病生課件的學(xué)習(xí)課件

病生課件的學(xué)習(xí)課件第1頁/共88頁本書主要內(nèi)容：總論：疾病的一般問題、概念、普遍規(guī)律?；静±磉^程：如發(fā)熱、休克等。細(xì)胞病理生理學(xué)：如細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙、細(xì)胞凋亡異常等。各論：重要臟器功能衰竭。第2頁/共87頁第2頁/共88頁學(xué)習(xí)與研究方法：動物實(shí)驗(yàn)與實(shí)驗(yàn)動物動物疾病模型,轉(zhuǎn)基因動物,基因敲除技術(shù)課堂筆記與課后練習(xí)第3頁/共87頁第3頁/共88頁第二章 疾病概論健康與疾病健康是指機(jī)體在機(jī)能、心理、精神上的健全狀態(tài)。亞健康狀態(tài)疾病是指機(jī)體在一定條件下由病因與機(jī)體相互作用而產(chǎn)生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規(guī)律的病理過程。第4頁/共87頁第4頁/共88頁自穩(wěn)調(diào)節(jié)與疾病自穩(wěn)調(diào)節(jié)的概念（homeostasis）病因----自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂----異常生命活動該疾病概念與疾病診斷區(qū)別科學(xué)與偽科學(xué)第5頁/共87頁第5頁/共88頁病因與誘因兩概念的區(qū)別病例說明第6頁/共87頁第6頁/共88頁損傷與抗損傷與疾病表現(xiàn)的關(guān)系抗損傷的意義病例說明第7頁/共87頁第7頁/共88頁疾病的基本發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制體液機(jī)制細(xì)胞機(jī)制分子機(jī)制第8頁/共87頁第8頁/共88頁康復(fù)完全康復(fù)的概念不完全康復(fù)的概念病例說明第9頁/共87頁第9頁/共88頁死亡與腦死亡瀕死期----臨床死亡期----生物學(xué)死亡期機(jī)體死亡的概念腦死亡是指大腦包括小腦、腦干在內(nèi)作為一個整體功能永久性的喪失。腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)腦死亡與植物人如何區(qū)別第10頁/共87頁第10頁/共88頁分子病的概念與分類酶異常----G-6-PD缺乏癥蛋白結(jié)構(gòu)異常----鐮刀細(xì)胞性貧血受體病----家族性高膽固醇血癥，代謝障礙綜合征，重癥肌無力等膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白缺陷----胱氨酸尿癥第11頁/共87頁第11頁/共88頁基因異常與疾病的關(guān)系人類基因組計(jì)劃疾病基因組學(xué)----單基因病，多基因病,疾病相關(guān)基因,疾病易感基因疾病蛋白組學(xué)----疾病相關(guān)蛋白，腫瘤標(biāo)志物第12頁/共87頁第12頁/共88頁第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂水鹽代謝紊亂概述隱性水腫、脫水熱、跨細(xì)胞液、特發(fā)性水腫等概念水中毒概念：指腎功能衰竭患者由于攝入水過多或輸液過快，導(dǎo)致全身性低鈉血癥，并伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)精神癥狀。第13頁/共87頁第13頁/共88頁水鹽代謝紊亂分類水過多----水腫、水中毒（低滲性水過多）水過少----脫水鉀過多或過少-----高鉀血癥、低鉀血癥鈉過多或過少-----高鈉血癥、低鈉血癥、鹽中毒（高滲性水過多）

鈣過多或過少-----高鈣血癥、低鈣血癥

鎂過多或過少-----高鎂血癥、低鎂血癥第14頁/共87頁第14頁/共88頁第一節(jié) 鉀代謝異常第15頁/共87頁第15頁/共88頁一、低鉀血癥（hypokalemia）?指血清鉀低于3.5mmol/L

?

缺鉀（鉀缺失）的概念（一）原因與機(jī)制1.鉀攝入不足：長期禁食者第16頁/共87頁第16頁/共88頁2.鉀丟失過多：為主要病因（1）消化道丟失：完全幽門梗阻、膽汁引流等（2）皮膚大量出汗：少見（3）經(jīng)腎丟失：常見?利尿劑使用不當(dāng)?難吸收的陰離子經(jīng)腎小管排出時?腎小管性酸中毒：鉀吸收障礙

第17頁/共87頁第17頁/共88頁?鹽皮質(zhì)激素：醛固酮增多癥

?中草藥：甘草素等3.細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（1）急性代謝性堿中毒（2）靜注葡萄糖和胰島素（3）-受體激動劑：腎上腺素、舒喘寧

