疑難危重病例

疑難危重病例第1頁(yè)/共74頁(yè)一、患者資料性別：女年齡：34歲民族：漢族出生地：新疆婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民入院日期：2012-4-22第2頁(yè)/共74頁(yè)主訴：腹痛伴嘔吐3天現(xiàn)病史：患者自訴3天前無(wú)明顯誘因突發(fā)上腹部疼痛，嘔吐出少量胃內(nèi)容物，于2012-4-22以“腹痛待查”收住胃腸外科。既往史：2011-1月發(fā)生高空墜落傷，于我院行胸腔閉式引流術(shù)，輸血2U，自訴有高血壓病史，具體不詳。第3頁(yè)/共74頁(yè)二、診斷1膈肌裂孔疝2膈肌裂孔疝胃全切術(shù)后腸梗阻3膈肌裂孔疝胃全切術(shù)后小腸吻合口瘺4肺部感染肺膿腫5腹腔感染6急性呼吸窘迫綜合癥7感染性休克第4頁(yè)/共74頁(yè)第5頁(yè)/共74頁(yè)三、病情演變2012-4-22患者于全麻下行“膈肌裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+胃切除術(shù)”術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU行重癥監(jiān)護(hù)。2012-4-24患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)回胃腸外科第6頁(yè)/共74頁(yè)2012-5-4CT示：小腸吻合口處梗阻，在全麻下行急診手術(shù)“腸切除術(shù)、腸吻合術(shù)、腸造瘺術(shù)、膿腫清除術(shù)、腸粘連松解術(shù)”，術(shù)中患者血氧飽和度欠佳，輸血5U，報(bào)病危2012-5-5患者術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU，患者入科T:38.8℃血?dú)夥治?PH：7.39P:112次/分PO2:43mmHgR：26次/分PCO2:37.8mmHgBP：130/85mmHgLac:3.5mmol/lSPO2：85%BE:-2(患者感染性休克+急性呼吸窘迫綜合癥)第7頁(yè)/共74頁(yè)2012-5-6患者神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)T:39℃血?dú)夥治觯篜H：7.426P:136次/分PO2:53mmHgR：42次/分PCO2:47mmHgBP：98/49mmHgBE:10SPO2：93%2012-5-8患者感染性休克嚴(yán)重，神志呈淺昏迷，行CRRT治療腹部B超：盆腹腔積液、左側(cè)胸腔積液（膿胸）CT：左側(cè)液氣胸，雙肺明顯彌漫性炎癥，肺葉膨脹不全；盆腹腔積液，腸管擴(kuò)張。第8頁(yè)/共74頁(yè)2012-5-9患者神志昏睡狀態(tài)T:38.2℃血?dú)夥治觯篜H：7.3P:138次/分PO2:63mmHgR：32次/分PCO2:56.7mmHgBP：104/65mmHgBE:2SPO2：95%2012-5-11暫停CRRT治療行氣管切開(kāi)術(shù)藥敏培養(yǎng)結(jié)果示：引流液——金黃色葡萄球菌。治療：調(diào)整敏感抗生素——萬(wàn)古霉素第9頁(yè)/共74頁(yè)2012-5-12患者CT示肺部感染嚴(yán)重，排痰不暢，給予患者行俯臥位通氣2012-5-15患者血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌胸腔引流液提示銅綠假單胞菌痰培養(yǎng)提示鮑曼不動(dòng)桿菌腹水提示肺炎克雷伯治療：調(diào)整敏感抗生素——頭孢哌酮/舒巴坦腹脹明顯，大承氣湯灌腸，患者自解黃色軟便第10頁(yè)/共74頁(yè)2012-5-19暫停俯臥位通氣遵醫(yī)囑給予患者少量飲水及口服營(yíng)養(yǎng)液500ml2012-5-23患者血壓180/100mmHg，嗆咳，寒戰(zhàn)，胸腔引流液較多且有黃色濃稠物，懷疑吻合口瘺第11頁(yè)/共74頁(yè)2012-5-24給予患者引流管沖洗排膿及肛管排氣2012-6-11轉(zhuǎn)出胃腸外科后，患者因高熱、呼吸困難、感染加重再次轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療第12頁(yè)/共74頁(yè)2012-6-11～2012-8-7期間，間斷呼吸機(jī)輔助機(jī)械通氣，加強(qiáng)翻身叩背，機(jī)械排痰等物理支持治療；每日術(shù)區(qū)換藥，保持術(shù)區(qū)干燥，防止傷口感染，多次間斷留取痰液、胸腔腹腔引流液、導(dǎo)管尖細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感抗生素；加強(qiáng)蛋白輸注及逐步加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，功能鍛煉等。2012-8-8患者出院第13頁(yè)/共74頁(yè)

