病歷書寫規(guī)范講課幻燈

病歷書寫規(guī)范講課幻燈第1頁/共76頁概述病歷的定義：病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第2頁/共76頁概述病歷的意義和重要性：1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第3頁/共76頁總結(jié)病歷記載病人信息；病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全；病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員必須深刻理解病歷的價(jià)值寫好病歷——可成為一個(gè)好醫(yī)生；用好病歷——可成為一代醫(yī)學(xué)大師！第4頁/共76頁概述病歷書寫的種類：住院病歷病案首頁、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、一般病程記錄、特殊病程記錄（如：會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、麻醉記錄、各類知情同意書等）、其他醫(yī)療文件（如：醫(yī)囑，檢查報(bào)告單等）。門診病歷（包括急診病歷）

第5頁/共76頁病歷書寫的基本要求

一、墨水

黑色碳素墨水

二、文字、語句

1、不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征；

2、患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加（“

”）引號(hào)以示區(qū)別；

3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文；通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。第6頁/共76頁

三、修改在錯(cuò)字上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

四、內(nèi)容

1、客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出、條理清晰、邏輯性強(qiáng)；

2、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。第7頁/共76頁五、書寫者1、各有關(guān)醫(yī)療文書（包括輔助檢查報(bào)告）應(yīng)有相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審簽、修改并簽名。

2、首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。

3、手術(shù)記錄原則上應(yīng)由術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。第8頁/共76頁六、格式

1、眉欄應(yīng)整份病歷一致；

2、凡是半頁記錄，一律用直尺劃斜杠“/”封頁，不得存在半頁記錄情況；七、日期、時(shí)間

統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；時(shí)間書寫格式采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，記錄到分鐘。

第9頁/共76頁八、補(bǔ)記

因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后

6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，但內(nèi)容必須記錄搶救時(shí)間，具體到分鐘。第10頁/共76頁九、患方簽名

對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、麻醉、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。

法定代理人：患者不具備完全民事行為能力時(shí)；

患者授權(quán)的監(jiān)護(hù)人：因病無法簽字；實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)。一定由患者簽署授權(quán)委托書；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況時(shí)。第11頁/共76頁十、保護(hù)性醫(yī)療

1、由患者近親屬簽署知情同意書；

2、患者無近親屬，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署知情同意書。十一、病歷歸檔

1、病人出院時(shí)及時(shí)檢查病歷（包括各項(xiàng)

檢查的回報(bào)）保證病歷完整；

2、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄；3、出院病案3日內(nèi)及時(shí)歸檔。

第12頁/共76頁病歷書寫嚴(yán)格的時(shí)限要求入院記錄：24小時(shí)內(nèi)首次病程：8小時(shí)內(nèi) 主治首次查房：48小時(shí)內(nèi)副主任醫(yī)師：72小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后病程：術(shù)后即刻（包括連臺(tái)手術(shù)）階段小結(jié)：連續(xù)住院滿1個(gè)月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)（注明補(bǔ)記）死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi) 死亡討論：死亡后一周內(nèi)出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi)第13頁/共76頁入院記錄的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成）

一般資料姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻狀況入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者與患者關(guān)系

第14頁/共76頁入院記錄的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)問詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史第15頁/共76頁入院記錄的格式（三）體格檢查專科情況輔助檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）出院診斷：初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：修正診斷：補(bǔ)充診斷：第16頁/共76頁主訴

（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振第17頁/共76頁主訴

（二）要求：1．主訴要簡明扼要，不超過20字。時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字。2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天3.一般情況不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第18頁/共76頁主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（可用診斷代癥狀）（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第19頁/共76頁現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第20頁/共76頁現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。第21頁/共76頁現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

第22頁/共76頁現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長，要考慮心梗的可能。第23頁/共76頁現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重——可能為菌痢（3）急性上腹痛——若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。（4）某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰中帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

第24頁/共76頁現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？

結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、患者病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。如消化系統(tǒng)疾病已詳細(xì)描述過，此處不重復(fù)記錄。

