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病情觀察及危重患者的護(hù)理第1頁(yè)/共29頁(yè)病情觀察及危重患者的護(hù)理第2頁(yè)/共29頁(yè)內(nèi)容提要第一節(jié)病情觀察第二節(jié)危重患者的護(hù)理第3頁(yè)/共29頁(yè)第一節(jié)病情觀察病情觀察的意義病情觀察概念病情觀察的方法及內(nèi)容第4頁(yè)/共29頁(yè)病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸,在患者的診療和護(hù)理過程中做到心中有數(shù)。及時(shí)了解治療效果和用藥反應(yīng)。有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等,以便采取有效措施及時(shí)處理,防止病情惡化,挽救患者生命。第5頁(yè)/共29頁(yè)護(hù)士具備的條件要有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心及敏銳的觀察力,既要有重點(diǎn),又要認(rèn)真全面;既要細(xì)致,又要準(zhǔn)確及時(shí);要做到五勤勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第6頁(yè)/共29頁(yè)病情觀察概念醫(yī)務(wù)人員在工作中運(yùn)用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。第7頁(yè)/共29頁(yè)病情觀察的方法視診用視覺來觀察患者的全身和局部狀態(tài)的檢查方法,如年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、分泌物、排泄物的性狀等。聽診
用耳直接或用聽診器或其他儀器聽取患者身體各個(gè)部分發(fā)出的聲音,如咳嗽的不同聲音、劇烈程度、心率、腸鳴音等。觸診用手的感覺來感知身體某部位有無異常的檢查方法,如用觸覺了解體溫、彈性、臟器的外形等。叩診
用手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表,使之震動(dòng)產(chǎn)生的聲音,根據(jù)感到震動(dòng)和所聽到的聲音來了解被檢查部位臟器的大小、形狀、位置,如確定心界大小、有無腹水等。嗅診利用嗅覺來辨別患者的各種氣味,以判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法,如皮膚、黏膜、胃腸道、排泄物的氣味等。第8頁(yè)/共29頁(yè)病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察其他方面的觀察一般情況的觀察很重要哦!第9頁(yè)/共29頁(yè)(一)一般情況的觀察1、發(fā)育與體型2、飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)3、面容與表情4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、皮膚與粘膜很重要哦!第10頁(yè)/共29頁(yè)(一)一般情況的觀察發(fā)育與體型:①均稱型②瘦長(zhǎng)型③矮胖型飲食與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):良好、中等、不良面容與表情:①急性病容②慢性病容③二尖瓣面容④貧血面容等第11頁(yè)/共29頁(yè)(一)一般情況的觀察體位:自主體位、被動(dòng)體位、被迫體位。姿勢(shì)與步態(tài):如腹痛時(shí)捧腹而行、蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、失調(diào)共濟(jì)步態(tài)等。皮膚與粘膜:如貧血患者口唇、結(jié)膜、指甲蒼白;肺心病、心衰等缺氧患者口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺;嚴(yán)重脫水、甲減者皮膚彈性差等。第12頁(yè)/共29頁(yè)(二)生命體征的觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓均受大腦皮層的控制和神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié)。體溫不升多見于大出血休克患者;脈搏節(jié)律改變多為嚴(yán)重心臟病、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致;血壓持續(xù)升高,應(yīng)警惕發(fā)生高血壓危象等。第13頁(yè)/共29頁(yè)(三)意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)是大腦功能綜合表現(xiàn),是對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)清晰,反應(yīng)敏捷,準(zhǔn)確、語(yǔ)言流暢,準(zhǔn)確、思維合理,情感活動(dòng)正常,對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物判斷力和定向力正常。第14頁(yè)/共29頁(yè)(三)意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙
是個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識(shí)障礙分為:1、嗜睡
最輕的意識(shí)障礙?;颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài),但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問題,刺激去除后又很快入睡。2、意識(shí)模糊
程度較嗜睡深。表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫,有幻覺、錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安等。3、昏睡患者處于熟睡狀態(tài),不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒,醒后答話含糊,體質(zhì)刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。4、昏迷
最嚴(yán)重的意識(shí)障礙,按程度可分為①淺昏迷:意識(shí)大部分喪失,無自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲光刺激無反應(yīng),對(duì)疼痛可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)、呑咽反射、咳嗽反射可存在,呼吸、心率、血壓無明顯改變,可有大小便失禁或潴留。②深昏迷:意識(shí)完全喪失,對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。第15頁(yè)/共29頁(yè)(四)瞳孔的觀察1、瞳孔的形狀、大小和對(duì)稱性正常瞳孔呈圓形,位置居中,邊緣整齊,兩側(cè)等大等圓,直徑2-5mm。第16頁(yè)/共29頁(yè)(四)瞳孔的觀察瞳孔直徑<2mm,稱為瞳孔縮小。瞳孔直徑<1mm,稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝早期;雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒。
