病毒肝炎專題

病毒肝炎專題第1頁/共68頁病毒性肝炎目前主要可以分成七種Ａ，Ｂ，Ｃ，Ｄ，Ｅ，F(xiàn)，G型甲，乙，丙，丁，戊，己，庚在國內(nèi)因Ｂ型肝炎最為嚴重，加上會演變成慢性肝炎，肝硬化甚至肝癌，所以對人健康之威脅最大。病毒、酒精、藥物、化學(xué)物質(zhì)、細菌以及其它系統(tǒng)性疾病都可以引起肝炎。肝炎的種類第2頁/共68頁400millionHBVcarriersworldwideHBV400MillionHCV185Million中國五大傳染病第3頁/共68頁病毒性肝炎中各型肝炎構(gòu)成比第4頁/共68頁上海甲肝1988年1月至3月，上海市發(fā)生了一次世界歷史上罕見的甲型肝炎爆發(fā)流行事件。1月19日開始，發(fā)病人數(shù)與日俱增。每天發(fā)病人數(shù)均超過10000例。4月以后發(fā)病率逐日下降。起先雖已知是甲型肝炎，但卻無法確定是什么原因?qū)е氯绱藖韯輿皼暗募仔透窝椎谋l(fā)流行。第5頁/共68頁本次甲肝爆發(fā)流行的特點是：1、來勢洶洶，發(fā)病急；2、病人癥狀明顯，90%以上的病人出現(xiàn)黃疸，85%以上的病人抗HA試驗呈陽性；3、發(fā)病主要集中在市區(qū)，人群分布以青壯年為主，20至39歲的占83.5%；4、80%以上的病人有食用毛蚶史。在衛(wèi)生防疫部門的跟蹤檢疫下，確定這是由毛蚶攜帶的甲型肝炎病毒所致。隨即，市政府作出了嚴禁銷售、食用毛蚶的決定，并開展了聲勢浩大的衛(wèi)生知識宣傳。據(jù)統(tǒng)計，至當年5月13日，共有310746人發(fā)病，31(??)人直接死于此病。

第6頁/共68頁乙型肝炎表面抗原(HbsAg)攜帶率為(9.75%)。男性(11.33%)高于女性(8.23%)；長江以南為10.85%，長江以北為8.54%，鄉(xiāng)村為10.49%，城市為8.08%；東部沿海為11.12%西部邊疆為8.71%。乙肝表面抗體(anti-HBs)、核心抗體(anti-HBc)和乙肝總感染率分別為：27.42%、49.81%和57.63%，并隨年齡增長而遞增。中國乙型肝炎流行情況第7頁/共68頁垂直感染是指周期內(nèi)母子間之傳染，因國內(nèi)是Ｂ型肝炎盛行區(qū)，根據(jù)統(tǒng)計，當母親是Ｂ型肝炎表面抗原陽性者，所生之小孩百分之四十會感染Ｂ型肝炎，若母親的ｅ抗原是陽性，則高達百分之九十三小孩會感染Ｂ型肝炎，而其中百分之九十會變成慢性帶原狀態(tài)。目前Ｂ型肝炎疫苗接種的進行，目的即在利用疫苗的主動免疫作用，避免新生兒經(jīng)母親或其它途徑之接觸感染肝炎病毒的傳播方式-垂直傳播第8頁/共68頁水平感染可能經(jīng)由皮膚傷口、口腔黏膜、眼黏膜接觸帶原的血液、體液而感染；另外性行為、針灸、刺青、穿耳洞也有可能傳染Ｂ型肝炎病毒。共用的剃須刀，牙刷，指甲剪等都能傳播病毒。肝炎病毒的傳播方式-水平傳播第9頁/共68頁乙肝的發(fā)病機理乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細胞的病變，只是在肝細胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達在肝細胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來辨認，從而對已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。第10頁/共68頁第11頁/共68頁肝主藏血，又司血海，肝氣以愉悅舒暢為順，以憂郁恚怒為逆。肝氣達，血海就寧靜，經(jīng)脈流暢肝臟的功能第12頁/共68頁乙肝病毒的結(jié)構(gòu)第13頁/共68頁1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒第14頁/共68頁2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼第15頁/共68頁HBV基因組結(jié)構(gòu)解開環(huán)狀并且有缺口DNA雙鏈成兩條不等長單鏈長鏈為負鏈，長度恒定，約3200個核苷酸短鏈為正鏈，長度視病毒而異，一般長約1.6-2.8kb,約為長鏈的2/3短鏈之間的空隙可由病毒顆粒中的DNA聚合酶充填第16頁/共68頁rcDNA與cccDNA主要存在形式與特點rcDNAcccDNA主要存在位置細胞質(zhì)細胞核數(shù)量比例10：1（5~50拷貝/細胞）穩(wěn)定性穩(wěn)定性差，半衰期短（血清中為24.6h）穩(wěn)定性好，半衰期長分布廣泛肝臟細胞第17頁/共68頁cccDNAHBVmRNA內(nèi)質(zhì)網(wǎng)高爾基體HBV

