癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理

癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理第1頁(yè)/共62頁(yè)概念第2頁(yè)/共62頁(yè)疼痛是伴隨現(xiàn)有或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的心理和生理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。疼痛可為疾病進(jìn)展、突發(fā)感染或某種治療并發(fā)癥的信號(hào)第3頁(yè)/共62頁(yè)癌癥疼痛的發(fā)生率

惡性腫瘤的新發(fā)病例1100萬(wàn)／年預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到1600萬(wàn)／年惡性腫瘤相關(guān)死亡700萬(wàn)／年伴隨著惡性腫瘤生存時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛的發(fā)病率也在增加大約50％的癌癥患者和95％的晚期癌癥和轉(zhuǎn)移癌癥患者都有疼痛的發(fā)生第4頁(yè)/共62頁(yè)癌癥疼痛的發(fā)生率45％的癌癥患者其疼痛未得到有效緩解在新近診斷的癌癥患者中，約有30％有不同程度的疼痛約有30％的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒(méi)有得到有效緩解在我國(guó)有69％的患者伴有癌痛第5頁(yè)/共62頁(yè)癌痛評(píng)估原則第6頁(yè)/共62頁(yè)最重要的：1.病人的主訴（要接受、不懷疑、有反應(yīng)、評(píng)估原因，不可直接說(shuō)叫醫(yī)生。）2.病人的家庭成員或其他主要照顧者3.行為表現(xiàn)如面部表情身體動(dòng)作、哭泣（不建議，因?qū)Υ碳し磻?yīng)不同。）最不重要的：1.測(cè)量生命體征如呼吸、血壓等變化。（只有出現(xiàn)合并癥才會(huì)變化）第7頁(yè)/共62頁(yè)評(píng)估誤區(qū)第8頁(yè)/共62頁(yè)評(píng)估誤區(qū)——

關(guān)于安慰劑的使用問(wèn)題患者張先生，69歲，肺癌骨轉(zhuǎn)移，目前疼痛治療醫(yī)囑：美施康定60mgq12h，22:00突發(fā)疼痛，訴10級(jí)給予嗎啡5mgim，23:00再訴疼痛難忍，醫(yī)囑開(kāi)了生理鹽水1ml肌注，你認(rèn)為這樣做對(duì)不對(duì)？第9頁(yè)/共62頁(yè)評(píng)估誤區(qū)——

關(guān)于安慰劑的使用問(wèn)題原因：①不能預(yù)測(cè)病人對(duì)安慰劑的反應(yīng)，再次使用不再起效。②應(yīng)用安慰劑違反了醫(yī)學(xué)及護(hù)理倫理學(xué)原則，護(hù)理倫理準(zhǔn)則告訴我們要說(shuō)實(shí)話、忠于事實(shí)。尊敬病人，病人有權(quán)利得到合理的、有科學(xué)依據(jù)的治療。③美國(guó)健康醫(yī)療政策與研究總屬在用止痛藥原則中特別提出：安慰劑不能用于評(píng)估和控制疼痛，只能用于科學(xué)研究的盲法實(shí)驗(yàn)中。第10頁(yè)/共62頁(yè)疼痛評(píng)估工具：

第11頁(yè)/共62頁(yè)一：評(píng)估工具1、0－10數(shù)字疼痛評(píng)估標(biāo)尺的使用2、目測(cè)模擬疼痛評(píng)估量表3、疼痛影響面容量表4、主訴疼痛程度分級(jí)法（少使用，要量化。）備注：對(duì)每個(gè)癥狀要知道評(píng)估方法，才能知道評(píng)價(jià)方法是什么。第12頁(yè)/共62頁(yè)正確記錄疼痛記錄單的意義:1、可以了解基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度2、可以看出暴發(fā)痛的次數(shù)，要﹤3次∕天3、可以看出疼痛緩解的情況第13頁(yè)/共62頁(yè)怎樣記錄疼痛記錄單？新入院病人：無(wú)疼痛―入院時(shí)間相應(yīng)疼痛強(qiáng)度0的格子內(nèi)劃紅色“X”有疼痛—提出護(hù)理診斷疼痛：記錄當(dāng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，于每天2pm記錄過(guò)去24小時(shí)的平均疼痛強(qiáng)度紅筆連線，如果出現(xiàn)暴發(fā)病，記錄在就近時(shí)間點(diǎn)上，記錄疼痛治療后疼痛緩解程度，特殊情況如合并其他不適或給予指導(dǎo)╱護(hù)理措施，記錄在護(hù)理記錄單中。第14頁(yè)/共62頁(yè)評(píng)估內(nèi)容及護(hù)理功能：

