皮膚病的光療及光化學療法

皮膚病的光療及光化學療法第1頁/共48頁光療歷史（1）

1400B.C.~1300A.D.

印度、中國

Bavachee（Ammimajus）

1941~1947

埃及開羅

Fahmy等Ammoidin（8-MOP）

Ammidin（8－IMOP）

Majudin（5-MOP）

1951Ohio，USAOxsoralen

第2頁/共48頁光療歷史（2）1969USAPsoralens+黑光燈1974Parish

等光化學療法（PUVA）1975Guidelines

光試驗，劑量測試1976PUVA適應癥（42種，療效明確）1978USA16個治療中心

1380例

90.0％1981

歐洲18個治療中心3136例

94.5％第3頁/共48頁第4頁/共48頁人工光源高壓汞燈大部分UVBUVA,

小部分UVC黑光燈

320～390nm（365）,小部分UVC金屬鹵素燈

(UVN)A:B:C≌70:14:1~2熒光燈

UVA320~390nm（365）

UVB395~750nm(305)TL-01NB-UVB311~313nm第5頁/共48頁三光敏物8-MOP補骨脂（果）沙參（根）川獨活（根）防風（子）白芷蒼術虎仗茜草制劑0.5～1％白芷（呋喃香豆素）酊

1%牛尾獨活總香豆素酊無花果注射液

0.2％8－MOP液（25mg/瓶）第6頁/共48頁甲氧基補骨脂素8-MOP敏白靈（Meladinine）10mg/片

0.3～0.6mg/kg(2-4＃)，照射前1.5小時口服口服后2-4h血藥濃度達高峰，藥物經(jīng)肝代謝，

4h后開始下降，8h后恢復正常經(jīng)尿液排泄，8h60％，24h90％，48h99％5-MOP0.6～1.2mg/kg，照前2h口服第7頁/共48頁補骨脂素8-MOP需50％紅斑量致色素沉著5-MOP

胃腸道反應皮膚光毒性TMP

低于10％紅斑量即致色素沉著第8頁/共48頁紫外線光療及光化學療法的機制（一）免疫抑制作用紫外線照射后可以影響皮膚局部及全身的免疫功能。直接作用于各種免疫活性細胞，影響其表面標志的表達及細胞因子分泌誘導多種免疫調節(jié)分子的表達第9頁/共48頁對郎格罕氏細胞的作用抑制其向真皮層的遷移下調ICAM-1、B7等表面標志的表達，影響其協(xié)同刺激信號的激活對淋巴細胞的作用，誘導淋巴細胞凋亡抑制其趨化能力對角質形成細胞的作用下調ICAM-1的表達對免疫細胞的作用第10頁/共48頁對肥大細胞的作用抑制肥大細胞脫顆粒及組胺的釋放UVB可在體外誘導肥大細胞凋亡對內皮細胞的作用PUVA可在體外E-選擇素及ICAM-1等粘附分子的表達對NK細胞的作用導致血循環(huán)中NK細胞的數(shù)目及功能下降對免疫細胞的作用第11頁/共48頁誘導反式鳥刊酸轉化為順式鳥刊酸抑制抗原遞呈細胞的活性激活Ts細胞同時下調IL-2的合成抑制細胞免疫應答下調IL-10的表達抑制體液免疫應答誘導多種細胞因子的表達TNF-αIL-1IL-6IL-10IL-13誘導免疫調節(jié)分子的表達第12頁/共48頁免疫抑制作用機制總結第13頁/共48頁(二)抗血管新生活性

血管新生是在原有血管的基礎上形成新血管的過程，目前的研究表明抗血管新生效應可能為PUVA有效治療銀屑病的機制之一。第14頁/共48頁體內證據(jù)PUVA治療后銀屑病皮損中最早出現(xiàn)的超微結構改變是毛細血管袢縮短以及由靜脈性毛細血管恢復為動脈性毛細血管,比表皮增生的改善提前3-7天經(jīng)過PUVA治療后促血管生成素及其受體Tie2mRNA水平顯著降低。體外證據(jù)UVA照射體外培養(yǎng)的角質形成細胞能降低VEGF的表達UVA1照射可以抑制UVB誘導角質形成細胞表達VEGF

(二)抗血管新生活性

第15頁/共48頁補骨脂素在UVA作用下，與表皮細胞DNA螺旋鏈上的胸腺嘧啶發(fā)生光化學反應，形成光加合物，抑制DNA的合成及細胞的增殖，與PUVA治療銀屑病等表皮增生性疾病密切相關。(三)抗增殖效應第16頁/共48頁