第18頁/共87頁第18頁/共88頁（4）低鉀性周期性麻痹：常染色體病變所致，機(jī)制為鈣通道結(jié)構(gòu)異常，鈣內(nèi)流受阻，使興奮收縮偶聯(lián)障礙(5)甲亢引起的低鉀性麻痹4.棉酚中毒：少見，鉀通道阻滯（二）低鉀血癥對機(jī)體的影響1.對心肌的影響（1）心肌興奮性升高：（見機(jī)制1）第19頁/共87頁第19頁/共88頁機(jī)制：低鉀膜對鉀通透性降低靜息電位變小離閾電位變近興奮性升高心律紊亂第20頁/共87頁第20頁/共88頁（2）心肌傳導(dǎo)性下降（見機(jī)制2）（3）心肌自律性升高：鉀外流變慢，鈉內(nèi)流相對變快。（4）心肌收縮性先高后低：鈣內(nèi)流變快，興奮收縮偶聯(lián)增強(qiáng)。缺鉀相反。心電圖出現(xiàn)P-P間隔縮短，T波低平，u波增高，S-T段下降，QRS波增寬，傳導(dǎo)阻滯等。第21頁/共87頁第21頁/共88頁機(jī)制2：傳導(dǎo)性與0期除極化速度和幅度有關(guān)，后者又與靜息電位大小有關(guān)。第22頁/共87頁第22頁/共88頁臨床表現(xiàn)為心動過速，早搏，洋地黃毒性增大，強(qiáng)心藥療效差。2.對神經(jīng)肌肉的影響急性低鉀血癥明顯，超級化阻滯造成興奮性降低（見機(jī)制3）3.可發(fā)生低鉀性代謝性堿中毒和反常性酸性尿（見機(jī)制4）第23頁/共87頁第23頁/共88頁機(jī)制3：低鉀[k+]i/[k+]e比值靜息電位變大超極化阻滯肌無力、四肢麻痹、呼吸肌麻痹、腹脹、麻痹性腸梗阻、精神萎靡、嗜睡等。第24頁/共87頁第24頁/共88頁機(jī)制4：低鉀腎小管上皮缺鉀k+--Na+

交換減少，

H+--Na+交換增多反常性酸性尿第25頁/共87頁第25頁/共88頁4.缺鉀的影響：代謝酶活性下降,動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)橫紋肌溶解和腎上皮細(xì)胞變性。第26頁/共87頁第26頁/共88頁二、高鉀血癥（hyperkalemia）血清鉀大于5.5mmol/L（一）原因和機(jī)制1.少尿和無尿：急性腎衰、慢性腎衰晚期、休克等。2.酸中毒：細(xì)胞H+--K+交換所致。3.組織創(chuàng)傷：擠壓綜合癥（crushsyndrome）。4.假性高鉀血癥第27頁/共87頁第27頁/共88頁5.其他：如高鉀性周期性麻痹、洋地黃中毒等。（二）對機(jī)體的影響1.對心肌的影響心肌興奮性：輕度高鉀引起興奮性升高，重度高鉀引起興奮性降低（見機(jī)制5）第28頁/共87頁第28頁/共88頁機(jī)制5：輕度：高鉀[K+]i/[K+]e比值下降

靜息電位變小離閾電位近興奮性增高重度：高鉀[K+]i/[K+]e比值下降靜息電位變太小離閾電位太近興奮性降低第29頁/共87頁第29頁/共88頁心肌傳導(dǎo)性下降：因?yàn)殪o息電位變?。x子溶度差變小所致），結(jié)果與低鉀相同，發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。心肌自律性下降：機(jī)制與低鉀相反，鉀外流變快，鈉內(nèi)流相對慢，易發(fā)生心臟驟停。心肌收縮性下降：Ca2+通透性下降，Ca2+內(nèi)流變慢，興奮收縮偶聯(lián)障礙。第30頁/共87頁第30頁/共88頁2.對神經(jīng)肌肉的影響：機(jī)制與心肌相同輕度表現(xiàn)為興奮性升高，如手足感覺異常、肌肉刺痛、肌震顫、腹瀉、腹痛等。重度表現(xiàn)為興奮性降低，表現(xiàn)為肌肉極度無力、甚至麻痹。第31頁/共87頁第31頁/共88頁

第二節(jié)脫水

第32頁/共87頁第32頁/共88頁一、脫水的概念：各種原因引起體液丟失過多導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能代謝改變的病理過程。二、脫水的類型

