消化道出血護(hù)理查房帶病例

上消化道出血

護(hù)理查房消化內(nèi)科.05消化道出血護(hù)理查房帶病例1/49二、疾病相關(guān)知識介紹

消化道出血護(hù)理查房帶病例2/49

上消化道出血是指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血亦屬這一范圍。消化道出血護(hù)理查房帶病例3/49

上消化道大量出血是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量降低引發(fā)急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者造成失血性休克而危及病人生命。是常見臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。消化道出血護(hù)理查房帶病例4/49（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其它原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引發(fā)消化道出血，等等。消化道出血護(hù)理查房帶病例5/49（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、是上消化道出血特征性表現(xiàn)2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相鑒別消化道出血護(hù)理查房帶病例6/49（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、是上消化道大出血最主要臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高消化道出血護(hù)理查房帶病例7/49（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補足血容量情況下，如血尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。消化道出血護(hù)理查房帶病例8/49（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、大量出血后，二十四小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，普通不超出38℃，可連續(xù)3～5天；2、機制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)燒超出39℃，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。消化道出血護(hù)理查房帶病例9/49（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血二十四小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；消化道出血護(hù)理查房帶病例10/49（三）輔助檢驗1、試驗室檢驗血象改變有利于預(yù)計出血量及動態(tài)觀察有沒有活動性出血，判斷治療效果。2、內(nèi)鏡檢驗是當(dāng)前上消化道出血病因診療首選檢驗方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢驗。3、X線鋇劑造影檢驗在出血停頓且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。消化道出血護(hù)理查房帶病例11/49出血病因診療1、病史、體格檢驗、試驗室檢驗2、胃鏡:確診伎倆，推薦急診胃鏡檢驗(24-48hr)3、X線鋇餐：普通在出血停頓1周后進(jìn)行4、其它:選擇性動脈造影、放射性核素顯像、5、剖腹探查消化道出血護(hù)理查房帶病例12/49上消化道出血確立診療：1、依據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)；2、嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及血細(xì)胞比容下降可作出診療。3、排除消化道以外出血原因，排除口、鼻、咽喉部出血。4、咯血與嘔血判別診療；5、排除進(jìn)食引發(fā)黑糞動物血、炭粉、含鐵劑治療貧血、含鉍劑治療胃病藥品等。消化道出血護(hù)理查房帶病例13/49失血量預(yù)計消化道出血護(hù)理查房帶病例14/49失血量預(yù)計消化道出血護(hù)理查房帶病例15/49出血是否停頓判斷1、重復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改進(jìn)，血壓不穩(wěn)定4、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高；5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高；6、門脈高壓病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提醒出血未止。提醒有繼續(xù)出血或出血還未停頓消化道出血護(hù)理查房帶病例16/49

（五）治療關(guān)鍵點：1、普通搶救辦法2、補充血容量3、止血4、治療并發(fā)癥5、治療原發(fā)病消化道出血護(hù)理查房帶病例17/491、普通搶救辦法1、心理護(hù)理2、休息：提升下肢平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等5、嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。消化道出血護(hù)理查房帶病例18/49馬上配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。

2、補充血容量——放在一切治療辦法之首。消化道出血護(hù)理查房帶病例19/491）藥品治療2）內(nèi)鏡直視下治療3）手術(shù)及介入治療4）三腔氣囊管壓迫止血3、止血消化道出血護(hù)理查房帶病例20/49止血藥品一、常規(guī)止血藥1、維生素K1：為肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物質(zhì)2、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以4～8mg加入生理鹽水100ml中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。3、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。4、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮；5、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用；消化道出血護(hù)理查房帶病例21/49止血藥品二、抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替?。ǜ呤孢_(dá)）2、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑消化道出血護(hù)理查房帶病例22/49止血藥品三、降門脈壓藥1、血管收縮藥-垂體后葉素、加壓素2、血管擴張藥-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素-善寧（人工合成八肽）、施它寧（天然十四肽）4、心得安（心率減慢25％）消化道出血護(hù)理查房帶病例23/49氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療辦法消化道出血護(hù)理查房帶病例24/49三腔二囊管應(yīng)用組織灌流量改變與消化道出血相關(guān)1，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理撫慰

2，建立有效靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當(dāng)加緊輸液速度

3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后反應(yīng)

