癌痛治療的教案

癌痛治療的教案第1頁/共117頁內容提要嗎啡及其嗎啡鹽的發(fā)展嗎啡藥理學的認識口服嗎啡在癌痛治療中的地位我國嗎啡治療癌痛的狀況口服嗎啡在癌痛治療中的展望嗎啡衍生物的發(fā)展第2頁/共117頁嗎啡及嗎啡鹽的發(fā)展第3頁/共117頁嗎啡—阿片所含的生物堿中最重要的一種阿片是罌粟果實漿汁的干燥物嗎啡是阿片中所含的20多種生物堿中，最重要的一個公元前1400年，瑞士就有人工種植罌粟果實遺跡約公元前1500年，古埃及人自罌粟提取阿片治療嬰兒夜哭癥19世紀，阿片像阿斯匹林一樣被英國人譽為“萬能劑”，治療各種疾病罌粟第4頁/共117頁1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)嗎啡首次從罌粟中提純第5頁/共117頁嗎啡的提純—揭開了阿片類藥物醫(yī)用新篇章嗎啡的提純，提高了藥物療效，藥效是生阿片的10倍嗎啡的提純，為進一步研究其藥理特點，提供了可能嗎啡的提純揭開了醫(yī)用阿片類藥物治療疼痛的新篇章嗎啡第6頁/共117頁嗎啡鹽的合成1805年 嗎啡單體1807年 醋酸嗎啡1914年 酒石酸嗎啡1934年 鹽酸嗎啡1941年 硫酸嗎啡第7頁/共117頁結構更穩(wěn)定的硫酸嗎啡在全球得到廣泛應用嗎啡醋酸嗎啡酒石酸嗎啡鹽酸嗎啡硫酸嗎啡年第8頁/共117頁硫酸嗎啡在全球主要國家應用情況表硫酸嗎啡占醫(yī)用嗎啡消耗總量的百分比1998年

1999年

2000年

2001年

美國100%100%100%100%

德國90%85%79%77%法國84%88%87%86%英國98%98%98%99%加拿大97%97%98%98%西班牙99%83%76%74%

丹麥94%93%90%88%

挪威79%80%83%82%IMSMidasdatabase第9頁/共117頁以嗎啡為代表的阿片類藥物

藥理學的認識第10頁/共117頁嗎啡—最有代表性的、最經(jīng)典的阿片藥嗎啡與其它阿片藥的藥效學的表現(xiàn)是相似的與阿片受體及亞型的作用：嗎啡與其它強阿片藥相似第11頁/共117頁阿片受體及亞型的發(fā)現(xiàn)1973年→Terenius、Snyder和Simon實驗室分別獨立證實了阿片受體的存在進一步研究→阿片受體存在不同亞型主要：μ、?、δ三型較少被公認：ε和б兩型

小鼠上μ、?、δ受體基因敲出研究分別證實：μ受體主要介導：嗎啡樣鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、耐受性和依賴性?受體與內臟化學刺激疼痛有關，參與嗎啡戒斷癥狀的表達δ受體參與嗎啡等μ受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用阿片受體的分型，目前主要為便于研究，對臨床指導用藥的實際意義較小

《藥理學和藥物治療學》人民衛(wèi)生出版社第12頁/共117頁嗎啡的藥代動力學吸收口服易自胃腸道吸收，但首過效應顯著，生物利用度較低（38%±17%）分布及代謝進入血循環(huán)后，約1/3與血漿蛋白結合60-70%在肝內與葡萄糖醛酸結合10%去甲基變?yōu)槿ゼ讍岱绕溆?0%為游離型，游離型嗎啡迅速分布于全身組織，少量通過血腦屏障進入中樞發(fā)揮作用代謝物及原型主要經(jīng)腎臟排泄，少量經(jīng)膽汁排泄和乳汁排泄可通過胎盤進入胎兒體內血漿半衰期為2.5-3小時達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間：24小時《藥理學和藥物治療學》第13頁/共117頁嗎啡藥效學（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：對各種疼痛均有良效，對慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛，鎮(zhèn)痛的同時，不影響意識及其他感覺可激動邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，減輕因疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應，并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。可抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞，使咳嗽反射消失催吐：可興奮延髓催吐化學感受區(qū)，引起惡心、嘔吐縮瞳：可興奮動眼神經(jīng)縮瞳核，引起瞳孔縮小《藥理學》人民衛(wèi)生出版社第14頁/共117頁嗎啡藥效學（2）興奮平滑肌作用胃腸平滑?。嚎商岣呶改c平滑肌的張力，蠕動減弱，括約肌痙攣膽道：膽道平滑肌收縮其它平滑肌：提高膀胱括約肌張力作用于心血管系統(tǒng)：嗎啡使體內組織胺釋放擴張血管血壓可抑制血管運動中樞心率減慢第15頁/共117頁全球醫(yī)用嗎啡的消耗趨勢第16頁/共117頁嗎啡日益受到重視的原因-1嗎啡是迄今為止最有效的強阿片藥之一嗎啡是最經(jīng)典的強阿片藥自1982年WHO提出三階梯止痛原則，并確立了嗎啡是治療重度癌痛的金標準用藥醫(yī)學的發(fā)展，對疼痛的重視也促進了嗎啡消耗量的增加第17頁/共117頁嗎啡日益受到重視的原因-2權威學會的推薦：WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的金標準用藥歐洲姑息治療學會推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個國家癌痛控制狀況的非常重要的指標第18頁/共117頁口服給藥