第33頁/共87頁第33頁/共88頁三、脫水的原因1.水源斷絕或喪失飲水能力：昏迷、惡液質(zhì)2.嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉3.多尿：尿崩癥、利尿劑使用不當(dāng)、急性腎衰多尿期4.其他：放腹水、大面積燒傷、發(fā)熱第34頁/共87頁第34頁/共88頁四、脫水對機(jī)體的影響及臨床表現(xiàn)1.細(xì)胞內(nèi)外液的變化低滲性脫水高滲性脫水外周循環(huán)衰竭腦血管破裂細(xì)胞腫脹細(xì)胞皺縮第35頁/共87頁第35頁/共88頁2.口渴：高滲性脫水明顯3.皮膚黏膜干燥：高滲性脫水明顯4.脫水外觀：皮膚彈性下降、眼窩凹陷、囟門內(nèi)陷、面容焦瘁，低滲性脫水明顯。5.尿量變化：多數(shù)尿量減少，與血容量減少和醛固酮繼發(fā)性增多有關(guān)，低滲性脫水因?yàn)锳DH合成釋放減少，尿量可輕度增多。第36頁/共87頁第36頁/共88頁6.中樞神經(jīng)：煩躁、幻覺、嗜睡、昏迷、腦出血。7.血壓下降：低滲性脫水者易發(fā)生休克。第37頁/共87頁第37頁/共88頁五、防治原則1.補(bǔ)鹽補(bǔ)水2.防止休克、腦出血等第38頁/共87頁第38頁/共88頁第四章酸堿平衡紊亂第39頁/共87頁第39頁/共88頁第一節(jié)體液中酸堿物質(zhì)的來源第40頁/共87頁第40頁/共88頁揮發(fā)酸固定酸強(qiáng)堿弱酸鹽蘋果酸鈉CO2+H2O+Na++HCO3-一、體液中酸堿物質(zhì)的來源第41頁/共87頁第41頁/共88頁二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制1.細(xì)胞外液的緩沖作用HCO3-/H2CO3起主要作用2.肺的調(diào)節(jié)作用3.腎的調(diào)節(jié)作用腎小管分泌H+和重吸收HCO3-腎小管分泌NH3作用腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化作用第42頁/共87頁第42頁/共88頁機(jī)制1：

H2OOH-+H+OH-+CO2HCO3-NH3+H+NH4+HPO42

-+H+H2PO4-

H+HCO3-NH3HPO42

-+H+H2PO4-+第43頁/共87頁第43頁/共88頁4.組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用紅細(xì)胞肌細(xì)胞K+H+骨骼例如酸中毒時

調(diào)節(jié)作用達(dá)高峰的時間：30分鐘——細(xì)胞外液緩沖3-4小時——細(xì)胞內(nèi)外K+--H+交換3-5天——腎調(diào)節(jié)第44頁/共87頁第44頁/共88頁第二節(jié)反映酸堿平衡的常用指標(biāo)第45頁/共87頁第45頁/共88頁一、H+濃度與pH值正常值7.35--7.45

二、二氧化碳分壓（

PaCO2）PaCO2正常值為5.33KPa（40mmHg）呼酸或代堿引起肺代償性呼吸：PaCO2呼堿或代酸引起肺代償性呼吸：PaCO2第46頁/共87頁第46頁/共88頁三、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與實(shí)際碳酸氫鹽正常值為22--27mmol/L,平均24mmol/L代酸：ABSB代堿：ABSB呼酸或代堿肺代償性呼吸減慢：AB>SB呼堿或代酸肺代償性呼吸加快：AB<SB第47頁/共87頁第47頁/共88頁四、緩沖堿（BB）正常值為45--55mmol/L，平均48mmol/L代酸：BB代堿：BBBB正常值稱為NBB，等于48mmol/L第48頁/共87頁第48頁/共88頁五、堿剩余（BE）正常值為-3—3mmol/LBE=BB-NBB=BB-48代酸：BE<-3mmol/L代堿：BE>3mmol/L5%NaHCO3=BEX體重KGX1/2第49頁/共87頁第49頁/共88頁六、陰離子間隙（AG）定義：血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子之間的差值。計(jì)算：AG=[Na+]--（[HCO3-]+[Cl-]）=10—14mmol/L含義：指乳酸、?羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮酸、硫酸、磷酸、乙酰水楊酸等的酸根。第50頁/共87頁第50頁/共88頁