第15頁(yè)/共62頁(yè)1、一般情況

疾病情況、疼痛史、疼痛部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、頻率、加重和緩解的因素、既往疼痛治療－藥物、時(shí)間、劑量、途徑、緩解程度、不良反應(yīng)。（通過(guò)詢(xún)問(wèn)要了解哪個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題）第16頁(yè)/共62頁(yè)如何制定疼痛控制的護(hù)理目標(biāo)？現(xiàn)實(shí)、可行共同制定，并幫助他們達(dá)到目標(biāo)：疼痛＜3級(jí)，暴發(fā)痛要﹤3次∕天，舒適，恢復(fù)功能記錄、評(píng)價(jià)措施實(shí)施的效果，確定目標(biāo)是否達(dá)到一般疼痛強(qiáng)度超過(guò)4，就會(huì)影響舒適和功能活動(dòng)，不能為病人接受第17頁(yè)/共62頁(yè)如何教會(huì)患者正確使用疼痛評(píng)估量表？1、告知尺的含義：1—3級(jí)表示輕度疼痛；4-6級(jí)表示中度疼痛；7—9級(jí)表示重度疼痛；0級(jí)表示不痛；10級(jí)表示劇痛；2、確認(rèn)患者是否理解，讓其復(fù)述；3、疼痛強(qiáng)度要有變化要告知醫(yī)生；4、告訴學(xué)會(huì)用此尺的重要性，是醫(yī)生調(diào)劑量、用藥的依據(jù)。第18頁(yè)/共62頁(yè)2、評(píng)估疼痛對(duì)病人功能活動(dòng)的影響自理活動(dòng)、行走能力、睡眠、休息、娛樂(lè)、性生活、家庭角色、社會(huì)交往指導(dǎo)護(hù)理自理?。?！陪住，基礎(chǔ)護(hù)理；活動(dòng)?。?！持重，病理性骨折，建議訂托；睡眠?。?！建議加輔助用藥。第19頁(yè)/共62頁(yè)3、評(píng)估疼痛引起的情緒改變目的－減輕病人的負(fù)性情緒，改善疼痛病人的生活質(zhì)量。內(nèi)容—焦慮、無(wú)助感、淡漠、抑郁、自殺傾向、失控感抑郁占25%-77%

表現(xiàn)：厭食、疲勞、體重下降、煩躁不安、絕望、無(wú)價(jià)值感、內(nèi)疚、自殺想法自殺特點(diǎn)：轉(zhuǎn)瞬即逝，恐懼難以忍受的疼痛是病人求死的主要原因。第20頁(yè)/共62頁(yè)護(hù)理功能:心理支持，要對(duì)主訴表示認(rèn)同控制癥狀，保持舒適抗抑郁藥物第21頁(yè)/共62頁(yè)4、評(píng)估支持系統(tǒng)在疼痛護(hù)理中的作用疼痛評(píng)估、心理情緒支持、提供非藥物護(hù)理措施、解決經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)積極消極家屬與患者對(duì)疼痛治療的態(tài)度之間的關(guān)系·提示：一方面發(fā)揮家屬的積極作用，另一方面教育對(duì)象應(yīng)包括家屬。第22頁(yè)/共62頁(yè)5、評(píng)估病人對(duì)疼痛治療的態(tài)度和依從性不匯報(bào)醫(yī)生的占75％不遵醫(yī)囑用止痛藥的占54％不匯報(bào)疼痛、不按時(shí)服藥、自行減量、延遲、停藥、拒絕服藥、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在。第23頁(yè)/共62頁(yè)止痛藥用藥原則回顧