第25頁/共76頁現(xiàn)病史（七）8、與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病，雖年代久遠(yuǎn)也應(yīng)描述。與本次住院無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段記錄。第26頁/共76頁既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核等，加（“

”）。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．藥物、食物過敏史7．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等第27頁/共76頁系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第28頁/共76頁個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷，性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況，有無子女。

3．月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）。足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)；計(jì)劃生育。第29頁/共76頁家族史

1、家庭中有無遺傳性疾病：如血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。⑻悄虿?、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因第30頁/共76頁體格檢查

生命體征：TPRBP（注意不要加標(biāo)點(diǎn)）一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第31頁/共76頁體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。肛門、外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：第32頁/共76頁輔助檢查結(jié)果

入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄，寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱、日期、檢查號(hào)。第33頁/共76頁初步診斷

書寫于病歷紙右半側(cè)；如有多項(xiàng)疾病診斷時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出；診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。

第34頁/共76頁修正診斷或/和補(bǔ)充診斷

發(fā)現(xiàn)初步診斷有誤需修正時(shí)，將“修正診斷”記錄于病歷紙右半側(cè)，在“初步診斷”下方。發(fā)現(xiàn)新的疾病需補(bǔ)充時(shí)，將“補(bǔ)充診斷”記錄于“初步診斷”病名的下方。記錄時(shí)須標(biāo)明“修正診斷”或“補(bǔ)充診斷”，有關(guān)疾病名稱列其下方。

第35頁/共76頁出院診斷由上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出，寫在入院記錄末頁的左側(cè)（與初步診斷同高處），并注明日期，醫(yī)師簽名。順序：1.主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后；

2.嚴(yán)重疾病在前，較輕的疾病在后；

3.本科疾病在前，他科疾病在后；

4.病因在前，癥狀在后。

第36頁/共76頁病程記錄

一、首次病程記錄

1、內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴、病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃（護(hù)理等級(jí)、飲食情況、檢查項(xiàng)目及目的、主要藥物的名稱及目的）等。

2、在最上一行居中標(biāo)明“首次病程記錄”小標(biāo)題；在下一行頂格書寫記錄日期和時(shí)間。

3、由值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成。第37頁/共76頁二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄：

入院48小時(shí)內(nèi)完成，以后每周2次，如暫無主治醫(yī)師時(shí)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師可代替。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房記錄：

入院72小時(shí)內(nèi)完成，每周1次，醫(yī)師姓名、職稱、對病情的分析和診療意見等。第38頁/共76頁

三、日常病程記錄在首次病程記錄下面書寫，每次記錄均須頂格寫明記錄的日期和時(shí)間，然后另起一行（空兩字）記錄。住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。

第39頁/共76頁病程記錄的時(shí)限規(guī)定：

1）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；

2）對病重患者且病情穩(wěn)定者，至省2天記錄1次病程記錄；

3）對普通患者且病情穩(wěn)定者至少3天記錄1次病程記錄；

第40頁/共76頁4）對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須由科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；5）新病人、手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記；6）輸血、會(huì)診、疑難病例討論、有創(chuàng)診療操作前、后均應(yīng)有病程記錄。7）所有患者出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。8）自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。第41頁/共76頁四、疑難、危重病例討論記錄入院三天后未確診或療效不確切者，一周內(nèi)討論；危重者應(yīng)及時(shí)討論。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、按發(fā)言人順序記錄每個(gè)參加討論者的分析意見、主持人小結(jié)意見。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中。主持人審簽。

第42頁/共76頁五、交（接）班記錄經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)完成。記錄內(nèi)容包括：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

第43頁/共76頁六、轉(zhuǎn)科記錄患者需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期）；簡要病情、入院診斷及本科診療經(jīng)過；目前情況及目前診斷；轉(zhuǎn)科理由、目的、注意事項(xiàng)；轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名等。

