高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分

《高血壓指南及中國(guó)教授共識(shí)

----藥品治療部分》

解讀及新動(dòng)向遵義醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院心內(nèi)科

石蓓高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第1頁(yè)我國(guó)高血壓現(xiàn)實(shí)狀況我國(guó)18歲以上高血壓患病率18.8%，與1991年比較，患病率上升31%。年我國(guó)高血壓患者人數(shù)1.6億，當(dāng)前已經(jīng)靠近2億。心腦血管病成為中國(guó)人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)原因高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第2頁(yè)高血壓治療現(xiàn)實(shí)狀況我國(guó)人群高血壓知曉率30.2%治療率24.7%控制率6.1%美國(guó)人群高血壓知曉率70%治療率59%控制率34%高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第3頁(yè)

目標(biāo)血壓普通高血壓患者：<140/90mmHg對(duì)全部高危和極高危（包含心肌梗死后、卒中、腎功效不全和蛋白尿）患者：<130/80mmHg。糖尿病高血壓患者：<130/80mmHg老年高血壓患者：SBP<150mmHg，如能耐受可深入降低。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第4頁(yè)降壓（血壓達(dá)標(biāo)）才是硬道理！極高?；颊?0年內(nèi)心腦血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)：若血壓下降10/5mmHg，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可下降10%。若血壓下降20/10mmHg，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可下17%。血壓從115/75mmHg開(kāi)始每升高20/10mmHg，心血管事件發(fā)病危險(xiǎn)性增高一倍。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第5頁(yè)降血壓治療時(shí)機(jī)確實(shí)定

高?；颊撸杭词寡獕禾幱谡８咧担?30～139/85～89mmHg），也應(yīng)在非藥品治療基礎(chǔ)上考慮進(jìn)行藥品治療。極高?；颊撸ê喜⑿难芗膊?、腎臟病變），即使血壓在正?；蛘８咧?，也應(yīng)在非藥品治療基礎(chǔ)上考慮進(jìn)行藥品治療。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第6頁(yè)生活方式干預(yù)

--高血壓降壓治療中關(guān)鍵事項(xiàng)

■戒煙、限酒■減輕或維持體重■加強(qiáng)體育鍛煉■降低鹽、飽和脂肪酸和總脂肪攝入■增加水果和蔬菜攝入■減輕精神壓力，保持良好心態(tài)改進(jìn)生活方式可降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第7頁(yè)高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第8頁(yè)---

高血壓領(lǐng)域三項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)

HYVETTreatmentinPatients80yearsofAgeorOlderACCOMPLISHAvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial

ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第9頁(yè)高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第10頁(yè)HYVET

TreatmentinPatients80yearsofAgeorOlder處理問(wèn)題？高齡老人是否應(yīng)該抗高血壓藥品治療？腦卒中風(fēng)險(xiǎn)與效益？結(jié)果：治療組比撫慰劑組平均血壓↓15/6mmHg同時(shí)心血管病死亡↓23%全因死亡↓21%腦卒中及心力衰竭↓64%結(jié)論：>80歲高齡老年人降壓治療一樣能夠獲益高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第11頁(yè)ACCOMPLISH

AvoidingCardiovasculerEventsThroughCombinationTherapyinPatientsLivingWithSystolicHypertensionTrial處理問(wèn)題？

收縮期高血壓患者聯(lián)合治療防止心血管事件

試驗(yàn)方案：高危高血壓患者11506例，隨機(jī)分為：貝那普利+氨氯地平復(fù)合片隨訪(fǎng)36個(gè)月

貝那普利+氫氯噻嗪復(fù)合片終點(diǎn)：結(jié)果：高危高血壓患者中，貝那普利+氨氯地平降低心血管事件顯著優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪組，主要終點(diǎn)相對(duì)危險(xiǎn)下降20%。結(jié)論：ACEI聯(lián)合長(zhǎng)期有效CCB優(yōu)于ACEI聯(lián)合利尿劑，

長(zhǎng)期有效CCB+ACEI：強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，黃金搭檔

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第12頁(yè)ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents處理問(wèn)題？

ACEI與ARB聯(lián)用優(yōu)勢(shì)？試驗(yàn)方案：替米沙坦

替米沙坦+雷米普利結(jié)果：替米沙坦與雷米普利對(duì)心血管及糖尿病保護(hù)作用相同二者聯(lián)用未顯示有更多降低蛋白尿，保護(hù)腎功效作用，且還伴隨更多副作用：低血壓、高血鉀、暈厥及腎功效改變結(jié)論：挑戰(zhàn)既往對(duì)ACEI加ARB可更有益于保護(hù)腎臟功效損害認(rèn)識(shí)在腎臟方面，ACEI與ARB二者聯(lián)用尚需慎重研究與實(shí)踐