第24頁(yè)/共62頁(yè)給藥途徑:首選口服口服經(jīng)皮直腸給藥時(shí)間控釋制劑要按時(shí)給藥，控制基礎(chǔ)痛，患者24小時(shí)都有個(gè)基礎(chǔ)痛；即釋制劑要隨時(shí)給藥

第25頁(yè)/共62頁(yè)選擇止痛藥

第26頁(yè)/共62頁(yè)癌癥止痛三階梯用藥原則無(wú)癌痛：強(qiáng)阿片類(lèi)±非阿片類(lèi)±輔助藥物3↑疼痛持續(xù)或加重：弱阿片類(lèi)±非阿片類(lèi)±輔助藥物2 ↑

疼痛持續(xù)或加重：非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物1第27頁(yè)/共62頁(yè)常見(jiàn)誤區(qū)及護(hù)理指導(dǎo)第28頁(yè)/共62頁(yè)誤區(qū)1：針劑注射快，效果好口服無(wú)創(chuàng)傷 安全 方便可自行用藥吸收可靠

針劑有創(chuàng)傷不安全（折針、刺傷、污染）需協(xié)助吸收不可靠第29頁(yè)/共62頁(yè)誤區(qū)2：不疼的時(shí)候沒(méi)有必要用止痛藥疼痛與其它慢性疾病一樣，需要常規(guī)藥物治療第30頁(yè)/共62頁(yè)誤區(qū)3：不到萬(wàn)不得以的時(shí)候不能使用阿片類(lèi)止痛藥成癮？以后用別的止痛藥不管用？用了阿片類(lèi)藥物不等于疾病已經(jīng)無(wú)法控制根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇不同階梯止痛藥不可無(wú)限制增加第一階梯非甾體抗炎藥的劑量第31頁(yè)/共62頁(yè)疼痛患者在疼痛治療中的常見(jiàn)顧慮解析第32頁(yè)/共62頁(yè)顧慮1：癌癥疼痛不可能真正緩解

顧慮2：長(zhǎng)期用麻醉性止痛藥很容易成

癮

顧慮3：疼痛出現(xiàn)意味著病情加重

顧慮4：藥物副作用比疼痛更難忍受

顧慮5：止痛藥很容易耐受

第33頁(yè)/共62頁(yè)顧慮6：擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員煩

顧慮7：忍受疼痛是堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)