在較大劑量的UV照射后，經(jīng)一定的時間，照射區(qū)皮膚可以發(fā)生紅斑、水腫、甚至水皰形成，重者可出現(xiàn)全身反應。引起紅斑反應的光譜主要是UVB（295nm最為明顯）。

主要機制：局部產(chǎn)生組胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多種生物活性物質，引起真皮血管擴張及炎癥細胞浸潤進而誘發(fā)反應性紅斑。(四)紅斑反應第17頁/共48頁

以300-400nm的UV促皮膚色素加深的作用最明顯，是紫外線照射后皮膚加深的原因，用于治療白癜風。促使黒素轉為氧化態(tài)，顏色加深黒素細胞胞體增大、樹突延長、酪氨酸酶多巴色素互變異構酶等黒素合成相關酶的活性增強，導致黒素生成增多促使黒素母細胞從毛囊處遷移，形成黒素皮島促使角質形成細胞表達bFGF及內皮素-1誘導黒素細胞增生(五)色素加深第18頁/共48頁

為皮膚對紫外線的保護機制，同時為光敏性疾病脫敏治療的基礎：角質層增厚增加角質層脂質含量，防止水分蒸發(fā)增加光耐受(六)增強皮膚屏障功能第19頁/共48頁抑制前膠原合成UV可在體外抑制前膠原合成，大劑量的UVB可誘導基質金屬蛋白酶表達，參與治療硬皮病的機制形成維生素D紫外線作用于皮膚上的7－脫氫膽固醇形成維生素D3對皮膚創(chuàng)傷的影響UV照射可促使基底細胞增生，有絲分裂增多，同時表皮角化過程也加速。紅斑反應促使局部血管擴張，改善血液循環(huán)，對創(chuàng)傷的愈合有積極作用。(七)其他第20頁/共48頁光療類型UVA(320~400)SystemicPUVAUVA1(340~400)PUVAbathUVA/UVB聯(lián)合

PhotosoleUVB(290~320)PaintPUVANB-UVB(311)BathPUVA第21頁/共48頁UVB和PUVA的適應癥

銀屑病、濕疹、AD、副銀屑病、MFUVB

玫瑰糠疹、帶狀皰疹、慢性潰瘍、斑禿、膿皮病、光敏性皮膚病預防PUVA

白癜風、扁平苔蘚、肥大細胞增生癥、掌跖膿皰病、頑固性瘙癢第22頁/共48頁UVA和UVA1的適應癥UVA:

多形性日光疹、痤瘡、一般聯(lián)用藥物或其他光療UVA1:(340~400nm)

穿透性高，療效優(yōu)于

PUVA和UVB，無補骨脂素反應適用于：

AD、局限性硬皮病、色素性蕁麻疹、MF第23頁/共48頁UVA/UVB聯(lián)合優(yōu)于單用UVA或UVBPhotoaugmentation

劑量可降低易致皮膚Hardening，光耐受性增高適用于慢性中度AD的防治第24頁/共48頁NB-UVB(窄波

311nm)優(yōu)于寬波段UVB，療效同PUVA較少致皮膚紅斑，致癌性較低可應用較高劑量（0.2～1.25J/cm2）適用于：銀屑病、白癜風、AD等第25頁/共48頁SystemicPUVA照射前口服8-MOP或5-MOP以致敏主要適用于：銀屑病、AD、白癜風對所有部位皮損（包括頭部）均敏感補骨脂素副反應：胃腸道、光毒性照射當日需防日曬，外出帶防護目鏡第26頁/共48頁PaintPUVA皮損局部外用補骨脂素0.1～0.15％涂后20min照UVA

針對皮損部位選擇性起效無系統(tǒng)性光毒性，療后無需防日曬簡易可行，適用于皮損局限者第27頁/共48頁BathPUVA水浴致光敏：0.0001～0.001％8-MOP浸浴15-20min，拍干后照UVA療效優(yōu)于口服PUVA療法副反應較少，療后無需防日曬適用于：銀屑病、硬皮病第28頁/共48頁光療設備光療儀：直立式（全艙式、半艙式）、平臥式、手足局部燈管輸出量的恒定和標定（J/cm2）計時器的自動換標和標定（分）輻照功率劑量儀：定期校正和標定開關裝置的正確運行及報時防護安全設備的規(guī)范和齊全第29頁/共48頁銀屑病的光療作用光譜：313nm周圍療效最好（Fisher1976）