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第13頁(yè)ONTARGET

OngingTelmisartanAloneandincombinationwithRamipril，orBothinpatientsatHighRistforVascularEvents不應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB類(lèi)藥品

僅重度心力衰竭與蛋白尿性腎病患者能夠考慮接收ACEI/ARB聯(lián)合治療，但需親密監(jiān)視其不良事件發(fā)生。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第14頁(yè)降壓藥選擇

---強(qiáng)調(diào)聯(lián)合降壓治療（五大類(lèi)藥品）單純強(qiáng)調(diào)首選某種藥品進(jìn)行降壓治療觀(guān)念已經(jīng)過(guò)時(shí)，大多數(shù)患者需要≥2種降壓藥品聯(lián)合應(yīng)用。α腎上腺素能受體阻滯劑（α阻滯劑）在ALLHAT研究中顯示增加高血壓患者心力衰竭發(fā)病率，因而不再推薦作為單獨(dú)或起始治療時(shí)用藥。最好選取每日一次服用、降壓作用能夠連續(xù)24小時(shí)長(zhǎng)期有效藥品（依從性更加好）。治療過(guò)程中應(yīng)關(guān)注藥品不良反應(yīng)。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第15頁(yè)低腎素◆高腎素▲小于55歲或白人：高腎素活性▲大于55歲或黑人：低腎素活性(鹽敏感型)▼抑制RAS：ACEI、ARB、β-阻滯劑▼不抑制RAS：CCB或利尿劑高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第16頁(yè)NICE指南---藥品治療提議55歲以上高血壓患者或任何年紀(jì)黑人，開(kāi)始治療首選應(yīng)為CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。55歲以下高血壓患者，開(kāi)始治療首選應(yīng)為ACEI或ARB。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第17頁(yè)NICE指南---藥品治療提議如開(kāi)始治療是CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑，須加第二種藥則加ACEI（不耐受者，加ARB）。如開(kāi)始用ACEI（或ARB）則加CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。如須3種藥，則聯(lián)合ACEI（或ARB），CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑。如須第四種藥，應(yīng)考慮以下之一：較大劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，或β-阻滯劑。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第18頁(yè)NICE指南---藥品治療提議β-阻滯劑不是最好高血壓開(kāi)始治療，不過(guò)在較年輕人也能夠考慮，尤其是那些對(duì)ACEI和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子?jì)D女，以及交感神經(jīng)增強(qiáng)人。假如開(kāi)始用β-阻滯劑治療而須第二種藥，則加CCB而不是噻嗪類(lèi)利尿劑以降低發(fā)生糖尿病危險(xiǎn)。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第19頁(yè)β-受體阻滯劑：爭(zhēng)議與思索英國(guó)NICE指南公布后，β-阻滯劑從一線(xiàn)治療地位向四線(xiàn)轉(zhuǎn)變，是否能被人們接收？β-阻滯劑是否能夠增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)？增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)13﹪（阿替洛爾為研究對(duì)象）.

LIFE、ASCOT試驗(yàn)阿替洛爾缺乏心血管保護(hù)作用“類(lèi)效應(yīng)”概念？

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第20頁(yè)ESH---高血壓指南：

β-阻滯劑是療效確切一線(xiàn)降壓藥品新型高選擇β-阻滯劑含有潛在心臟保護(hù)作用，尤其在心衰、冠心病患者治療中（IA）

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

應(yīng)該以批評(píng)態(tài)度來(lái)對(duì)待NICE這種隨意貶低β-阻滯劑治療地位做法。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第21頁(yè)有以下合并癥心血管病變

應(yīng)首選β-阻滯劑高血壓合并冠心病勞力性心絞痛高血壓合并心肌梗死后高血壓已發(fā)生心力衰竭或心衰前期當(dāng)前心血管藥品中唯有β-阻滯劑可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)久治療對(duì)死亡率影響得益較大

當(dāng)前心血管藥品中唯有β-阻滯劑可降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)久治療對(duì)降低死亡率得益較大高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第22頁(yè)無(wú)合并癥者，在以下情況