顧慮8：擔(dān)心匯報(bào)疼痛分散醫(yī)生治療癌癥

的注意力

顧慮9：擔(dān)心疼痛加重的時(shí)候拿不到藥

顧慮10：經(jīng)濟(jì)方面

第34頁(yè)/共62頁(yè)顧慮1：癌癥疼痛不可能真正緩解

癌癥疼痛不可能完全緩解！說(shuō)了也沒(méi)用第35頁(yè)/共62頁(yè)顧慮2：長(zhǎng)期用麻醉性止痛藥很容易成癮

嗎啡成癮？怎么辦？能少吃就少吃，能不吃就不吃阿片類(lèi)藥物的精神依賴(lài)性,也稱(chēng)成癮性，指為了得到精神上的快感而不擇手段地獲取藥物的行為，是濫用藥物的行為。阿片類(lèi)藥物用于緩解癌癥疼痛，極少發(fā)生成癮。第36頁(yè)/共62頁(yè)阿片類(lèi)藥物的生理依賴(lài)性,一般在突然停用藥物或者同使用時(shí)阿片類(lèi)藥物拮抗劑如納絡(luò)酮時(shí)出現(xiàn)。其典型癥狀有焦慮、易怒、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、流淚、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣及腹瀉，也稱(chēng)戒斷癥狀。一般在用藥后兩周出現(xiàn)。當(dāng)病因解除后，應(yīng)用阿片類(lèi)藥物撤藥方案可以避免出現(xiàn)戒斷綜合征，即在最初兩天每天用前一天的半量，之后每天減少25％劑量，直至每日總量30mg，用兩天后即可停藥。第37頁(yè)/共62頁(yè)藥物濫用是指與醫(yī)療需要無(wú)關(guān)、持續(xù)性或間斷性使用大劑量麻醉性藥物。這些藥物包括：阿片類(lèi)止痛藥、非阿片類(lèi)止痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等。第38頁(yè)/共62頁(yè)顧慮3：止痛藥很容易耐受現(xiàn)在吃以后會(huì)不會(huì)不管用了？留起來(lái)以備疼痛加重的時(shí)候吃阿片類(lèi)藥物的耐藥性阿片類(lèi)藥物的耐藥性是指為了維持鎮(zhèn)痛效果，需不斷增加藥物需要量。產(chǎn)生耐藥性的最初表現(xiàn)是一定劑量的藥物作用時(shí)間縮短。合理調(diào)整用藥劑量，按原有劑量的25％—50％逐漸增加，阿片類(lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用沒(méi)有極限。第39頁(yè)/共62頁(yè)顧慮4：藥物副作用比疼痛更難忍受便秘、惡心、嗜睡、精神恍惚止痛藥物的副作用太難受了第40頁(yè)/共62頁(yè)顧慮5：擔(dān)心疼痛加重的時(shí)候拿不到藥周末或夜里或在家拿不到藥怎么辦？留起來(lái)以備疼痛加重的時(shí)候用國(guó)家藥品監(jiān)督管理局規(guī)定口服嗎啡取消了極量限制控緩釋制劑一次處方不超過(guò)15日用量即釋制劑一次處方不超過(guò)3日用量第41頁(yè)/共62頁(yè)顧慮6：怕醫(yī)護(hù)人員煩/擔(dān)心影響別人老說(shuō)疼，他們?nèi)珶┪胰讨徽f(shuō)，堅(jiān)強(qiáng)！第42頁(yè)/共62頁(yè)顧慮7：忍受疼痛是堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)得了腫瘤總會(huì)痛忍著不說(shuō)，堅(jiān)強(qiáng)！“得了這種病能不疼嗎？只要能治好病，我都能忍。。?！蹦阏姘?！“我不想吃止痛藥，疼得不行的時(shí)候我再叫你們。。?！蹦呛冒?！↓觀念：無(wú)需忍痛，提高生活質(zhì)量?。ㄏ弁词腔救藱?quán)）第43頁(yè)/共62頁(yè)顧慮8：能忍受就少吃一些，省著太貴了，負(fù)擔(dān)不起能省就省點(diǎn)兒北京腫瘤醫(yī)院寧養(yǎng)院介紹,北京腫瘤醫(yī)院與李嘉誠(chéng)基金會(huì)合辦的福利機(jī)構(gòu),為晚期癌癥病人提供鎮(zhèn)痛治療和咨詢(xún)服務(wù)方式：家居、門(mén)診、咨詢(xún)優(yōu)點(diǎn)：治療方面、經(jīng)濟(jì)方面服務(wù)對(duì)象：常駐北京地區(qū)；晚期癌癥疼痛病人；非住院病人寧養(yǎng)院病人登記需準(zhǔn)備的材料第44頁(yè)/共62頁(yè)阿片類(lèi)藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)、預(yù)防及處理第45頁(yè)/共62頁(yè)一、便秘定義：糞便排出量少而呈硬塊狀且排便困難發(fā)生率90％—100％，影響進(jìn)食，嚴(yán)重引起惡心，灌腸帶來(lái)痛苦。便秘不因長(zhǎng)期用藥而引起耐藥預(yù)防和治療便秘是阿片類(lèi)藥物止痛治療中重要問(wèn)題。醫(yī)生在開(kāi)阿片類(lèi)藥物處方的同時(shí)應(yīng)該開(kāi)出預(yù)防便秘的緩瀉劑。第46頁(yè)/共62頁(yè)