是癌痛治療的首選給藥途徑第19頁/共117頁口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單、經(jīng)濟、方便療效確切安全性高易于調整劑量患者依從性高，利于長期服藥第20頁/共117頁WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第21頁/共117頁口服嗎啡劑型的重要發(fā)展嗎啡控釋片的誕生：1980年全球第一個嗎啡控釋片——美施康定（硫酸嗎啡控釋片），在英國正式上市硫酸嗎啡控釋片（美施康定）的出現(xiàn)減少了患者用藥次數(shù)，使按時給藥，更易實行大大方便了患者，增加了順應性，減少了護理成本血藥濃度平穩(wěn)，減小了血藥濃度波峰及波谷的變化，不良反應及耐藥性更少發(fā)生，更不易“成癮”與既往的即釋制劑相比，美施康定有更多的劑量規(guī)格（國外共有7個劑量規(guī)格），方便使用硫酸嗎啡控釋片（美施康定）從出現(xiàn)以來，到目前，已有近100個國家使用，是公認的全球知名品牌它的出現(xiàn)，為WHO三階梯止痛治療原則的推出及實施，奠定了堅實的物質基礎自此，控緩釋長效嗎啡制劑在癌痛治療中占據(jù)了重要的位置第22頁/共117頁第一個嗎啡控釋片－美施康定所采用先進、獨特的“CONTIN”控釋技術硫酸嗎啡控釋片（美施康定?）薄膜包衣蠟質顆粒壓縮成片纖維顆粒藥物活性物質纖維顆粒的水合作用蠟質溶蝕外層包衣溶解硫酸嗎啡（活性成分）釋放第23頁/共117頁口服控釋制劑治療癌痛的優(yōu)勢減少用藥次數(shù)，方便患者長期服用延長藥物有效作用時間，改善夜間睡眠藥物有效成分等量釋放，血藥濃度平穩(wěn)血藥濃度穩(wěn)定，減少不良反應和耐藥性的發(fā)生，更不易“成癮”第24頁/共117頁因此，口服控釋嗎啡更適合慢性

癌痛長期治療的需要第25頁/共117頁癌痛及癌痛治療

第26頁/共117頁內容提要癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀以“WHO三階梯原則”為核心的規(guī)范化癌痛治療藥物治療是癌痛治療的主要方法止痛藥物的不同給藥途徑癌痛治療的常見誤區(qū)第27頁/共117頁癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀第28頁/共117頁國際疼痛學會對疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應答摘自：《InternationalAssociationforthestudyofpain》第29頁/共117頁什么是總疼痛（TotalPain)DameCicelySaunder首次提出總疼痛概念CAPC手冊完整定義：總疼痛是包括各種對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素第30頁/共117頁理解總疼痛（TotalPain)軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護理

擔心家庭

擔心死亡

精神不安、內疚擔心疼痛

家庭經(jīng)濟

身體失控

不確定的未來總疼痛

Dateonfile第31頁/共117頁疼痛的機理疼痛是由痛覺感受器，傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機械損傷

溫度變化

化學因素A-纖維釋放降低痛閾物質PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內臟肌肉骨關節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛Dateonfile第32頁/共117頁疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時間分類急性疼痛短期存在，少于2個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個癥狀，對患者有保護作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會、經(jīng)濟等）目前被認為是一種疾病Dateonfile第33頁/共117頁疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛/pain/types.shtml第34頁/共117頁癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴重干擾生活質量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會、經(jīng)濟等因素相關Dateonfile第35頁/共117頁癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨手術治療后：手術切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉移與癌癥治療有關8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關6%與癌癥無關7.2%衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌癥三階梯止痛指導原則2002第36頁/共117頁癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛Dateonfile第37頁/共117頁癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導致患者自殺的重要原因之一第38頁/共117頁第39頁/共117頁癌痛控制目標癌癥三階梯止痛指導原則2002

WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項重點工作在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位第40頁/共117頁“消除疼痛是患者的基本人權”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學者提出第41頁/共117頁疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會上達成如下共識：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛第42頁/共117頁疼痛控制日益受到重視對疼痛生物醫(yī)學的再認識，中國教育報2004.10.28

2000年美國第106次國會批準2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國際疼痛學會從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”2004年美國政府又批準每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國會批準2004年底在全國實施“國家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會也通過每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國目前對疼痛的研究尙缺乏明確的認識及足夠的重視，醫(yī)學界準備響應“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國鎮(zhèn)痛周“第43頁/共117頁重視癌痛治療——無痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權利,基本要求現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，尤其是腫瘤學的重要組成部分現(xiàn)代醫(yī)生的重要工作內容，尤其是腫瘤科醫(yī)生的重要工作內容盡早積極地控制癌痛，以防止發(fā)展為慢性難治性疼痛——是一種疾病——專家名言第44頁/共117頁影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理第45頁/共117頁影響癌痛治療的因素－醫(yī)務人員1不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第46頁/共117頁影響癌痛治療的因素－醫(yī)務人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認識不足用藥時機及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔心濫用誤認為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物不良反應誤認為阿片類藥物僅限于終末期癌痛患者誤認為度冷丁是首選強效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第47頁/共117頁影響癌痛治療的因素－患者及家屬缺乏癌痛治療知識擔心阿片類藥物成癮、不良反應等擔心報告疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力不報告疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿告訴醫(yī)生止痛治療無效認為疼痛需要忍受我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第48頁/共117頁影響癌痛治療的因素－藥品供應及管理品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物難費用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔心“成癮”、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理醫(yī)療用藥我國癌癥疼痛治療現(xiàn)狀，中國腫瘤2001第49頁/共117頁以“WHO三階梯止痛原則”為核心的

規(guī)范化癌痛治療第50頁/共117頁癌痛的規(guī)范化治療

－GoodPainManagement定義按照WHO及其它權威協(xié)會推薦的公認的疼痛處理原則及方法，進行癌痛治療原則早期、持續(xù)、有效地消除疼痛限制藥物的不良反應對疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高生活質量第51頁/共117頁常見癌痛治療方法手術、化療、放療等方法：針對腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復發(fā)率達50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術精神心理療法慢性癌性疼痛評估與治療策略，中國醫(yī)刊2005

第52頁/共117頁科學評估疼痛是規(guī)范化治療的關鍵第53頁/共117頁疼痛評估的原則相信患者的主訴對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認為應該是怎樣詢集全面、詳細的疼痛病史要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關心理社會因素在了解患者的病史時應觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度第54頁/共117頁癌痛評估內容疼痛部位及范圍疼痛性質疼痛程度疼痛發(fā)作的相關因素疼痛對生活質量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導原則2002

第55頁/共117頁癌痛評估方法疼痛強度評估數(shù)字分級法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法（VRS）目測模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）癌癥三階梯止痛指導原則2002

第56頁/共117頁評估疼痛程度的分級法(1)簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：

無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導原則2002

第57頁/共117頁評估疼痛程度的分級法(2)視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最痛常見的兩種方式將橫線定為10cm長，自無痛端至患者劃線的交叉點間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點相對應的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導原則2002

第58頁/共117頁評估疼痛程度的分級法(3)數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導原則2002

第59頁/共117頁7歲以下兒童或認知障礙成年人的疼痛評估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評估及護理對策，中華護理雜志2000無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛第60頁/共117頁藥物治療是癌痛治療的主要方法第61頁/共117頁控制疼痛的標準-3-3標準

數(shù)字評估法的疼痛強度<3或達到024小時疼痛危象次數(shù)<324小時內需要解救藥物次數(shù)<3阿片類劑量滴定時間最好在2-3天完成第62頁/共117頁止痛藥物的選擇與用藥步驟第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類）第二步：加用輔助藥物麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓第63頁/共117頁止痛藥物分類非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機制：減少感覺傷害性刺激，達到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制P物質釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達到止痛效果環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導原則2002

NSAIDs（－）第64頁/共117頁非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導原則2002

第65頁/共117頁非甾體抗炎藥不良反應血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對腎臟的影響前列腺素可調節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰肝功能的影響長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血癌癥三階梯止痛指導原則2002

