眩暈與后循環(huán)缺血夏磊

眩暈與后循環(huán)缺血夏磊第1頁(yè)/共99頁(yè)人體如何感受周?chē)目臻g并保持平衡？第2頁(yè)/共99頁(yè)人體如何感受周?chē)目臻g并保持平衡？第3頁(yè)/共99頁(yè)前庭系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是什么樣的？第4頁(yè)/共99頁(yè)前庭受刺激后會(huì)出現(xiàn)哪些反應(yīng)？第5頁(yè)/共99頁(yè)前庭受刺激后會(huì)出現(xiàn)哪些反應(yīng)？第6頁(yè)/共99頁(yè)前庭受刺激后會(huì)出現(xiàn)哪些反應(yīng)？第7頁(yè)/共99頁(yè)眩暈的定義

眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫等癥狀。眩暈不是一個(gè)定義明確的疾病實(shí)體,而是一個(gè)多感覺(jué)障礙綜合癥,是人體自身或?qū)ν饨缈陀^事物的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。是由前庭系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)和深感覺(jué)系統(tǒng)之間功能失調(diào)引發(fā)的不愉快的、靜態(tài)重力失真的體驗(yàn)。。第8頁(yè)/共99頁(yè)眩暈的定義

眩暈可以由運(yùn)動(dòng)刺激完好的、未受損的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)所誘發(fā)(例如生理性眩暈：暈車(chē)或恐高癥)；或由任何一種軀體穩(wěn)定感覺(jué)系統(tǒng)的病理性功能障礙所誘發(fā)(外周迷路病變：前庭神經(jīng)元炎；中樞前庭病變：后循環(huán)缺血）。第9頁(yè)/共99頁(yè)與眩暈易混淆的概念——頭暈頭暈僅含有頭重腳輕、身體發(fā)飄、頭昏眼花、頭腦昏沉、眼前發(fā)黑等含糊不清的異常感覺(jué)，無(wú)旋轉(zhuǎn)、傾倒、翻滾等運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病所致眩暈=頭暈+視物或自身旋轉(zhuǎn)第10頁(yè)/共99頁(yè)與眩暈易混淆的概念——頭昏頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重?？赡苡休p度惡心和自主神經(jīng)癥狀；不伴有眼球震顫等癥狀。系由神經(jīng)癥(抑郁或焦慮癥)或慢性軀體性疾病等所致。頭昏極少是后循環(huán)缺血(PCI)的表現(xiàn)。第11頁(yè)/共99頁(yè)

與眩暈易混淆的概念——暈厥一時(shí)性廣泛的腦供血不足而突然發(fā)生的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，患者肌張力消失，倒地或不能保持正常姿勢(shì)，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)分類(lèi)反射性心源性腦源性其它：哭泣性、低血糖、嚴(yán)重貧血第12頁(yè)/共99頁(yè)眩暈：非系統(tǒng)性眩暈

又稱(chēng)一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起，如眼部疾病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化、貧血、冠心病、心功能不全、感染、中毒、血液病、神經(jīng)功能失調(diào)和神經(jīng)官能癥等其臨床表現(xiàn)為：只是頭昏眼花，或輕度站立不穩(wěn)，無(wú)旋轉(zhuǎn)感，很少伴有惡心、嘔吐、出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無(wú)典型的眼震第13頁(yè)/共99頁(yè)眩暈：系統(tǒng)性眩暈

又稱(chēng)為特發(fā)性眩暈。是由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞顳葉等其臨床表現(xiàn)為：旋轉(zhuǎn)性眩暈、眼球震顫、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀、可伴有耳鳴及聽(tīng)力障礙。第14頁(yè)/共99頁(yè)

前庭系統(tǒng)的構(gòu)成橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞神經(jīng)通路橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞橢圓囊圓囊半規(guī)管前庭神經(jīng)核前庭神經(jīng)前庭中樞外周中樞第15頁(yè)/共99頁(yè)