<296nm幾乎無效（Parrish1981）泛發(fā)性、脂溢性、表淺性皮損：UVB見效快斑塊型（外治無效或損害面積>20％者）PUVA優(yōu)于UVB：緩解期長，皮損清除快TL-01:高劑量，療效同PUVA，并可聯(lián)合Re等第30頁/共48頁外用礦物油:增加有效光療劑量外用煤焦油/蒽林：加強皮損清除率口服維A酸：加快清除率、延長緩解期減少光照量，抗腫瘤作用口服MTX:同時應用，皮損減退后MTX減半并漸停皮質激素：僅適用于紅皮病型及膿皰型，控制后照光銀屑病的聯(lián)合光療第31頁/共48頁3～5次/w初劑量增加量UVB30～40mJ/cm2(50%MED)≤15～20mJ/cm2(15-20%MED)NB-UVB0.6J/cm2

(50%MED)≤0.1J/cm2(<10%MED)PUVA3～5J/cm21J/cm2

（無紅斑加40％、淡加20％）維持療法：qw×4（原量）qow×2（3/4量）qm（1/2量）銀屑病的光療方案第32頁/共48頁1-2次/w初劑量增加量NB-UVB0.2J/cm20~0.5J/cm20.8

J/cm2PUVA1J/cm2

0~0.5J/cm25J/cm2PaintPUVA0.25J/cm20~0.25J/cm22J/cm2

白癜風的光療方案第33頁/共48頁2~3次/w初劑量增加量UVB20mJ/cm20~10mJ/cm2NB-UVB0.3J/cm2

0~0.1J/cm21.5J/cm2PUVA2J/cm20~1J/cm220J/cm2

AD的光療方案第34頁/共48頁2~3次/w初劑量增加量UVB20～30mJ/cm210mJ/cm2100mJ/cm2NB-UVB0.5~0.6J/cm2

0.1J/cm21.8～3J/cm2PUVA2J/cm21J/cm28~12J/cm2

(可聯(lián)合維A酸或α-IFN)CTCL的光療方案第35頁/共48頁光療病史記錄病例個案資料齊全：診斷明確，有無禁忌，適應癥評估，以往UV照射史，治療及用藥記錄。要求病人知情同意：可能發(fā)生的各種副反應及其防治，每次光療后的反應觀察和記錄。第36頁/共48頁皮膚光反應類型的測定詢問日光照射反應史：曬斑及曬黑觀察暴露區(qū)與非暴露區(qū)皮色日光暴露區(qū)皮膚的光老化程度測定MED(uvb)和MPD(uva).第37頁/共48頁光生物學試驗MEDUVB照射后16－24h出現(xiàn)最弱紅斑反應所需的光照量MMDUVB照射后48-72h出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量IPDUVA照射后10min內出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量MPDUVA照射后48-72h出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量

(照前2h口服8-MOP0.5mg/Kg)第38頁/共48頁光療副反應急性光毒性反應：皮膚灼痛，紅斑水腫。補骨脂素反應：惡心、嘔吐等胃腸道不適。遠期反應：甲剝離，甲下出血，白內障，皮膚光老化（色素加深、干皮、皺紋增多）日光角化、雀斑樣痣、PUVA角化癥、鮑溫病、鱗癌、基底細胞癌。第39頁/共48頁光療禁忌癥絕對：著色性干皮病、遺傳性發(fā)育不良痣綜合征，

Gorlin`s綜合癥、Bloom`s綜合癥、

Cockayne`s

綜合癥、SLE、皮肌炎、惡性黑色素瘤病史。相對：<10y、皮膚癌史、癌前期皮損、免疫抑制劑、砷或離子射線史、妊娠期、卟啉病。次要相對：<16y、天皰瘡、MTX、內臟惡性腫瘤史、白內障及顯著肝功能異常（口服補骨脂素者）第40頁/共48頁PUVA的不良反應非黒素瘤性皮膚癌（MMSC）主要見于Ⅰ、Ⅱ型膚色人種（白種人）

BBCSCC美國2.4％1.1％歐洲1.0％1.1％以往史：皮膚癌砷劑離子輻射

UVBMTX

高量UVAJInvestDermatol.1988，91-120

Cancer1994，73：27-59第41頁/共48頁英國245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)隨訪9.5年1例BCC+SCC+Bowen5例BCC

該6例平均治療225次，UVA總量645J/cm2

安全量平均治療<100次，UVA總量<250J/cm2

結論

PUVA在英國人群種的致癌性與治療次數(shù)及治療劑量相關BritJDermatol.1996，134：639第42頁/共48頁日本（1976～1987）214例PUVA（外用8-MOP）PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.1990，7:2181例多發(fā)性表淺性BCC，1976-79年光照96次，UVA總量

200J/cm2，之后在家外用后共計2000次213例無皮膚癌，無日光角化89例（42％）雀斑樣痣（無黒素細胞間變）結論亞洲人群（Ⅲ、Ⅳ型皮膚）外用PUVA并非高度致癌第43頁/共48頁泰國（1979～1992）