4，觀察并統(tǒng)計病人嘔血及黑便量，性質(zhì)5，親密觀察病人面色，皮膚溫濕度T

、P、R、BP及二十四小時出入量并隨時測量統(tǒng)計消化道出血護(hù)理查房帶病例25/49內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效預(yù)防早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張主要伎倆并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定消化道出血護(hù)理查房帶病例26/49經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等優(yōu)點，所以現(xiàn)在有些人提出了“急診TIPS”概念。適合用于準(zhǔn)備肝移植患者

介入治療消化道出血護(hù)理查房帶病例27/49提綱簡明病史與護(hù)理病程疾病相關(guān)知識介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢驗、診療及治療關(guān)鍵點）護(hù)理計劃提問與討論

上消化道出血消化道出血護(hù)理查房帶病例28/49一、簡明病史與護(hù)理病程

簡明病史：

患者，付光奇，男，62歲，以“突發(fā)暈厥伴排黑便2次2小時余”于5月20日21：35入院。患者既往有闌尾炎手術(shù)史。患者于7-8天前因腰椎間盤突出疼痛，在當(dāng)?shù)剌斎胫雇此幤吩敿?xì)不詳，疼痛緩解。當(dāng)初發(fā)覺血壓較高，服用“利血平”降壓。入院當(dāng)日晚六時，患者休息時突然全身大汗，隨之上腹部不適，惡心，無嘔吐，排黑便兩次，約300-400ml，站立時出現(xiàn)暈厥1-2分鐘，伴心慌乏力，無發(fā)燒，當(dāng)初收縮壓40MMHG，21：35就診我院，來時精神欠佳，神清，T36.5,P99,R20,BP125/70MMHG擬以消化道出血,給予禁食,抑酸護(hù)胃,補液對癥治療,給予一級護(hù)理.入院介紹、安全防護(hù)辦法指導(dǎo)及相關(guān)知識宣傳教育。消化道出血護(hù)理查房帶病例29/49護(hù)理病程：

.05.211:44分,患者出現(xiàn)面色蒼白,意識不清,呼之不應(yīng),全身大汗伴大便失禁,為暗紅色大便,量多,血壓測不出,馬上加緊補液速度,止血、擴容、抑酸藥品應(yīng)用,書面病重通知，連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、律齊，并予急查血常規(guī).患者于10min后，恢復(fù)意識，spo%100，2：30血常規(guī)顯示：紅細(xì)胞1.11，血紅蛋白39，給予紅細(xì)胞400ml輸入，5：20輸血完成，無輸血反應(yīng)。晨起9：42分，患者神清，主訴未再解黑便，BP126/80MMHG,輸血后復(fù)查血常規(guī)顯示：HGB92，RBC3.05，給予胃鏡檢驗，明確診療。一、簡明病史與護(hù)理病程

消化道出血護(hù)理查房帶病例30/49護(hù)理病程：5.22

患者神清,精神普通,主訴口渴,未再解黑便,無嘔血,惡心等不適.查體：T正常，P>100次/分,BP：128/70mmHg,小便較少,繼加強補液,擴容治療,遵囑予輸懸浮紅細(xì)胞2單位,以糾正貧血并予預(yù)防性抗感染治療，記二十四小時尿量,予禁食Ⅰ級護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù).21日胃鏡顯示:因為患者胃內(nèi)食物殘留,影響觀察,十二指腸可見局部粘膜充血水腫,球部潰瘍可能.復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞10.31,紅細(xì)胞2.0,血紅蛋白60,紅細(xì)胞壓積18.4,血小板151.一、簡明病史與護(hù)理病程

消化道出血護(hù)理查房帶病例31/49護(hù)理病程：5.23.10:30患者神清,未再解黑便,主訴口渴乏力緩解,無嘔血、頭暈、及冷汗，給予少許流質(zhì)飲食,因胃鏡下檢驗顯示潰瘍面基底潔凈，再出血可能較小，停病重,停吸氧.查體：BP：127/70mmHg,血常規(guī)復(fù)查紅細(xì)胞2.18,血紅蛋白65,今遵囑予輸血漿400ml輸入，其余治療同前，續(xù)觀病情改變。中午14：37患者T38.2，給予來比林0.9肌注。16：00T：37度。5.24患者神清,生命體征平穩(wěn),HGB65,為糾正貧血,改進(jìn)機體情況,繼續(xù)輸紅細(xì)胞400ml。給予停奧曲肽泵入。5.25患者主訴頭暈乏力顯著緩解，排黑色便1次，成型，量不多，無嘔血，BP128/70MMHG，HR88次/分，血常規(guī)顯示：紅細(xì)胞2.64，HGB80。為鞏固療效，繼續(xù)以抑酸止血，維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。一、簡明病史與護(hù)理病程