四、治療要點(diǎn)第14頁(yè)/共74頁(yè)1.早期復(fù)蘇補(bǔ)充血容量是治療休克最基本和最首要的措施。常用液體為晶體液和膠體液。一般先輸注擴(kuò)容作用迅速的晶體液再給予擴(kuò)容作用持久的膠體液必要時(shí)輸注全血或紅細(xì)胞等。第15頁(yè)/共74頁(yè)2.抗生素治療a、處理原發(fā)感染灶。b、使用敏感抗菌藥物。第16頁(yè)/共74頁(yè)3.感染所致ARDSa.呼吸支持治療

Ⅰ.通過(guò)機(jī)械通氣

Ⅱ.維持及改善患者呼吸功能b.促進(jìn)痰液排出，機(jī)械排痰，翻身叩背，按需吸痰，俯臥位通氣。第17頁(yè)/共74頁(yè)4.糾正酸中毒糾正酸中毒的根本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌流，適時(shí)和適量的給予堿性藥物。輕度酸中毒，隨擴(kuò)容治療時(shí)，無(wú)需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩解。但對(duì)重度酸中毒、經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，仍需應(yīng)用堿性藥物。（pH≥7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療）第18頁(yè)/共74頁(yè)5.調(diào)節(jié)血管張力&強(qiáng)心應(yīng)用血管活性藥物能輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌流。血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情，兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用。

第19頁(yè)/共74頁(yè)6.糖皮質(zhì)激素使用對(duì)嚴(yán)重休克及感染性休克的病人，可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用：a.降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。b.保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止細(xì)胞溶酶體破裂。c.增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量。d.增進(jìn)腺體功能，防止白細(xì)胞凝集。e.促進(jìn)糖異生，減輕中毒。第20頁(yè)/共74頁(yè)7.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥使用通過(guò)使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥物減少患者機(jī)體代謝消耗，減少因ARDS導(dǎo)致的呼吸困難所做的功無(wú)論是間斷靜脈推注或持續(xù)靜脈注射給藥，每天均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者清醒，判斷患者神志，并重新調(diào)整用藥劑量第21頁(yè)/共74頁(yè)8.腎臟替代治療并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)，間斷血液透析治療有一定效果，尤其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者，持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體平衡。第22頁(yè)/共74頁(yè)9.營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)患者病情，選擇合適的營(yíng)養(yǎng)供給方式。靜脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口流食第23頁(yè)/共74頁(yè)

B俯臥位通氣相關(guān)問(wèn)題A營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)問(wèn)題五.護(hù)理難點(diǎn)第24頁(yè)/共74頁(yè)A.俯臥位通氣俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體流動(dòng)，明顯改善氧合【1】可能機(jī)制：