β-阻滯劑應(yīng)為合理一線(xiàn)藥品中青年高血壓患者常為一線(xiàn)首選降壓藥高血壓伴快速心律失常交感神經(jīng)增強(qiáng)患者(高度應(yīng)激、焦慮狀態(tài)等)(高動(dòng)力型高血壓)妊娠女性或可能生孩子?jì)D女對(duì)ACEIs及ARBs不能耐受或禁忌患者嗜鉻細(xì)胞瘤、主動(dòng)脈夾層等高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第23頁(yè)中國(guó)教授共識(shí)

快速性心律失常（如竇速、心房顫動(dòng)）冠心?。ǚ€(wěn)定/不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后）心力衰竭合并高血壓患者交感神經(jīng)活性增高患者（高血壓發(fā)病早期伴心率增快者、社會(huì)心理應(yīng)激者、焦慮等精神壓力增加者、圍手術(shù)期高血壓、高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)如甲亢、高原生活者等）禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB年輕高血壓患者β-阻滯劑對(duì)合并以下情況患者含有不可替換地位，應(yīng)該首選高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第24頁(yè)中國(guó)教授共識(shí)代謝綜合征和易患糖尿病無(wú)心力衰竭或心肌梗死無(wú)快速性心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)）者60歲以上老年患者

若存在上述提及情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療用藥選擇。若存在上述提及情況，不推薦β-阻滯劑作為初始治療用藥選擇。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第25頁(yè)中國(guó)教授共識(shí)-◆-結(jié)論交感神經(jīng)過(guò)分激活是高血壓主要發(fā)病機(jī)制之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明β-阻滯劑含有明確降壓療效和心血管保護(hù)作用。β-阻滯劑更適合用于年輕、心率快、高腎型。尤其適合用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭患者β-阻滯劑更適合用于年輕、心率快、高腎型尤其適合用于合并有心肌梗死病史、心絞痛、快速心律失常（如心房顫動(dòng)）及心力衰竭患者高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第26頁(yè)糖尿病患者降壓治療約20%高血壓患者患有糖尿病血壓達(dá)標(biāo)可使其死亡率與主要不良心血管事件發(fā)生率降低50%強(qiáng)化血壓控制（<130/80mmHg)可使其主要心血管事件發(fā)生率深入降低25%有效降壓可顯著降低糖尿病患者微血管并發(fā)癥發(fā)生高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第27頁(yè)糖尿病患者降壓治療

血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg。

出現(xiàn)微量白蛋白尿，血壓在正常高值范圍內(nèi)糖尿病患者應(yīng)盡早開(kāi)始降壓藥品治療。首選RAS阻滯劑（ACEI或ARB）RAS阻滯劑應(yīng)作為聯(lián)合治療常規(guī)組分小劑量利尿劑治療---糖尿病患者頑固性高血壓降壓治療基石藥品。糖尿病患者是血壓達(dá)標(biāo)率最低人群。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第28頁(yè)腎功效不全患者降壓治療

嚴(yán)格控制血壓＜130/80mmHg假如尿蛋白＞1克，則應(yīng)更低。降低尿蛋白水平，使其盡可能靠近正常（首選RAS阻滯劑）。為到達(dá)目標(biāo)血壓，通常需要聯(lián)用各種降壓藥品，包含襻利尿劑。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第29頁(yè)腦血管疾病患者降壓治療

首選長(zhǎng)期有效CCB有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史患者，降壓治療能夠顯著降低卒中復(fù)發(fā)率，也能夠降低相關(guān)心血管事件高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體都有益。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第30頁(yè)冠心病患者降壓治療

急性冠脈綜合征首選β阻滯劑、ACEI或ARB

對(duì)冠心病患者降壓治療，舒張壓不能低于60mmHg。高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第31頁(yè)心力衰竭患者降壓治療

首選噻嗪類(lèi)利尿劑或襻利尿劑，并適用β阻滯劑、ACEI/ARB和醛固酮拮抗劑。除非血壓難以控制或因?yàn)樾慕g痛，應(yīng)防止對(duì)心力衰竭患者使用鈣拮抗劑。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第32頁(yè)難治性高血壓定義：應(yīng)用包含利尿劑在內(nèi)3種足量藥品后，血壓仍不達(dá)標(biāo)者。①要同時(shí)應(yīng)用3種藥品，而不是依次應(yīng)用②3種藥品是不一樣種類(lèi)藥品③劑量是最正確劑量，而不是上述中足量。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第33頁(yè)難治性高血壓---預(yù)測(cè)原因高齡、收縮壓高、左心室肥厚和肥胖均是難治性高血壓預(yù)測(cè)原因。慢性腎病(肌酐≥133μmol/L)是難治性高血壓最強(qiáng)預(yù)測(cè)原因。其它預(yù)測(cè)原因：糖尿病等高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第34頁(yè)難治性高血壓---主動(dòng)尋找原因