瞳孔直徑>5mm,稱為瞳孔散大。雙側(cè)瞳孔散大:見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷等。第17頁(yè)/共29頁(yè)(四)瞳孔的觀察2、對(duì)光反射正常瞳孔對(duì)光反射靈敏,光亮處瞳孔收縮,昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí),稱瞳孔對(duì)光反射消失,見于危重或深昏迷患者。第18頁(yè)/共29頁(yè)(五)心理狀態(tài)的觀察患者的心理狀態(tài)是一般心理狀態(tài)和患病時(shí)特殊心理狀態(tài)的整合,如一般心理狀態(tài)中的注意力、情緒、認(rèn)知、動(dòng)機(jī)和意識(shí)狀態(tài),與患病的適應(yīng)狀態(tài)的統(tǒng)一。因此要從患者對(duì)健康的理解、對(duì)疾病的認(rèn)知、處理和解決問題的能力、對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來觀察。第19頁(yè)/共29頁(yè)(六)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查和治療后的觀察在臨床工作中,會(huì)對(duì)未明確診斷的患者進(jìn)行一些常規(guī)和特殊??茩z查,如腹腔鏡檢查、羊膜腔穿刺等。這些檢查均會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的創(chuàng)傷,護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解注意事項(xiàng),觀察生命體征、傾聽主訴,防止并發(fā)癥的發(fā)生。如由于治療的需要患者可能應(yīng)用引流管,應(yīng)注意引流液的性質(zhì)、顏色、量,觀察引流管是否通暢;鎖骨下靜脈穿刺患者,注意觀察有無胸悶或呼吸困難等。第20頁(yè)/共29頁(yè)(六)特殊檢查或要去治療的觀察2、特殊藥物治療患者的觀察藥物治療是臨床最常用的治療方法。護(hù)士應(yīng)注意觀察其療效、副作用、毒性反應(yīng)。如服降壓藥要注意患者血壓變化等。第21頁(yè)/共29頁(yè)(七)其他方面的觀察除上述觀察內(nèi)容外,還應(yīng)注意患者的睡眠情況以及自理能力。了解自理能力可以有助于護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理,同時(shí)分析患者疾病情況。第22頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)危重患者的護(hù)理(一)危重患者的病情監(jiān)測(cè)1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)包括意識(shí)水平監(jiān)測(cè)、CT等。2、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)包括心率、心律、血壓等。3、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律、呼吸音;痰液的性質(zhì)、量、血?dú)夥治?;胸片等?、腎功能監(jiān)測(cè)腎臟是調(diào)節(jié)液體的重要器官,它負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡,同時(shí)也是最易受損的器官之一。包括尿量,血、尿鈉濃度等。5、體溫監(jiān)測(cè)是最簡(jiǎn)單易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)。正常人體溫較恒定,代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高,極重度或臨終患者體溫反而下降。第23頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)危重患者的護(hù)理(二)保持呼吸道通暢清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)其定時(shí)做深呼吸或輕拍背部,以助分泌物排出;昏迷患者常因咳嗽、呑咽反射減弱或消失,呼吸道分泌物及唾液積聚喉頭,引起呼吸困難甚至窒息,故應(yīng)使患者頭偏向一側(cè),及時(shí)吸出呼吸道分泌物保持呼吸道通暢。第24頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)危重患者的護(hù)理(三)加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理1、維持清潔(1)眼部護(hù)理眼瞼不能閉合者涂眼膏或覆蓋油紗布,以防角膜干燥。(2)口腔護(hù)理保持口腔衛(wèi)生,增進(jìn)食欲。對(duì)不能進(jìn)食者,做好口腔護(hù)理,防止發(fā)生口腔炎、口腔潰瘍等。(3)皮膚護(hù)理危重患者由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良等又發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,做到“六勤一注意”:勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更換、勤整理、注意交接班。第25頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)危重患者的護(hù)理2、協(xié)助活動(dòng)病情平穩(wěn)時(shí),應(yīng)盡早協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),每天2-3次,肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng),同時(shí)做按摩,以促進(jìn)血液循環(huán),增加肌張力,預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓的形成。3、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分危重患者機(jī)體分解代謝增強(qiáng),消耗大,對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量增加,而患者多胃容納不佳,消化功能減退,為保證患者有足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分,對(duì)不能進(jìn)食者,可采取鼻飼或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。第26頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)危重患者的護(hù)理4、維持排泄功能協(xié)助患者大小便,必要時(shí)給予人工通便及導(dǎo)尿術(shù)。5、保持導(dǎo)管通暢危重患者身上有時(shí)會(huì)有很多根引流管,應(yīng)注意妥善固定、安全放置,防止扭曲、受壓、堵塞、脫落、保持通暢,發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止逆行感染。6、確?;颊甙踩珜?duì)譫妄、躁動(dòng)、意識(shí)障礙者,注意安全,合理使用保護(hù)具。牙關(guān)緊閉、抽搐者用開口器、牙墊,防止舌咬傷,室內(nèi)光線要暗,工作人員動(dòng)作要輕,避免刺激引起抽搐。正確執(zhí)行醫(yī)囑。第27頁(yè)/共29頁(yè)第二節(jié)危重患者的護(hù)理(四)危重患者的心理護(hù)理?yè)尵冗^程中,會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。護(hù)士應(yīng)做到:1、表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、尊敬。態(tài)度要和藹、有同情心。2、做任何操作前向患者做簡(jiǎn)單的解釋。3、對(duì)呼吸機(jī)
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