血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)

血液科病例病史采集、體格檢驗(yàn)及病歷書(shū)寫(xiě)福建醫(yī)科大學(xué)從屬協(xié)和醫(yī)院血液科福建省血液病研究所血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)1/26病史采集主訴：為患者感受最主要痛苦或最顯著癥狀或體征。最突出主觀感受，提醒就診原因。患病時(shí)間及病程演進(jìn)。含有疾病診療傾向性，是經(jīng)過(guò)加工提煉，簡(jiǎn)明扼要，高度概括。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)2/26病史采集現(xiàn)病史：為主訴展開(kāi)，包含：起病情況與患病時(shí)間；主要癥狀特點(diǎn)；病因與誘因；病情發(fā)展與演變；伴隨癥狀：癥狀判別與疾病判別；診治經(jīng)過(guò)：縮小判別診療范圍，更有針對(duì)性補(bǔ)充完善病史問(wèn)詢；病程中普通情況。注意事項(xiàng)：?jiǎn)柌∈芬M可能由患者陳說(shuō)，適時(shí)、正確引導(dǎo)。

血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)3/26伴隨癥狀：癥狀判別與疾病判別；癥狀判別：某一癥狀發(fā)生都包含了哪些可能疾病。經(jīng)過(guò)對(duì)相關(guān)伴隨癥狀問(wèn)詢，為診療形成提供方向。疾病判別：某一疾病都包含了哪些可能臨床表現(xiàn)。按普通規(guī)律在某一個(gè)疾病應(yīng)該出現(xiàn)伴隨癥狀有沒(méi)有，在病史采集時(shí)要盡可能包括，不論是陽(yáng)性還是陰性結(jié)果。對(duì)于陽(yáng)性癥狀要詳盡描述。一份好病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主癥之外細(xì)小伴隨跡象，因?yàn)樗鼈兺诿鞔_診療方面起著不可忽略作用，同時(shí)也能很好反應(yīng)臨床醫(yī)生診療水平。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)4/26癥狀判別

（以貧血為例）1.貧血確實(shí)立（貧血臨床表現(xiàn)）：

貧血普通臨床表現(xiàn)機(jī)體代償表現(xiàn)組織缺氧表現(xiàn)2.貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類3.伴隨癥狀縮小了考慮診療范圍：經(jīng)過(guò)詳細(xì)病史問(wèn)詢獲取信息。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)5/26貧血普通臨床表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白：瞼結(jié)膜、口唇、舌及甲床疲乏困倦軟弱無(wú)力血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)6/26機(jī)體代償表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：活動(dòng)后氣急循環(huán)系統(tǒng)：活動(dòng)后心悸、氣短、心率加緊、脈搏充實(shí)、脈壓增加。心臟聽(tīng)診出現(xiàn)雜音。嚴(yán)重可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心力衰竭血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)7/26組織缺氧表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中消化系統(tǒng)：食欲減退、消化不良、惡心、腹脹、舌炎泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)、性功效改變血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)8/26貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類1.紅細(xì)胞生成降低性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血微環(huán)境異常造血原料不足或利用障礙2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多貧血3.失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)9/26詳細(xì)問(wèn)詢病史現(xiàn)病史：貧血發(fā)生時(shí)間速度程度并發(fā)癥可能誘因干預(yù)治療反應(yīng)既往史：提供貧血原發(fā)病線索家族史：發(fā)生貧血遺傳背景月經(jīng)生育史、營(yíng)養(yǎng)史：原料缺乏或者失血性貧血有輔助作用危險(xiǎn)原因暴露史血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)10/26疾病判別

（以急性白血病為例）血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)11/26血液系統(tǒng)疾病四大臨床表現(xiàn)貧血出血感染侵潤(rùn)血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)12/26臨床表現(xiàn)一：貧血早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜為顯著，伴隨貧血加重可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，虛弱無(wú)力等癥狀。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)13/26

二:出血以皮膚和粘膜出血多見(jiàn)，表現(xiàn)為紫癜，瘀斑，鼻衄，齒齦出血，消化道出血和血尿，出血主要原因是因?yàn)楣撬璞话籽〖?xì)胞浸潤(rùn)，巨核細(xì)胞受抑制使血小板生成降低。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)14/26三:感染多數(shù)病人有發(fā)燒，熱型不定，發(fā)燒原因主要是繼發(fā)感染。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)15/26四：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)白血病浸潤(rùn)可造成患者肝、脾輕至中度腫大，腫大肝脾表面光滑，質(zhì)軟，淋巴結(jié)腫大較輕，多局限于頸部、頜下、腋下和腹股溝等處。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)16/26縱隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難等，腹腔淋巴結(jié)腫大有時(shí)可伴有腹痛。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)17/26骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見(jiàn)。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引發(fā)骨骼劇痛。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)18/26骨痛：骨痛主要原因與骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增加，壓迫和破壞臨近骨質(zhì)及骨膜浸潤(rùn)相關(guān)。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)19/26眼部：粒細(xì)胞白血病形成粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤是白血病細(xì)胞聚集而形成局部包塊。因?yàn)檫@類細(xì)胞內(nèi)含豐富過(guò)氧化酶，瘤塊切面展現(xiàn)綠色而得名。普通多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，最常見(jiàn)于眼眶，可引發(fā)不對(duì)稱突眼、復(fù)視或失明。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)20/26口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，因?yàn)榘籽〖?xì)胞侵潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)21/26中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)白血病細(xì)胞侵犯腦實(shí)質(zhì)和（或）腦膜時(shí)即引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，在急性淋巴細(xì)胞白血病多見(jiàn)。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)22/26其它浸潤(rùn)：睪丸血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)23/26血液科病歷書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1.現(xiàn)病史基本涵蓋血液系統(tǒng)疾病4大臨床表現(xiàn)（陽(yáng)性/陰性內(nèi)容），陽(yáng)性在前，陰性在后。注意各臨床表現(xiàn)歸類集中。2.按時(shí)間次序展開(kāi)疾病演進(jìn)及診治過(guò)程。注意時(shí)間格式一致性。3.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史提供主要線索。4.體格檢驗(yàn)突出血液科重點(diǎn)。血液科病例的病史采集體格檢查及病歷書(shū)寫(xiě)24/26血液系統(tǒng)疾病體格檢驗(yàn)重點(diǎn)普通情況：面容皮膚粘膜：貧血，黃染，瘀點(diǎn)、瘀斑；淋巴結(jié)牙齦：出血、侵潤(rùn)、感染胸骨壓痛肺部：感染心臟：