復(fù)制周期DNA

依賴聚合酶RNA依賴聚合酶新的細胞ReproducedfromAntiviralResearch,Vol64,Zoulim,pp1-15,Copyright2004,withpermissionfromElsevier胞核肝細胞第18頁/共68頁RNA+Pol+C=Coreparticle第19頁/共68頁HBsAg為三種顆粒所共有，可分四種亞型：（adr/adw、ayr/ayw)是機體受HBV感染的標志，其中a為共同抗原決定簇。HBsAg第20頁/共68頁血清HBsAg的來源S基因區(qū)其編碼產(chǎn)物屬于HBV囊膜蛋白（HBsAg）S基因—S蛋白或主蛋白前S1基因－前S1蛋白前S2基因－前S2蛋白前S2基因和S基因－中蛋白前S1基因、前S2基因和S基因－大蛋白第21頁/共68頁

血清HBsAg的臨床意義HBsAg分布于肝細胞質(zhì)和肝細胞膜，陽性表示HBV復(fù)制活躍，是傳染性強的標志。有可能是健康攜帶者第22頁/共68頁HBV的抗原組成——HBcAg存在于Dane顆粒中不易在血液中檢出可在感染的肝細胞表面存在刺激機體產(chǎn)生抗-HBc（IgG、IgM）血清抗-HBcIgM的檢出，表明病毒在肝細胞中復(fù)制第23頁/共68頁HBV的抗原組成——HBeAg存在于Dane顆粒中游離存在于血液中是病毒復(fù)制及強傳染性的指標產(chǎn)生抗－HBe，是預(yù)后良好的征象突變株可不產(chǎn)生HBeAg,故受染細胞常不能被抗-Hbe及相應(yīng)的細胞免疫所識別而清除，從而使變異株在抗-Hbe陽性的情況下仍大量增殖第24頁/共68頁血清HBcAg和HBeAg的來源C基因區(qū)：編碼HBcAg和HBeAg蛋白前Ｃ基因：編碼的多肽為功能性信號肽Ｃ基因：編碼的多肽為HBcAg前Ｃ基因和Ｃ基因：連續(xù)編碼的多肽稱HBeAg前體蛋白功能性信號肽將HBeAg前體蛋白引導(dǎo)至肝細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜，其氨基端和羧基端被部分削減，形成HBeAg

