毒治療第62頁(yè)HCV去除能力下降150名HIV（+）HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCVRNA陰轉(zhuǎn)與CD4計(jì)數(shù)、基線HCVRNA和ALT峰值相關(guān)12周后，18人HCVRNA再次陽(yáng)轉(zhuǎn)第48周，僅有5人（3%）HCVRNA陰性AswadA,etal.EACSConference.艾滋病抗病毒治療第63頁(yè)DengLP,GuiXE,ZhangYX,GaoSC,YangRR.ImpactofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirus

infection:ameta-analysis.WorldJGastroenterol.Feb28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV進(jìn)展總風(fēng)險(xiǎn)高HIV感染者HCV進(jìn)展（硬化、失代償、肝癌、死亡）總風(fēng)險(xiǎn)是HCV單純感染3.4倍艾滋病抗病毒治療第64頁(yè)WeberR,SabinCA,Friis-MollerN,ReissP,ElSadrWM,KirkO,etal.Liver-relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus:theD:A:Dstudy.ArchInternMed;166:1632–1641D:A:D研究：在對(duì)23441名HIV感染者進(jìn)行前瞻性研究中，肝臟相關(guān)疾病是排名第二死因。HIV感染患者：因肝臟相關(guān)疾病死亡百分比高艾滋病抗病毒治療第65頁(yè)HCV是否加緊HIV疾病進(jìn)展還不清楚HIV/HCV共感染免疫功效重建較差HCV對(duì)HIV影響共感染者ART藥品相關(guān)肝毒性發(fā)生率高

艾滋病抗病毒治療第66頁(yè)HIV/HCV共感染對(duì)HAART療效無(wú)影響國(guó)家十五攻關(guān)課題研究結(jié)果艾滋病抗病毒治療第67頁(yè)增加ART肝毒性風(fēng)險(xiǎn)OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV-infectedindividuals:anationwidecohortstudy.NHIVMed.May;9(5):300-6慢性HCV感染出現(xiàn)4級(jí)肝酶升高風(fēng)險(xiǎn)是HBV陰性者5倍，出現(xiàn)3或4級(jí)肝酶升高風(fēng)險(xiǎn)是3.2倍。艾滋病抗病毒治療第68頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)艾滋病抗病毒治療第69頁(yè)HIV/HCV共感染者抗HCV治療時(shí)機(jī)CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推薦先抗HIV治療，待免疫功效得到一定程度恢復(fù)后再適時(shí)開(kāi)始抗HCV治療CD4>350/mm3

如肝功效異常或轉(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）患者宜在開(kāi)始HAART前先抗HCV治療先抗HCV治療國(guó)家無(wú)償艾滋病抗病毒藥品治療手冊(cè)艾滋病抗病毒治療第70頁(yè)HIV/HCV合并感染抗HCV治療目標(biāo)艾滋病抗病毒治療第71頁(yè)當(dāng)前指南推薦HCV治療方案長(zhǎng)期有效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）長(zhǎng)期有效干擾素alfa-2a（180ugperweek）干擾素alfa（500~600萬(wàn)U，隔天1次）聯(lián)合利巴韋林（≤75kg者為1000mg/d，體重＞75kg者為1200mg/d；分次口服）艾滋病抗病毒治療第72頁(yè)

HIV/HCV共感染患者中抗HCV療效評(píng)價(jià)

HIV/HCV共感染患者抗HCV療效低于HCV單純感染者符合以下條件者療效很好年紀(jì)＜40歲HCV-2或3型感染HCVRNA水平<800,000IU/ml無(wú)肝硬化轉(zhuǎn)氨酶升高（＞3倍基線）正常CD4細(xì)胞數(shù)以及低水平HIVRNA在戒毒、戒酒、依從性良好且CD4細(xì)胞數(shù)量尚可情況下，能夠經(jīng)過(guò)增加利巴韋林劑量，或者延長(zhǎng)療程至12個(gè)月以上方法來(lái)提升SVR率艾滋病抗病毒治療第73頁(yè)輕ddI與利巴韋林同用，會(huì)增加神經(jīng)病變，胰腺炎，乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)注意點(diǎn)HIV合并HCV感染者ART注意點(diǎn)利巴韋林抑制AZT、d4T磷酸化過(guò)程，從而抑制其抗HIV活性利巴韋林增加AZT相關(guān)貧血發(fā)生率親密監(jiān)測(cè)中性粒細(xì)胞降低（由干擾素引發(fā)）和貧血（由利巴韋林引發(fā)）；造血生長(zhǎng)因子親密檢測(cè)ARV引發(fā)肝毒性艾滋病抗病毒治療第74頁(yè)目錄二.艾滋病合并HCV抗病毒治療.三.艾滋病合并HBV抗病毒治療艾滋病抗病毒治療第75頁(yè)HIV對(duì)HBV影響艾滋病抗病毒治療第76頁(yè)HIV對(duì)HBV影響：增加慢性化HoferM,Joller-JemelkaHI,GrobPJ,LüthyR,OpravilM.FrequentchronichepatitisBvirusinfectioninHIV-infectedpatientspositiveforantibodytohepatitisBcoreantigenonly.SwissHIVCohortStudy.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998Jan;17(1):6-13.艾滋病抗病毒治療第77頁(yè)KellermanSE,HansonDL,McNaghtenAD,FlemingPL.PrevalenceofchronichepatitisBandincidenceofacutehepatitisBinfectioninhumanimmunodeficiencyvirus-infectedsubjects.JInfectDis;188:571–577.HIV對(duì)HBV影響：增加慢性化艾滋病抗病毒治療第78頁(yè)ThioCL,SeabergEC,SkolaskyRL,PhairJ,VisscherB,MunozA,etal.HIV-1,hepatitisBvirus,andriskofliver-relatedmortalityintheMulticenterAIDSCohortStudy(MACS).Lancet;360:1921–1926.HIV對(duì)HBV影響：增加死亡艾滋病抗病毒治療第79頁(yè)HBV對(duì)HIV影響艾滋病抗病毒治療第80頁(yè)HBV不影響HIV進(jìn)展EuroSIDAGroup.HepatitisBandHIV:prevalence,AIDSprogression,responsetohighlyactiveantiretroviraltherapyandincreasedmortalityintheEuroSIDAcohort.AIDS.Mar24;19(6):593-601艾滋病抗病毒治療第81頁(yè)HBV不影響ART治療效果OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantire