吞咽障礙評估

吞咽障礙評估第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五吞咽障礙

(Dysphasia)由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道口括約肌或食道功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內取得足夠營養(yǎng)和水分的進食困難第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五頸部肌群第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五口腔階段舌骨肌和二腹肌完成張口運動，食物進入口腔咀嚼肌咀嚼食物成團塊通過舌后上舉將食物送入咽第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五咽腔階段食物進入咽，誘發(fā)吞咽反射會厭掩蓋氣管，防止食物進入氣管軟腭與鼻咽壁接觸把鼻和口腔分隔防止倒流第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五食道階段腭咽閉合、咽縮肌群收縮蠕動使食團通過咽腔環(huán)咽括約肌松弛，食團進入食道，蠕動至胃第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五吞咽障礙評估臨床評估功能檢查第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五臨床評估（ClinicalExam）吞咽障礙臨床檢查法口腔功能評估吞咽功能評估攝食－吞咽過程的評估第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五臨床快速吞咽功能測試

（滴水試驗）注射器滴水，從1-2滴開始，健側滴入，囑其吞咽，觀察是否有嗆咳逐漸增加滴數(shù)，至出現(xiàn)嗆咳，記錄毫升數(shù)

上述方法可以用于護理部門指導喂水或給予流質食物的1次量控制第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（一）吞咽障礙臨床檢查法

（ClinicalExaminationforDysphagia，CED）

患者主觀上吞咽異常的詳細描相關的既往史：一般情況、家族史、以前的吞咽檢查、內科、外科、神經(jīng)科和心理科病史、目前治療和用藥情況臨床觀察：胃管、氣管切開情況、營養(yǎng)/脫水、流涎、精神狀態(tài)臨床檢查：言語功能、體重、吞咽肌和結構。第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（二）口腔功能評估①唇的運動：靜止狀態(tài)下唇的位置、做唇角外展動作以觀察抬高和收縮的運動、做閉唇鼓腮、交替重復發(fā)“u”和“i”音、觀察會話時唇的動作②頜的位置：靜止狀態(tài)下頜的位置、言語時頜的位置③軟腭運動：進食時是否有返流入鼻腔、發(fā)“a”音5次觀察軟腭的抬升、言語時是否有鼻腔漏氣④喉的運動：發(fā)音的時間、音高、音量、言語的協(xié)調性⑤舌的運動：靜止狀態(tài)下舌的位置、伸舌動作、舌抬高動作、舌向雙側的運動、舌的交替運動、言語時舌的運動。共5項檢查，每項最低分為1分（e級），最高分為5分（a級），16分以上為相對安全。第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（三）吞咽功能評估反復唾液吞咽試驗飲水試驗第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五反復唾液吞咽試驗

（Repetitivesalivaswallowingtest，RSST）由日本才藤榮一在1996年提出，是一種評定吞咽反射的引發(fā)功能的方法。患者取坐位，檢查者將手指放在患者的喉結及舌骨處，觀察在30秒內患者吞咽的次數(shù)和動度。高齡患者30秒內完成3次即可，對于患者因意識障礙或認知障礙不能聽從指令的，反復唾液吞咽試驗執(zhí)行起來有一定的困難，這時可在口腔和咽部做冷按摩，觀察吞咽的情況和吞咽啟動所需要的時間。第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五飲水試驗由日本洼田俊夫在1982年提出先讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，進行評價。在5秒鐘內將水一次喝完，無嗆咳——正常飲水時間超過5秒鐘，或分2次喝完，均無嗆咳者——可疑分1-2次喝完，或難以全部喝完，均出現(xiàn)嗆咳者——異常飲水試驗不但可以觀察到患者飲水的情況，而且可以作為能否進行吞咽造影檢查的篩選標準。第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五（四）攝食-吞咽過程的評估本評估表按照Leopold等人提出的攝食-吞咽階段，通過意識程度，進食情況，唇、舌、咀嚼運動，食團運送情況，吞咽后有無食物吸入、殘留等相關項目來觀察和評估攝食-吞咽過程中各個階段出現(xiàn)的問題。在臨床工作中，本評估表可操作性較好，觀察的內容較全面，能較好的反應患者的攝食-吞咽過程，可作為治療前、中、后療效的評估和對比但本評估表僅以良、中、差作為評估的指標，帶有一定的主觀性，未能量化。第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五功能性檢查

食道吞鋇造影檢查氣鋇雙重食道造影檢查吞咽X線熒光透視檢查吞咽電視內窺鏡檢查測壓檢查咽部熒光核素掃描檢查超聲檢查表面肌電圖檢查脈沖血氧定量法第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五食道吞鋇造影檢查

（BariumEsophagram）讓病人將一杯液體鋇劑喝下,在X線透視下進行動態(tài)的觀察鋇劑由食道到胃的過程,典型的表現(xiàn)可以顯示在X光平片上。對于危重病人和臥床不起的病人，無法進行檢查對咽部解剖結構和含鋇食團的動態(tài)變化僅能由檢查醫(yī)師描述在報告上，不能進行反復的觀察通常僅使用一種濃度的鋇劑以及一種體位，不能觀察到病人對不同濃度鋇劑的吞咽情況和不同體位下的吞咽情況若在檢查時發(fā)生分流，鋇劑流入氣管，沉積在肺泡內，將對患者造成一定的傷害和危險本檢查已較少使用第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五氣鋇雙重食道造影檢查