周?chē)院椭袠行匝炛車(chē)远郧巴ド窠?jīng)性前庭神經(jīng)元性中樞性（頸性眩暈應(yīng)屬中樞性）腦干小腦大腦第16頁(yè)/共99頁(yè)周?chē)匝灪椭袠行澡b別

周?chē)?/p>

中樞性性質(zhì)

旋轉(zhuǎn)性，或自身晃動(dòng)

多向一側(cè)移動(dòng)感或旋轉(zhuǎn)性程度

較重

較輕時(shí)間

較短，數(shù)秒,分,時(shí),日

較長(zhǎng)，數(shù)周或數(shù)月聽(tīng)覺(jué)癥狀

常伴耳鳴或耳聾

不明顯植物神經(jīng)

有惡心、嘔吐、蒼白

不明顯自發(fā)眼震

水平或旋轉(zhuǎn)，慢相--

水平、純旋轉(zhuǎn)、垂直

病灶側(cè)，注視減輕

慢相向病灶對(duì)側(cè)，注視重視覺(jué)固定抑制眼震不抑制眼球震顫眼震與眩暈

一致

不一致，眼震重傾倒

常向眼震慢相側(cè)

方向不定意識(shí)障礙

無(wú)

可有腦干癥候

無(wú)

多有前庭功能

無(wú)反應(yīng)或減弱

正常誘發(fā)試驗(yàn)

潛伏期數(shù)秒

增強(qiáng)-減弱

多無(wú)潛伏期

第17頁(yè)/共99頁(yè)眩暈分級(jí)

0級(jí)：無(wú)眩暈癥狀Ⅰ級(jí)：發(fā)作中和過(guò)后日常生活無(wú)影響Ⅱ級(jí)：發(fā)作中生活被迫停止、過(guò)后很快恢復(fù)Ⅲ級(jí)：發(fā)作后大部分生活能自理Ⅳ級(jí)：過(guò)后大部分生活不能自理Ⅴ級(jí)：發(fā)作后全部生活不能自理需要幫助第18頁(yè)/共99頁(yè)眩暈所涉及臨床科室耳鼻喉科神經(jīng)內(nèi)、外科血管外科骨科第19頁(yè)/共99頁(yè)

眩暈的診斷

病史收集：體格檢查：一般檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查耳科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：第20頁(yè)/共99頁(yè)

病史收集

對(duì)病人主訴的眩暈必須準(zhǔn)確無(wú)誤。是眩暈還是頭暈或頭昏；是旋轉(zhuǎn)、運(yùn)動(dòng)感還是不穩(wěn)感。對(duì)眩暈的起病和進(jìn)展必須弄清楚。急性還是慢性、陣發(fā)性還是持續(xù)性；每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間；發(fā)作的誘因。對(duì)與眩暈相伴的其它癥狀以及它們之間的先后次序關(guān)系應(yīng)該詳細(xì)了解，如耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、視覺(jué)異常、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙，及自主神經(jīng)癥狀等。既往發(fā)作史及檢查、治療、療效的情況及其它疾病情況。對(duì)眩暈正在發(fā)作的患者可在簡(jiǎn)要而重點(diǎn)的詢(xún)問(wèn)病史后，先對(duì)癥處理；對(duì)病人出現(xiàn)休克、腦疝、循環(huán)或呼吸功能衰竭的應(yīng)先予搶救以免耽誤救治時(shí)機(jī)。第21頁(yè)/共99頁(yè)體格檢查

體格檢查應(yīng)該按照一定的次序進(jìn)行。通常先從顱神經(jīng)開(kāi)始，然后上、下肢運(yùn)動(dòng)、反射和感覺(jué)，最后檢查神經(jīng)耳科學(xué)方面的內(nèi)容，并應(yīng)與一般體格檢查結(jié)合進(jìn)行。特別是危重病人應(yīng)該首先進(jìn)行生命體征的檢查。第22頁(yè)/共99頁(yè)體格檢查首先注意全身情況，如高血壓、低血壓、貧血、肝、腎功能、心臟病等其次考慮有無(wú)耳科情況，把聽(tīng)力障礙放到重要位置上第三要除外顱內(nèi)占位性病變，如小腦橋腦角腫瘤等第四把重點(diǎn)放在顱內(nèi)外血管的檢查上，因?yàn)橹袠行匝灪惋B內(nèi)外血管病的關(guān)系十分密切第23頁(yè)/共99頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查：血常規(guī)、血生化、血黏度影象學(xué)檢查：X片、CT、MRI等電生理檢查：電測(cè)聽(tīng)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、腦干誘發(fā)電位、以及眼震電圖等腦脊液檢查：常規(guī)檢查和免疫學(xué)檢查前庭功能檢查第24頁(yè)/共99頁(yè)幾種常見(jiàn)眩暈疾病的診斷要點(diǎn)第25頁(yè)/共99頁(yè)（一）前庭中樞性眩暈