1.背側(cè)肺泡的復(fù)張

2.氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流

3.心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫減少【1】急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2007）劉大為、邱海波第25頁(yè)/共74頁(yè)俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體流動(dòng)，明顯改善氧合【1】【1】急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南第26頁(yè)/共74頁(yè)低垂部位肺不張俯臥位通氣后肺復(fù)張第27頁(yè)/共74頁(yè)俯臥位通氣第28頁(yè)/共74頁(yè)并發(fā)癥皮膚壓傷、水腫、壞死低血壓插管和其他引流管的壓迫和移位角膜潰瘍外周神經(jīng)損傷肌肉損傷少見(jiàn)：心律失常、視網(wǎng)膜損傷等第29頁(yè)/共74頁(yè)禁忌證血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定顱內(nèi)高壓急性出血脊柱損傷骨科手術(shù)近期腹部手術(shù)妊娠第30頁(yè)/共74頁(yè)B.營(yíng)養(yǎng)支持靜脈營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口流食第31頁(yè)/共74頁(yè)營(yíng)養(yǎng)方式5-7～5-18靜脈營(yíng)養(yǎng)5-19少量飲水及口服營(yíng)養(yǎng)液500ml+靜脈營(yíng)養(yǎng)5-23腸造瘺引出大量氣體，胸腔引流液有較多黃色粘稠液（疑似營(yíng)養(yǎng)液，食管瘺、腸瘺），給予糖鹽水鼻飼+靜脈營(yíng)養(yǎng)1800ml第32頁(yè)/共74頁(yè)5-24腹脹明顯，肛管排氣+大承氣湯灌腸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500ml鼻飼5-28間斷夾閉腸造瘺管，胃鏡下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管（增加腸道吸收，增強(qiáng)腸道功能，減少腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移）6-2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1000ml+靜脈營(yíng)養(yǎng)1500ml第33頁(yè)/共74頁(yè)6-5腸造瘺900ml，考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能完全吸收，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)250ml（短肽）6-9夾閉腸造瘺7-6經(jīng)亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)，證明吻合口瘺基本愈合，進(jìn)口流質(zhì)飲食7-9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)750ml+靜脈營(yíng)養(yǎng)1250ml+少量經(jīng)口流質(zhì)飲食第34頁(yè)/共74頁(yè)1234六、護(hù)理診斷清理呼吸道低效體溫升高5有引流管失效的危險(xiǎn)：與引流不暢有關(guān)低效性呼吸型態(tài)有體液不足的危險(xiǎn)第35頁(yè)/共74頁(yè)6978有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力疼痛焦慮10營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量六、護(hù)理診斷第36頁(yè)/共74頁(yè)1、清理呼吸道低效相關(guān)因素：與呼吸道感染、分泌物過(guò)多或黏稠、咳痰無(wú)力，及大量液體和蛋白質(zhì)漏入肺泡，長(zhǎng)期臥床體質(zhì)弱有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：在住院期間內(nèi)呼吸道保持通暢第37頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施a.評(píng)估呼吸道低效的程度及其形成的原因，聽(tīng)診痰鳴音及觀察血氧飽和度等b.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素c.保持呼吸道通暢d.促進(jìn)痰液引流痰的觀察與記錄效果評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，無(wú)呼吸困難、紫紺等表現(xiàn)第38頁(yè)/共74頁(yè)2、低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：與患者ARDS，創(chuàng)傷大及氣管插管有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人能維持有效呼吸。第39頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施

(1).評(píng)估患者低效型呼吸形態(tài)程度，如呼吸頻率，血氧飽和度等

(2).采取合適體位，麻醉清醒前去枕平臥，頭偏一側(cè)。防止嘔吐物或痰液誤入氣管

(3).監(jiān)測(cè)呼吸功能：患者需要通過(guò)氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，以保證足夠氧合。

a.密切觀察呼吸功能，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

b.呼吸道管理：保持呼吸道通暢和濕化，及時(shí)吸痰

c.監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)第40頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施

(4).指導(dǎo)呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者定時(shí)進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)咳嗽并協(xié)助叩背咳痰，以恢復(fù)正常呼吸，病情允許時(shí)，指導(dǎo)其早期床上活動(dòng)效果評(píng)價(jià)：患者逐步呼吸道通暢，能夠維持有效呼吸第41頁(yè)/共74頁(yè)3、有體液不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與體液丟失過(guò)多、出血壞死及創(chuàng)傷大有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體液失衡后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正第42頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施

a.評(píng)估患者引起體液不足的原因及體液丟失程度，如尿量，血壓等。

b.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，患者病情平穩(wěn)后每小時(shí)觀察記錄一次，以隨時(shí)了解病人血容量情況。

第43頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施c.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡

a.準(zhǔn)確記錄出入量

b.定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、尿淀粉酶值及血清電解質(zhì)等指標(biāo)。

d.遵醫(yī)囑合理靜脈補(bǔ)液：建立并維持靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充膠體液和晶體液根據(jù)具體情況，合理安排液體順序和速度，維持體液平衡。效果評(píng)價(jià)：患者發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂后得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，尿量保持在30ml/h以上。第44頁(yè)/共74頁(yè)4、體溫升高相關(guān)因素：與感染有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：使患者在住院期間體溫維持正常。第45頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施(1)評(píng)估引起體溫過(guò)高的原因，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫。(2)遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，退熱劑，物理降溫，包括酒精擦浴、冰敷、使用冰毯等，監(jiān)測(cè)體溫變化并觀察其療效記錄降溫效果.(3)體位：半坐臥位，以利漏出液積聚于盆腔和局限化、減少毒素吸收劑引流。保持切口及引流管周圍皮膚清潔干燥，及時(shí)換藥,保持無(wú)菌。