第25頁/共68頁HBeAg,HBcAg蛋白定位至關(guān)重要第26頁/共68頁血清HBeAg和HBcAg的臨床意義HBeAg分布于肝細胞質(zhì)和肝細胞膜，陽性表示HBV復(fù)制活躍，是傳染性強的標志。HBcAg表達于肝細胞內(nèi)，有胞核型、胞漿型和胞膜型，是Dane顆粒的核心結(jié)構(gòu)，胞漿中的HBcAg被用作組裝Dane顆粒，故血清中不易檢測到HBcAg，HBcAg陽性表示HBV復(fù)制。HBeAg遲于HBsAg，消失早于HBsAg，急性自限性肝炎不超過10周，慢性感染及病毒攜帶者可持續(xù)存在第27頁/共68頁Ｐ基因區(qū)和Ｘ基因區(qū)的功能Ｐ基因區(qū)：其編碼的多肽，即HBV-DNA多聚酶，是HBVDNA的復(fù)制酶，血清中HBV-DNA多聚酶陽性是HBV復(fù)制和具有傳染性的標志。Ｘ基因區(qū)：編碼HBxAg，整合入肝細胞可激活肝細胞基因組內(nèi)的原癌基因，促使肝細胞癌變，故與原發(fā)性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。其陽性同樣也表示HBV復(fù)制和具有傳染性。第28頁/共68頁乙肝標志物抗體的產(chǎn)生Ag分子進入血液—APC—TH2—B—BCR結(jié)合Ag分子后活化—在B細胞生長因子的輔助下—B細胞有G1期進入S期及M期—B細胞克隆增殖—B細胞分化為漿細胞—分泌抗體（Ab）Ag和Ab能特異性的結(jié)合形成免疫復(fù)合物第29頁/共68頁乙肝標志物抗體陽性的臨床意義抗-HBs1.在急性HBV感染后期或HBsAg消失之后，經(jīng)過一段時間的窗口期，表示HBV感染的恢復(fù)期

2.注射乙肝疫苗后

3.抗前S1和抗前S2出現(xiàn)較抗-HBs早，是HBV復(fù)制減弱或被清除的標志

4.空白期：急性HBV感染的血清HBsAg轉(zhuǎn)陰與抗-HBs轉(zhuǎn)陽之間有數(shù)周時間，血清中既測不出HBsAg，也測不出抗-HBs。第30頁/共68頁乙肝標志物抗體陽性的臨床意義抗-HBe1.抗-HBe出現(xiàn)在HBeAg消失的血清中，此時HBVDNA已轉(zhuǎn)陰，代表恢復(fù)期。

2.抗-HBe陽性，HBVDNA陽性，表示仍有傳染性

3.抗-HBe陽性，但始終未出現(xiàn)HBeAg，可能是HBV基因存在變異，無法分泌HBeAg，病毒仍在復(fù)制，可出現(xiàn)病情加劇。第31頁/共68頁乙肝標志物抗體陽性的臨床意義抗-HBc:抗-HBc-IgM和抗-HBc-IgG1.抗-HBc-IgM出現(xiàn)在HBV感染的早期，稍后于HBsAg，為急性感染的指標，可持續(xù)6-18個月。2.抗-HBc-IgG出現(xiàn)于HBsAg和HBeAg之后，為感染恢復(fù)期的標志，持續(xù)時間可達數(shù)十年，表示既往有感染。第32頁/共68頁HBV其他特點抵抗力強能耐受低溫、紫外線、干燥和一般消毒劑75%酒精不能將其殺滅100℃10分鐘、高壓蒸汽滅菌、0.5％過氧乙酸等能使HBV滅活第33頁/共68頁HBV的共感染和超感染現(xiàn)象由于一些病毒性傳染病具有相同的傳播途徑和感染方式,因此常出現(xiàn)共感染和超感染現(xiàn)象……第34頁/共68頁共感染和超感染的概念共感染(co-infection)是指兩株病毒同時或幾乎同時對機體的感染。超感染(super-infection)指的是一株毒株在機體內(nèi)已經(jīng)建立穩(wěn)定感染之后受到另外毒株的感染。由于一些病毒性傳染病（如HBV、HCV、HIV等）具有相同的傳播途徑和感染方式,因此常出現(xiàn)共感染和超感染現(xiàn)象。第35頁/共68頁我國的共感染情況我國是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，發(fā)現(xiàn)肝炎病毒之間的共感染乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）庚型肝炎病毒（HGV）第36頁/共68頁HBV與HIV和共感染與人類免疫缺陷病毒（HIV）共感染對HBV的感染結(jié)局具有明顯的影響.在HIV感染的早期同時又感染上HBV的人，HBV持續(xù)性感染的概率增加.而且具有低水平的炎癥和肝組織中較高水平的HBeAg表達第37頁/共68頁HCV與HIV共感染HCV/HIV共感染非常普遍，70%-90%共感染者病情加重，死亡率提高第38頁/共68頁HBV、HCV與HIV共感染三重共感染的比例低，研究報告較少