改進(jìn)生活方式失敗（肥胖、酗酒、高鹽飲食）藥品源性（甘草片、糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)抗炎藥、口服避孕藥、減肥藥）

容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不足、腎功效不全、高鹽攝入、醛固酮增多癥）阻塞性睡眠呼吸暫停、繼發(fā)性高血壓、嚴(yán)重靶器官損害高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第35頁(yè)難治性高血壓---提升治療依從性

合理價(jià)格是確保患者依從性主要原因之一。在我國(guó)，對(duì)需要自費(fèi)用藥患者，藥價(jià)是治療過(guò)程中需要尤其考慮問(wèn)題。注意藥品副作用：對(duì)不一樣患者藥品副作用各不相同，應(yīng)依據(jù)藥品治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥品種類(lèi)和劑量。

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第36頁(yè)假性難治性高血壓

單純?cè)\室高血壓--白大衣效應(yīng)血壓測(cè)量有問(wèn)題

◆測(cè)量前沒(méi)有讓患者靜坐休息

◆患者上臂粗但未使用較大袖帶藥品依從性差

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第37頁(yè)阿司匹林-◆-高血壓高血壓患者首要死亡原因?yàn)檠ㄐ允录?腦梗死、冠心病等)，所以預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療主要目標(biāo)之一阿司匹林是防治血栓性疾病“基石”，可有效降低高血壓患者血栓性事件發(fā)生率所以，對(duì)于絕大部分高血壓，都應(yīng)考慮使用阿司匹林高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第38頁(yè)阿司匹林-◆-高血壓

假如沒(méi)有禁忌癥，下述三類(lèi)高血壓患者應(yīng)考慮使用阿斯匹林：50歲以上單純高血壓人群，血壓控制良好50歲以下合并任一危險(xiǎn)原因高血壓人群，血壓控制良好有血栓性疾病(冠心病、腦梗死、外周動(dòng)脈疾病)高血壓患者，血壓控制良好高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第39頁(yè)阿司匹林-◆-高血壓高血壓人群應(yīng)用阿司匹林合理劑量？推薦劑量：天天100mg(75-150mg)長(zhǎng)久服用!高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第40頁(yè)溶解點(diǎn)與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)降低60%準(zhǔn)確腸溶拜阿司匹靈，最大程度降低胃腸道不良反應(yīng)拜阿司匹靈

準(zhǔn)確腸溶，更多受益高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第41頁(yè)阿司匹林-◆-高血壓應(yīng)用阿司匹林是否有腦出血風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)率為0.03%∕年

迄今為止臨床試驗(yàn)均未能證實(shí)小劑量阿司匹林中造成顱內(nèi)出血增加(HOT試驗(yàn)等)阿司匹林獲益是其風(fēng)險(xiǎn)30-50倍!高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第42頁(yè)臨床慣用降壓藥品鈣通道拮抗劑CCB血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI血管擔(dān)心素II受體拮抗劑ARBβ-受體阻滯劑利尿劑高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第43頁(yè)歐洲高血壓指南---聯(lián)合治療高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第44頁(yè)經(jīng)典鈣離子拮抗劑—圣通平?高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第45頁(yè)圣通平-----使用方法用量適應(yīng)癥：各種類(lèi)型高血壓以及心絞痛規(guī)格：30片/盒使用方法用量：1天2次1-2片（10-20mg）/次價(jià)格：10元/盒（0.66元/天）高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第46頁(yè)

晝夜服一次平穩(wěn)降血壓

三精?司樂(lè)平?

高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第47頁(yè)司樂(lè)平（拉西地平）

第三代鈣離子拮抗劑

第二代（尼卡地平，非洛地平）

第三代（拉西地平，氨氯地平）

第一代（硝苯地平，維拉帕米）高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第48頁(yè)司樂(lè)平治療達(dá)標(biāo)率高血壓達(dá)標(biāo)患者百分率(%)依那普利5-40mg/dn=23司樂(lè)平4-6mg/dn=23高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第49頁(yè)

司樂(lè)平副作用少且輕微副作用伴隨相同劑量連續(xù)用藥而逐步減弱或消失P<0.0001%高血壓指南和中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)藥物治療部分第50頁(yè)