治療增加刺激性瀉藥的劑量—番瀉葉重度便秘可用強(qiáng)效瀉藥：硫酸鎂30—60mlqd；山梨醇30mlq12h，連用3天；必要時(shí)灌腸；或換取其它止痛藥物。第47頁(yè)/共62頁(yè)二、惡心、嘔吐發(fā)生率30％，排除其它原因：便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥。一般在用藥初期，大多在4—7天內(nèi)緩解，以后逐漸減輕，并完全消失。預(yù)防：初次使用，第一周內(nèi)，最好同時(shí)使用止吐藥物預(yù)防。常用胃復(fù)安，每日三次，餐前半小時(shí)服用。癥狀持續(xù)一周以上，排除其他原因，則應(yīng)減少阿片類(lèi)藥物的用量或換藥，或改用其他途徑給藥。第48頁(yè)/共62頁(yè)三、鎮(zhèn)靜在阿片類(lèi)藥物治療的初期及明顯增加藥物劑量（100％）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)思睡或嗜睡的不良反應(yīng)，一般數(shù)日后自行消失。預(yù)防：初次使用劑量不宜過(guò)高。劑量調(diào)整以25％—50％的幅度逐漸增加，老年人尤其要慎重用藥劑量。第49頁(yè)/共62頁(yè)呼吸抑制的解救判斷病人是否需要使用納絡(luò)酮最近用過(guò)阿片類(lèi)藥物對(duì)軀體刺激沒(méi)有反應(yīng)呼吸淺且呼吸頻率少與8次∕分針尖樣瞳孔第50頁(yè)/共62頁(yè)呼吸抑制的解救方法停阿片類(lèi)和其他鎮(zhèn)靜藥→納絡(luò)酮0.4mg﹢10mlNS

呼喚 ↓2min 0.5ml皮下或靜脈注射 最大限量0.8mg↓

調(diào)整劑量 ←停藥:清醒、呼吸大于9次∕分鼓勵(lì)深呼吸第51頁(yè)/共62頁(yè)四、尿潴留發(fā)生率低于5％危險(xiǎn)因素：應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑（增加至20％）、腰麻術(shù)后（增加至30％）、合并前列腺增生癥。預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑：避免膀胱過(guò)度充盈。治療：誘導(dǎo)自行排尿—聽(tīng)流水聲、溫?zé)崴疀_洗會(huì)陰部、膀胱區(qū)按摩法；藥物；導(dǎo)尿第52頁(yè)/共62頁(yè)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性主要見(jiàn)于老年人及腎功能不全的病人；長(zhǎng)期使用度冷丁的病人止痛強(qiáng)度是嗎啡的1∕10；作用時(shí)間維持2.5—3.5h

度冷丁清除半衰期3—18個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)期用藥容易蓄積，出現(xiàn)中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。表現(xiàn)為焦慮、煩躁、震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇大發(fā)作。度冷丁只能用于短期急性疼痛的治療，禁止用于癌癥疼痛的治療。第53頁(yè)/共62頁(yè)總結(jié)

第54頁(yè)/共62頁(yè)癌痛患者口服止痛藥注意事項(xiàng)控∕緩釋制劑整片吞服，不宜嚼碎；按時(shí)給控釋制劑，如出現(xiàn)暴發(fā)痛給即釋制劑，要足量；首次使用阿片類(lèi)藥物應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量；第55頁(yè)/共62頁(yè)如果弱阿片類(lèi)藥物常規(guī)用量無(wú)效時(shí)，應(yīng)該用效果肯定的強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，不要從弱阿片類(lèi)藥物跳到另一種弱阿片類(lèi)藥物；如果疼痛緩解在4級(jí)以上，或疼痛總是在下次常規(guī)