第46頁(yè)/共74頁(yè)(4)加強(qiáng)負(fù)壓引流及灌洗護(hù)理

a.調(diào)節(jié)負(fù)壓大小：一般情況下負(fù)壓75-150mmHg為宜，具體根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)。

b.保持引流管通暢：妥善固定，保持連接緊密，避免扭曲、脫離，定時(shí)擠管。

c.調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度。

d.觀察及記錄第47頁(yè)/共74頁(yè)(5)出汗較多需注意水電解質(zhì)平衡情況，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡(6)注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時(shí)給予病人預(yù)防口腔炎和褥瘡的知識(shí)指導(dǎo)。(7)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)支持。效果評(píng)價(jià)：患者在住院期間高熱及感染得到控制，體溫<37.5℃。第48頁(yè)/共74頁(yè)5、有引流管失效的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與患者躁動(dòng)等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間各引流管通暢

第49頁(yè)/共74頁(yè)沖洗管第50頁(yè)/共74頁(yè)胸腔閉式引流的護(hù)理要點(diǎn)a.評(píng)估可能導(dǎo)致脫管或引流管不暢的因素b.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物并觀察藥物反應(yīng)，并做好患者的健康宣教c.妥善固定，保持管道的密閉和無(wú)菌d.保持引流管通暢，觀察記錄e.體位與活動(dòng)f.脫管處理g.拔管指征h.拔管后觀察第51頁(yè)/共74頁(yè)效果評(píng)價(jià)：患者住院期間引流管通暢。第52頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施(1)評(píng)估患者疼痛的程度以及引起疼痛的原因(2)減輕或有效緩解疼痛

a.觀察：密切觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度、和伴隨癥狀有無(wú)變化及與生命體征的關(guān)系。

b.體位：非休克病人去半臥位，有助減輕腹壁張力，減輕疼痛。

c.禁食和胃腸減壓：通過(guò)胃腸減壓抽吸，減少胃腸內(nèi)積氣、積液，減少消化液漏入腹膜腔，從而減輕腹脹和腹痛。第53頁(yè)/共74頁(yè)6、疼痛相關(guān)因素：與腹腔炎癥、出血、損傷、手術(shù)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間自訴疼痛得到緩解和控制。第54頁(yè)/共74頁(yè)(3)解痙和鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑落實(shí)止痛措施，如藥物鎮(zhèn)痛；注意評(píng)估鎮(zhèn)痛效果和觀察不良反應(yīng)。(4)非藥物性措施：包括放松療法、如指導(dǎo)患者有節(jié)律的深呼吸，分散注意力，暗示療法及安慰劑療法。第55頁(yè)/共74頁(yè)效果評(píng)價(jià)：患者疼痛得以緩解并能復(fù)述自我緩解疼痛方法。第56頁(yè)/共74頁(yè)

7、活動(dòng)無(wú)耐力

相關(guān)因素：與患者疾病、疼痛、虛弱有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

(1)降低活動(dòng)耐力因素

(2)住院期間患者活動(dòng)耐力逐漸提高第57頁(yè)/共74頁(yè)護(hù)理措施：

a.評(píng)估個(gè)體對(duì)活動(dòng)的反應(yīng)。

b.告訴患者活動(dòng)的目的及意義，鼓勵(lì)患者活動(dòng)

c.根據(jù)患者的體力情況制定合理的活動(dòng)項(xiàng)目

d.逐步增加肢體活動(dòng)度。第58頁(yè)/共74頁(yè)功能鍛練第59頁(yè)/共74頁(yè)效果評(píng)價(jià)：患者可在有人陪同下緩慢步行。第60頁(yè)/共74頁(yè)功能鍛練第61頁(yè)/共74頁(yè)

8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

相關(guān)因素：與營(yíng)養(yǎng)不足、組織間積水、血管收縮和臥床不能活動(dòng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)壓瘡發(fā)生第62頁(yè)/共74頁(yè)６有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施

a.評(píng)估影響患者皮膚完整性的因素。

b.保持床單位整潔，干凈，減少摩擦保持皮膚清潔，每周2次擦洗身體。協(xié)助病人定時(shí)翻身叩背和肢體活動(dòng)。

c.及時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬苊夂挂?、尿液?duì)皮膚的不良刺激，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

d.