第44頁/共76頁七、階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長，連續(xù)住院時(shí)間超過1個(gè)月時(shí)要寫階段小結(jié)。記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。一個(gè)月內(nèi)有交接班記錄、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄可代替階段小結(jié)。

第45頁/共76頁

八、搶救記錄由在場的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、詳細(xì)、如實(shí)記錄；因搶救而未能及時(shí)記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄補(bǔ)記時(shí)間。記錄內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、記錄醫(yī)師簽名等。病人病情危重時(shí)，要有書面的病危(重）通知書，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)入病歷內(nèi)。有病人家屬或被授權(quán)人的簽字。

第46頁/共76頁九、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第47頁/共76頁十、會(huì)診記錄病人在住院期間，因病情需要而邀請其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫"會(huì)診單"。會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)；危重癥患者會(huì)診醫(yī)師為副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。會(huì)診時(shí)間：常規(guī)會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場。第48頁/共76頁十一、術(shù)前小結(jié)患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。記錄內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況等。上級(jí)醫(yī)師必須審簽所有手術(shù)必須完成術(shù)前小結(jié)，包括急診手術(shù)。第49頁/共76頁十二、術(shù)前討論記錄

因病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)處人員參加。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、記錄人簽名等。完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。由主管醫(yī)師完成，主持人審簽后入病歷。

第50頁/共76頁十三、麻醉訪視記錄麻醉訪視記錄包括麻醉術(shù)前訪視記錄和麻醉術(shù)后訪視記錄。第51頁/共76頁十四、麻醉記錄

由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中完成。應(yīng)按麻醉記錄單要求書寫。記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

第52頁/共76頁十五、手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審簽。記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)師姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中診斷、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物（如支架、起搏器、鋼板等）的生產(chǎn)廠家、型號(hào)、數(shù)目等，并將合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)記錄紙背面、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者情況、出血量及輸血量。第53頁/共76頁術(shù)前1天必須有術(shù)者查房記錄；手術(shù)同意書中的術(shù)者變更時(shí)，必須重新簽署手術(shù)同意書；凡不需麻醉記錄單，在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行的各種穿刺和小手術(shù)，可將經(jīng)過直接記入病程記錄，不必另寫手術(shù)記錄。

第54頁/共76頁十六、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字。第55頁/共76頁十七、手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。第56頁/共76頁十八、術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。應(yīng)另起頁書寫。記錄內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

第57頁/共76頁十九、出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名等。第58頁/共76頁二十、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在病歷中應(yīng)一致。第59頁/共76頁二十一、死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。如對死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報(bào)告出來后再進(jìn)行。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。必須有主持人審簽。第60頁/共76頁二十二、病重（病危）護(hù)理記錄病重（病危）護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。以簡化、實(shí)用為原則，記錄時(shí)間具體到分鐘。第61頁/共76頁其他醫(yī)療記錄授權(quán)委托書病情告知的談話記錄：至少有一次。手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書第62頁/共76頁首頁有項(xiàng)必填，不要漏項(xiàng)，沒有內(nèi)容可填時(shí)劃橫線；地址：要詳細(xì)到最小單位；聯(lián)系人：不能寫本人；藥物過敏史：如無填寫“無”；手術(shù)、操作為局麻時(shí)麻醉醫(yī)師欄不填；第63頁/共76頁第64頁/共76頁第65頁/共76頁第66頁/共76頁第67頁/共76頁醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容一般情況下，醫(yī)師不下口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記（第一行寫“補(bǔ)開搶救醫(yī)囑”）。醫(yī)囑不能涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需改寫或取消時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)的醫(yī)囑上標(biāo)注“取xxx消簽名”；長期醫(yī)囑需停掉重開醫(yī)囑。第68頁/共76頁醫(yī)囑書寫原則根據(jù)患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。藥物醫(yī)囑的順序：先口服，再肌注，最后靜脈輸注藥物。醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫，一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、符號(hào)要正確，藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)拉丁文或英文縮寫詞，要