第39頁/共68頁研究乙肝病毒的挑戰(zhàn)沒有可感染的細胞模型只有穩(wěn)定整合HBV基因組的細胞系第40頁/共68頁

HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細胞株：G2.2.15細胞●轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型第41頁/共68頁乙型肝炎預(yù)防方法-疫苗注射最有效是接受乙型肝炎疫苗注射

疫苗一共需要注射三次，第一和第二次相隔一個 月，第二和第三之相隔五個月。 依時接受三次疫苗注射后，大約90-95%的人可以 產(chǎn)生長期的免疫力。 接受乙型肝炎預(yù)防疫苗之前，應(yīng)該預(yù)先檢驗血 液，只有從未被乙型肝炎感染過的人，才需要接 受疫苗注射。第42頁/共68頁乙肝疫苗的生產(chǎn)傳統(tǒng)方法：弱毒接種（針劑注射），需要注射多次，且效率極低，多次注射后也不一定能產(chǎn)生抗性基因工程重組疫苗（目前使用）新型方法：利用轉(zhuǎn)基因植物生產(chǎn)，已使用的轉(zhuǎn)基因植物（食品）：馬鈴薯、西紅柿，但由于轉(zhuǎn)基因植物的安全性有待考察，尚未上市推廣第43頁/共68頁美國州立亞利桑那大學(xué)生物學(xué)家CharlesArntzen及其同事培育出了一種無需冷藏、可以食用的乙肝疫苗土豆。臨床試驗中，33人中有19人（近60％）在吃土豆后體內(nèi)產(chǎn)生了更多的乙肝抗體，有關(guān)報告發(fā)表在美國《國家科學(xué)院學(xué)報》(PNAS)上。Arntzen和同事們正專注于研究含疫苗的轉(zhuǎn)基因西紅柿，并試圖將其制成藥丸。Q??第44頁/共68頁致病性與免疫性傳染源和傳播途徑:

患者和病毒攜帶者，經(jīng)糞-口傳播可能性極小，主要途徑是：1.血液、血制品傳播2.母嬰傳播3.醫(yī)源性傳播4.接觸傳播,包括性傳播等非胃腸道感染。第45頁/共68頁血液中的乙肝抗原和抗體表面抗原HBsAgE抗原HBeAg核心抗原HBcAg