消化道出血護(hù)理查房帶病例32/49護(hù)理病程：5.25至今續(xù)遵囑予止血、補液、制酸、等治療，親密觀察病情改變。一、簡明病史與護(hù)理病程

消化道出血護(hù)理查房帶病例33/49

紅細(xì)胞白細(xì)胞HGB紅細(xì)胞壓積血小板5.203.7213.0913334.72325.211.115.593911.11045.213.0510.5992281725.222.010.316018.41515.232.188.236519.91465.252.647.88024.4184消化道出血護(hù)理查房帶病例34/49三、護(hù)理診療及護(hù)理辦法消化道出血護(hù)理查房帶病例35/49護(hù)理診療排便異?；顒訜o耐力有體液不足危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量組織灌流量改變知識缺乏焦慮消化道出血護(hù)理查房帶病例36/49P：排便異常：（與消化道大量出血、進(jìn)食降低相關(guān)）I：護(hù)理辦法1、觀察病人出血量2、觀察糞便量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生O：P：活動無耐力（與失血性周圍循環(huán)衰竭相關(guān)）I：1.遵醫(yī)囑補液，并監(jiān)測電解質(zhì)改變，通知患者可進(jìn)食含鉀高食物，如橙汁，鯽魚湯等。

2.經(jīng)常巡視病人，及時了解并處理病人身心需要，常需要物品放在病人輕易取放處，盡可能降低無須要體力活動

3.保持床單元平整，清潔，使病人感到舒適

4.等病情好轉(zhuǎn)，勉勵病人逐步增加活動O：消化道出血護(hù)理查房帶病例37/49P：組織灌流量改變（與消化道出血相關(guān)）I:1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理撫慰

2，建立有效靜脈通路，必要時給予兩路靜脈補液以補充血容量，適當(dāng)加緊輸液速度

3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后反應(yīng)

4，觀察并統(tǒng)計病人嘔血及黑便量，性質(zhì)5，親密觀察病人面色，皮膚溫濕度T

、P、R、BP及二十四小時出入量并隨時測量統(tǒng)計消化道出血護(hù)理查房帶病例38/49P:有液體不足危險：(與消化道出血相關(guān))1、遵醫(yī)囑及時補充液體、電解質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓、脈搏P:營養(yǎng)失調(diào)：(與禁食、上腹部脹痛不適相關(guān))I:補液支持治療。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富和易消化食物。P:焦慮(與病情重復(fù)、應(yīng)激情況出血相關(guān))I:關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出問題，使病人正確對待疾病消化道出血護(hù)理查房帶病例39/49缺乏相關(guān)知識給予對應(yīng)知識普及幫助病人和家眷掌握相關(guān)疾病病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識消化道出血護(hù)理查房帶病例40/49護(hù)理辦法1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，以確保腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，預(yù)防窒息或誤吸；必要時用負(fù)壓吸引器去除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧2.治療護(hù)理：快速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，依據(jù)生命體征適當(dāng)回快補液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補液量大引發(fā)肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體搭配3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少許出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停頓后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少許多餐，逐步過渡到正常飲食消化道出血護(hù)理查房帶病例41/494.心理護(hù)理：觀察病人有沒有擔(dān)心、恐懼或消極、沮喪等心理反應(yīng)，尤其是慢性病或全身性疾病致重復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋平靜休息有利于止血，關(guān)心、撫慰病人。搶救工作應(yīng)快速而不忙亂，以減輕病人擔(dān)心情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪同病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時去除血跡、污物，以降低對病人不良刺激。解釋各項檢驗、治療辦法，聽取并解答病人或家眷提問，以減輕他們疑慮消化道出血護(hù)理查房帶病例42/495.病情監(jiān)測：⑴生命體征：有沒有心率加緊、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)燒，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識狀態(tài)：有沒有精神疲憊、煩躁不安、嗜睡、表情冷淡、意識不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確統(tǒng)計出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時。⑸觀察嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。⑹定時復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停頓。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析改變：急性大出血時，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡消化道出血護(hù)理查房帶病例43/496.出血量預(yù)計：依據(jù)嘔血與黑便預(yù)計：糞便潛血試驗陽性，提醒每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時可引發(fā)嘔血7.休息與活動：精神上平靜和降低身體活動有利于出血停頓。少許出血者