第66頁/共117頁阿片類藥物分類臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物按對受體的作用分類：激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡酮第67頁/共117頁阿片類藥物阿片類藥物：癌痛治療基礎用藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應）劑量滴定個體差異明顯首選口服途徑給藥第68頁/共117頁阿片類藥物使用的注意事項按時給藥的基礎用藥與處理爆發(fā)痛用藥結合使用劑量滴定要注意個體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應盡可能在短時間內完成，最好3天內完成第69頁/共117頁阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡癌癥三階梯止痛指導原則2002第70頁/共117頁控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當日總固定量的10%依法逐日調整劑量至疼痛≤2癌癥三階梯止痛指導原則2002阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）第71頁/共117頁阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼透皮貼劑g/hq72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量癌癥三階梯止痛指導原則200210mg第72頁/共117頁輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標準第73頁/共117頁輔助藥物類型皮質類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效第74頁/共117頁特殊類型癌痛的治療骨轉移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質激素等突發(fā)性疼痛按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導原則2002第75頁/共117頁阿片類藥物不良反應的預防、處理第76頁/共117頁阿片類藥物的不良反應常見于用藥初期或過量用藥時不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大積極預防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應防治不良反應是止痛藥物治療計劃的重要組成部分癌癥三階梯止痛指導原則2002第77頁/共117頁不良反應的處理原則首先應排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對癥藥物：如緩瀉劑等恰當處理不良反應密切觀察病情變化對少見的嚴重不良反應，要及時發(fā)現(xiàn)處理第78頁/共117頁便秘最常見，一般不能形成耐受預防多飲水、多食含纖維素的食物，適當活動預防性給予緩瀉劑治療評估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時灌腸第79頁/共117頁惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預防及治療可以同時予胃復安等口服3-5天以預防其發(fā)生輕度治療：胃復安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等第80頁/共117頁過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長期的疼痛導致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h第81頁/共117頁尿潴留發(fā)生率低于5%預防：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次）處理方法：誘導自行排尿：流水誘導、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導尿：后囑定時排尿第82頁/共117頁呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復蘇使用阿片拮抗劑納絡酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）第83頁/共117頁關于阿片類藥的“成癮性”第84頁/共117頁耐藥性定義：反復使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain第85頁/共117頁軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物第86頁/共117頁成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導致藥物的濫用對心理依賴(成癮)的過于擔心，是導致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist1989第87頁/共117頁止痛藥物的不同給藥途徑第88頁/共117頁口服給藥途徑口服給藥的特點口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對較少，如：胃腸蠕動，消化道PH值等吸收完全調整劑量方便經(jīng)濟、方便、患者依從性強但有首過效應專家通常建議首選，能口服的盡量口服，僅在嚴重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第89頁/共117頁直腸給藥途徑直腸給藥的特點首過效應很少吸收影響因素有：直腸內有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調整較容易但一些患者無法接受專家通常建議無法口服的患者或兒童的選擇第90頁/共117頁舌下給藥途徑舌下給藥的特點沒有首過效應藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議由于舌下給藥的藥物吸收特點，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時給藥長期治療的需要第91頁/共117頁經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點無首過效應藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個體差異造成的，醫(yī)生無法控制吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調整對患者生活習慣有影響專家通常建議*不能口服時的一種選擇*摘自《TextbookofPain》譯本《疼痛學》遼寧教育出版社第92頁/共117頁肌肉注射給藥優(yōu)勢吸收迅速劣勢長期注射局部無菌性炎癥，硬結血藥濃度波動大，加快阿片類藥物耐受性的產(chǎn)生，易出現(xiàn)“成癮”肌注使用不方便，肌注給藥不符合WHO癌癥三階梯止痛治療原則定位多用于急性疼痛或臨時止痛治療第93頁/共117頁靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢最迅速,有效和準確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢長期應用不方便,費用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者第94頁/共117頁其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥第95頁/共117頁給藥途徑選擇臨床意義藥物治療是癌痛治療的基礎給藥途徑是影響藥物生物利用度的因素之一合理選擇給藥途徑是提高和改善止痛效果的重要因素之一癌癥三階梯止痛指導原則2002第96頁/共117頁口服給藥治療癌痛的優(yōu)勢簡單，經(jīng)濟，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調整患者依從性高，利于長期服藥第97頁/共117頁WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服第98頁/共117頁口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑

（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)EAPC(歐洲姑息治療學會）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)第99頁/共117頁口服—癌痛治療的首選給藥途徑癌癥患者口服途徑為最佳途徑，因為它可以減少患者藥物的依賴性，為非創(chuàng)性，費用低阿片類藥物經(jīng)口給藥途徑是臨床上常規(guī)的首選途徑Painreliefinadvencedcancer,Twycross,1994Textbookofpain3rdedition,Patrick,1996第100頁/共117頁口服—癌痛治療的首選給藥途徑Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.－阿片類藥物口服是常規(guī)的最佳給藥途徑Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004第101頁/共117頁因此，口服是治療重度癌痛的首選給藥途徑第102頁/共117頁癌痛治療的常見誤區(qū)

第103頁/共117頁誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長期用藥無肝、腎等器官毒性作用對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛第104頁/共117頁誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛第105頁/共117頁誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改