表面抗體

HBsAbE抗體

HBeAb

核心抗體

HBcAb第46頁/共68頁

病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測結(jié)果分析HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb結(jié)果分析+----HBV感染或無癥狀攜帶者++---急性或慢性乙型肝炎，或無癥狀攜帶者++--+急性或慢性乙型肝炎（傳染性強，“大三陽”）+--++急性感染趨向恢復(fù)（“小三陽”）--+++既往感染恢復(fù)期--++-既往感染恢復(fù)期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接種過疫苗第47頁/共68頁“兩對半”檢測HBVDNA含量：（＋）是病毒感染的直接證據(jù)（—）提示病毒復(fù)制水平低或已清除HBV的檢測第48頁/共68頁抗乙型肝炎病毒治療第49頁/共68頁預(yù)防乙肝病毒感染的途徑預(yù)防是防治乙肝最好的途徑~改變危險行為血液篩查（1995年以后）加強感染控制和安全注射乙肝疫苗免疫接種定期檢查第50頁/共68頁乙肝的治療基礎(chǔ)治療是最基本的治療，許多急性肝炎和輕型的慢性肝炎病人，可經(jīng)休息、營養(yǎng)而病情緩解。合理飲食，營養(yǎng)支持禁忌煙酒休息心理治療第51頁/共68頁慢性乙型肝炎抗病毒治療難度慢性HBV感染難清除●嬰幼兒期感染,免疫耐受性

HBeAg(–)慢性乙型肝炎復(fù)發(fā)率很高

HBVcccDNA難消失●cccDNA與肝細胞“共存亡”●只要cccDNA存在,復(fù)制不會停止●當前尚無藥物能直接作用于cccDNA第52頁/共68頁乙肝的綜合治療抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療“保肝”治療中醫(yī)藥治療基礎(chǔ)治療及心理治療基因治療第53頁/共68頁一般藥物護肝藥物：肌苷、益肝靈（水飛薊草）、肝得健,VitB、C緩解炎癥藥物：甘草甜素、強力新（強力寧）等降酶藥物：聯(lián)苯雙脂、五味子、垂盆草等退黃藥物：門冬氨酸鉀鎂,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧膽酸,茵陳制劑,等中醫(yī)藥：山豆根（肝炎靈）,豬苓多糖,苦參素,小柴胡湯等抗肝纖維化藥物：干擾素、秋水仙堿改善肝微循環(huán):還原型谷胱苷肽第54頁/共68頁抗病毒藥物種類目前尚無一種能迅速、直接殺死清除乙肝病毒的藥物，最好的抗病毒藥物療效也僅能達到50％左右。目前國際醫(yī)學(xué)界公認的治療慢性乙肝有確切療效的抗病毒藥物主要有兩大類：干擾素：如賽若金（重組人α-1b干擾素）、進口及國產(chǎn)α-2a，α-2b干擾素等。核苷類似物：拉米夫定、泛昔洛韋等。第55頁/共68頁第56頁/共68頁乙肝病毒的變異

1.蛋白S變異株廣泛地使用乙肝疫苗后，乙肝病毒也產(chǎn)生了相應(yīng)的變異，使得疫苗失去保護作用。有報道的變異有：S基因的G145R變異和HBsAg的a抗原決定簇的變異。另一種情況，乙肝病毒不同毒株，由于a抗原決定簇的不同，使得少數(shù)患者HBsAg和anti-HBs同時陽性第57頁/共68頁2.C前區(qū)/核心啟動子基本元件變異(precore/basalcorepromotermutants)

很多HBeAg陰性的患者（或者病毒攜帶者）的HBVDNA存在這種變異。之所以HBeAg陰性是因為C前區(qū)的G1896C（這里是病毒DNA第1896的G—A）變異形成了一個轉(zhuǎn)錄“終止”密碼子，從而阻止了HBeAg的合成；或者核心啟動子基本元件的A1762T和G1764A變異，影響了基因的轉(zhuǎn)錄，從而大減少了HBeAg的合成。乙肝病毒的變異

第58頁/共68頁3.YMDD變異核苷類似物（如拉米夫定）的應(yīng)用，使一些變異也開始積累。乙肝病毒的核酸聚合酶C區(qū)的YMDD基元變異就是一例。YMDD到Y(jié)IDD（M552I）的變異和到Y(jié)VDD（M552V）是最常見的{1,3,5,9,13,14}，有趣的是，YVDD變異常和B區(qū)的L528M變異常常同時出現(xiàn){4,11}。核苷類似物的作用正是抑制病毒DNA的合成，同乙肝病毒核酸聚合酶直接或間接相關(guān)。所以