（AirContrastEsophagram）操作過程與食道吞鋇檢查相似，不同之處在于將可泡騰微粒加入鋇劑中，產(chǎn)生大量的氣泡，可以更好的觀察咽部解剖結構的細節(jié)，尤其在顯示邊界方面第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五吞咽X線熒光透視檢查

（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）

Mosher首次提出使用X線熒光透視檢查來進行吞咽障礙的研究，并采用了吞咽X線熒光透視檢查（VFSS），被稱為診斷吞咽障礙、確定口咽功能紊亂機制的“金標準（GoldStandard）”第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五觀察四個方面的問題吞咽啟動過度延遲或不能啟動發(fā)生與吞咽有關的吸入鼻咽部返流吞咽口咽部食物殘留不能區(qū)分神經(jīng)肌肉源性疾病與其他疾病不能發(fā)現(xiàn)咽喉處有唾液的殘留不能定量分析咽收縮力和食團內壓不能反映咽部的感覺功能第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五吞咽電視內窺鏡檢查

（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）

局麻下電視內窺鏡經(jīng)一側鼻腔至口咽部，先評價舌、軟腭、咽及喉的解剖結構和功能讓病人吞咽經(jīng)美藍染色技術染成藍色的液體、濃湯及固體等不同粘稠度的食團，觀察吞咽啟動的速度、吞咽后咽腔（尤其在梨狀隱窩和會厭谷）殘留，以及是否出現(xiàn)會厭下氣道染色，評估對食團的清除能力及估計吸入的程度

第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五評估咽部粘膜感覺的新技術——內窺鏡下咽喉感覺功能測定（FlexibleEndoscopicEvaluationofSwallowingwithSensoryTesting，F(xiàn)EESST）在內窺鏡監(jiān)視下，將內窺鏡的遠端放在距杓部、杓會厭皺襞或聲帶表面5mm處，通過送氣通道發(fā)放壓力值在2-10mmHg之間的氣體脈沖，以引出聲襞內收為感覺的閾值壓力值＜4mmHg為正常感覺閾值壓力值為4-6mmHg為感覺中度減退壓力值＞6mmHg為感覺嚴重減退提供了對咽喉感覺進行定量評估的可能性第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五測壓檢查（Manometry）是目前唯一能定量分析咽部力量的檢查手段第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五咽部熒光核素掃描檢查

（BolusScintigraphy）通過在食團中加入半衰期短的放射性核素如：99m锝膠態(tài)硫（99mTc-DTPA），用伽瑪照相機獲得放射性核素濃集圖像（condensedimage）對食團的平均轉運時間及清除率即吞咽的有效性和吸入量作定量分析這項技術被廣泛的應用于測定各種治療后的食團清除率第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五超聲檢查

（Ultrasonography）通過放置在頦下的超聲波探頭定性分析口腔期、咽部期吞咽時口咽軟組織的結構和動力，舌的運動功能及舌骨與喉的提升，食團的轉運情況及咽腔的食物殘留情況超聲檢查對發(fā)現(xiàn)舌的異常運動有明顯的優(yōu)越性，尤其在兒童患者中超聲檢查也有自身的局限性，它一般只能觀察到吞咽過程的某一階段，而且由于咽喉中氣體的影響不能得到上食道括約肌（UES）的清晰的影像第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五表面肌電圖檢查

（SurfaceElectromyography，SEMG）

表面肌電圖（SEMG）的使用，提供了一種直接評估吞咽時口咽部神經(jīng)肌肉功能的無創(chuàng)性的檢查方法，并且可以利用肌電反饋技術進行吞咽訓練但由于表面電極記錄的是電極下廣泛范圍的電活動的總和，因此要獲得特定肌肉的數(shù)據(jù)以及對運動單位動作電位（MUAP）進行定量分析存在困難第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五脈沖血氧定量法

（PulseOximetry）吞咽障礙患者大約有1/3會發(fā)生吸入水、食物進入呼吸道，其中40%患者吸入是無癥狀的。原理是根據(jù)血中還原及氧合血紅蛋白對手指探頭上發(fā)出的紅光及紅外線呈現(xiàn)不同的吸收特征臨床確診的吸入與脈沖血氧定量法測得的動脈血氧飽和度下降密切相關第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五康復治療直接治療間接治療第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五直接治療低頭進食——減少食物落入氣管的發(fā)生率頭轉向患側——食團進入健側咽[一側咽麻痹]頭轉向健側——食物位于健側口腔[一側舌麻痹]頭前傾——口腔容積增大，等待吞咽反射[吞咽延遲]頭后仰——促使舌的傳送[舌功能障礙]身體前傾20度——舌骨肌張力增加，喉上抬，食物容易進入食道第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五間接治療口面肌群訓練唇運動舌運動溫度刺激——激發(fā)吞咽反射按摩吞咽肌群神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期五進食注意事項和指導不要讓認知障礙患者直接從口進食環(huán)境安靜合適的食物必要時禁止喝水身體保持直立位緩慢進食少量多次口