Cl-Na+

HCO3-

AG

未測定陽離子未測定陰離子第51頁/共87頁第51頁/共88頁AG的用途：1.AG代表有代酸。個別情況例外如骨髓瘤。2.代酸患者根據(jù)AG是否增加分為兩型。3.[AG]變化值是否等于[HCO3-]變化值判斷有無混合性酸堿平衡紊亂。4.AG可見于低白蛋白血癥患者。第52頁/共87頁第52頁/共88頁第三節(jié)代謝性酸中毒第53頁/共87頁第53頁/共88頁一、分型1.AG增高型代酸，也叫高AG正常血氯性代酸，儲酸性代酸：任何原因引起固定酸增多，AG增大，HCO3-因中和H+而減少，Cl-無明顯變化，AG變化值=SB變化值。2.AG正常型代酸，也叫AG正常高血氯性代酸，失堿性代酸：任何原因引起HCO3-原發(fā)性丟失，Cl-代償性增大，AG正常，Cl-變化值=SB變化值。第54頁/共87頁第54頁/共88頁二、AG增高型代酸的原因和機(jī)制1.乳酸性酸中毒：乳酸缺氧：休克、心衰、肺水腫等。嚴(yán)重肝?。焊畏纸馊樗嵴系K。糖尿病、白血?。簷C(jī)制不明。2.酮癥酸中毒：酮體糖尿病、酒精中毒、厭食綜合征。3.尿毒癥性酸中毒：硫酸、磷酸急性腎衰少尿、慢性腎衰晚期少尿。第55頁/共87頁第55頁/共88頁三、AG正常型代酸的原因與機(jī)制1.消化道丟失HCO3-過多：嚴(yán)重腹瀉膽汁、小腸液引流2.尿液中丟失

HCO3-過多：輕中度慢性腎衰腎小管性酸中毒碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺過量含氯物質(zhì)或藥品攝入過多（見機(jī)制1）第56頁/共87頁第56頁/共88頁機(jī)制1：

Cl-Na+近端腎小管重吸收

Na+

遠(yuǎn)端腎小管Na+

Na+H+遠(yuǎn)端腎小管交換第57頁/共87頁第57頁/共88頁四、機(jī)體對代酸的代償調(diào)節(jié)機(jī)制1.血液緩沖作用：消耗HCO3-，AB，SB2.呼吸加快：CO2排出增加，PaCO23.細(xì)胞內(nèi)外H+—K+交換：伴有高鉀血癥4.腎小管排酸保堿作用加強(qiáng)：因?yàn)樘妓狒负凸劝滨０访富钚栽鰪?qiáng)，排出酸性尿。5.骨鹽溶解：見于慢性代酸患者，伴有骨質(zhì)疏松。第58頁/共87頁第58頁/共88頁五、代酸對機(jī)體的影響（一）對心血管的影響：心肌收縮性減弱，心輸出量減少微血管擴(kuò)張，回心血量減少心律失常，心力衰竭血壓下降，休克第59頁/共87頁第59頁/共88頁機(jī)制：1.H+與Ca2+競爭性結(jié)合肌鈣蛋白，使心肌興奮收縮偶聯(lián)障礙，收縮力下降。2.因?yàn)樗嶂卸景橛懈哜浹Y，所以，出現(xiàn)心律失常。3.酸中毒使有氧氧化酶活性減弱，ATP減少。4.酸中毒使氧自由基增多，心肌膜因脂質(zhì)過氧化而損傷，可發(fā)生心肌肥大。5.酸中毒使微血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性減弱，血管擴(kuò)張，血壓下降，休克。第60頁/共87頁第60頁/共88頁（二）對中樞神經(jīng)的影響表現(xiàn)為抑制，如疲乏、嗜睡等。機(jī)制：1）谷氨酸r氨基丁酸（+）脫羧酶（--）轉(zhuǎn)氨酶琥珀酸半醛2）能量代謝障礙ATP第61頁/共87頁第61頁/共88頁四、治療原則首選NaHCO3用量要準(zhǔn)確第62頁/共87頁第62頁/共88頁第三節(jié)呼吸性酸中毒第63頁/共87頁第63頁/共88頁一、原因與機(jī)制主要見于外呼吸功能障礙，肺泡通氣不足。如呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，胸廓與肺部疾病，呼吸道阻塞。CO2+H2OH2CO3H++HCO3-二、呼酸時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.急性呼酸的主要代償方式是細(xì)胞內(nèi)外離子交換與細(xì)胞內(nèi)緩沖作用。多為失代償型。第64頁/共87頁第64頁/共88頁

H+HCO3-20H2CO31

Pro-PaCO21.3KPaCO2HCO3-1mmol/L2.慢性呼酸的主要代償方式是腎小管泌H+

、泌NH3和重吸收HCO3-

增多。多為代償型。第65頁/共87頁第65頁/共88頁三、呼酸對機(jī)體的影響對中樞影響為主，表現(xiàn)與代酸相同，但比代酸嚴(yán)重。為什么？1.CO2容易穿過血腦屏障，腦脊液中H+易升高。2.CO2對中樞的“麻醉作用”。四、治療原則改善通氣后才可用碳酸氫鈉THAM+H2CO3THAM.H++HCO3-第66頁/共87頁第66頁/共88頁第四節(jié)代謝性堿中毒第67頁/共87頁第67頁/共88頁一、原因與機(jī)制1.嘔吐:如幽門梗阻。機(jī)制：（見下圖）1）胃壁HCO3-原發(fā)性增多2）K+丟失低鉀性堿中毒3）Cl-丟失低氯性堿中毒4）脫水醛固酮泌H+、重吸收HCO3-增多第68頁/共87頁第68頁/共88頁第69頁/共87頁第69頁/共88頁2.大量應(yīng)用利尿劑：泌H+、重吸收HCO3-增多泌K+增多低鉀性堿中毒腎小管抑制Cl-重吸收低氯性堿中毒第70頁/共87頁第70頁/共88頁3.低鉀血癥：細(xì)胞內(nèi)外H+—K+交換增強(qiáng)的結(jié)果腎小管上皮缺鉀H+—Na+交換出現(xiàn)反常性酸性尿。K+H+—Na+交換H+H+第71頁/共87頁第71頁/共88頁4.大量輸血或腎衰患者服用大量堿性藥物。前者大于4000ml/日，后大于1000mmol/日。5.腎上腺皮質(zhì)激素：醛固酮增多癥、甘草、Cushing綜合征。第72頁/共87頁第72頁/共88頁二、代堿時機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.血液緩沖力量有限：H2CO3量少2.呼吸變慢調(diào)節(jié)力量有限：

PaO2H+

呼吸呼吸

PaCO2

第73頁/共87頁第73頁/共88頁3.組織細(xì)胞內(nèi)外H+—K+交換有代償作用，方向與代酸相反，可引起低鉀血癥。4.腎臟調(diào)節(jié)起重要的代償作用。機(jī)制是上述的兩個酶活性降低，腎小管排酸保堿能力減弱。三、代堿對機(jī)體的影響：嚴(yán)重患者可表現(xiàn)為1.中樞神經(jīng)：煩躁不安，與r-氨基丁酸減少有關(guān)。第74頁/共87頁第74頁/共88頁2.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高：肌肉抽搐、驚厥等。與血液中游離的Ca2+溶度下降和腦中的r-氨基丁酸減少有關(guān)。3.心律失常：與低鉀有關(guān)。四、治療原則1.輕者口服或靜注生理鹽水即可，有效者稱為生理鹽水依賴性堿中毒，無效者稱為生理鹽水抵抗性堿中毒。第75頁/共87頁第75頁/共88頁2.低鉀性代堿可用Kcl治療。3.代堿伴有水腫者可用乙酰唑胺。第76頁/共87頁第76頁/共88頁

第五節(jié)呼吸性堿中毒第77頁/共87頁第77頁/共88頁病因與機(jī)制癔病發(fā)作或腦炎、腦血管病等人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)脱跹Y第78頁/共87頁第78頁/共88頁呼堿對機(jī)體的影響急性呼吸性堿中毒癥狀明顯眩暈、意識障礙抽搐、四肢口感覺異常第79頁/共87頁第79頁/共88頁第六節(jié)

混合性酸堿平衡紊亂第80頁/共87頁第80頁/共88頁一、分型與典型病例雙重性酸堿失衡1.呼酸合并代酸:慢阻肺合并右心衰;休克患者發(fā)生休克肺2.代堿合并呼堿:危重病人如顱腦外傷用呼吸機(jī)和輸血；肝硬化腹水應(yīng)用利尿劑,同時血氨增高引起呼吸加快3.代酸合并代堿:腎衰竭應(yīng)用利尿劑或伴有尿毒癥性胃炎;代酸用堿治療過量第81頁/共87頁第81頁/共88頁4.代酸合并呼堿：感染性休克伴有發(fā)熱，酮癥酸中毒伴有深大呼吸。5.呼酸合并代堿：慢阻肺患者長期應(yīng)用排鉀性利尿劑，后者引起低鉀性代堿。三重性酸堿失衡1.呼堿型：慢性腎盂腎炎伴有尿路感染，既有腎衰應(yīng)用利尿劑，又有發(fā)熱引起的呼吸加快。2.呼酸型：心肺復(fù)蘇過程中用堿過量。第82頁/共87頁第82頁/共88頁二、混合性酸堿失衡的判斷步驟1.