后循環(huán)缺血后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈等組成,主要向腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉等結(jié)構(gòu)供血.后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischemia,PCI)是常見(jiàn)的缺血性腦血管病.第26頁(yè)/共99頁(yè)后循環(huán)缺血(PCI)包括后循環(huán)的TIA和腦梗死

同義詞:椎--基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血(VBI)、基底動(dòng)脈TIA、基底動(dòng)脈腦梗死、椎--基底動(dòng)脈疾病、椎--基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病等。鑒于MRI之DWI發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)TIA與腦梗死(后循環(huán)血栓形成,后循環(huán)栓塞)，更有利于臨床操作。第27頁(yè)/共99頁(yè)P(yáng)CI的認(rèn)識(shí)歷史

70年代后頸動(dòng)脈供血不足不再使用，取而代之：

腦梗塞(包括栓塞)TIA椎基底動(dòng)脈供血不足一直被廣泛使用，但是也由此產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)，將VBI的概念泛化（非正常又非缺血狀態(tài)）。

第28頁(yè)/共99頁(yè)P(yáng)CI特殊表現(xiàn)形式孤立性眩暈發(fā)作

一種比TIA缺血程度還要輕的后循環(huán)供血障礙，而前庭神經(jīng)核對(duì)這種輕度缺血非常敏感而出現(xiàn)臨床癥狀。第29頁(yè)/共99頁(yè)孤立性眩暈發(fā)作文獻(xiàn)很少單獨(dú)論述是否為后循環(huán)缺血的一種臨床表現(xiàn)存在爭(zhēng)論臨床確實(shí)存在:50歲以后好發(fā)符合中樞性眩暈的臨床特點(diǎn)多有腦血管病危險(xiǎn)因素或腦梗塞病史突發(fā)真性眩暈伴惡心、嘔吐，變動(dòng)體位可使其加重不伴耳鳴或耳聾，偶有眼球震顫幾乎不伴有其他腦干受累的體征持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，多在1-2分鐘內(nèi)旋轉(zhuǎn)性眩暈可消失腦MRI無(wú)后循環(huán)供血區(qū)腦梗塞部分患者可能隨后發(fā)生后循環(huán)梗塞第30頁(yè)/共99頁(yè)1990年美國(guó)卒中分類(lèi)中已將VBI等同于后循環(huán)TIA(Stroke1990;21:637–676)目前國(guó)際疾病分類(lèi)中也不再使用VBI2000年Caplan建議統(tǒng)稱(chēng)PCIPCI的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀第31頁(yè)/共99頁(yè)椎動(dòng)脈解剖生理特點(diǎn)椎動(dòng)脈是由鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的第一根分支，在C6水平進(jìn)入橫突孔，然后在寰椎后弓上方通過(guò)寰枕膜穿入硬腦膜。約在6%至8%的病例中，左椎動(dòng)脈直接從主動(dòng)脈弓處發(fā)出直徑3-5mm15%人群的椎動(dòng)脈不對(duì)稱(chēng),其中一支直徑小于2mmTCD發(fā)現(xiàn)血流速度不對(duì)稱(chēng)并非全是病理狀態(tài)第32頁(yè)/共99頁(yè)后循環(huán)的構(gòu)成特點(diǎn)

小腦上A

小腦前下A基底動(dòng)脈腦橋分枝小腦后下A

大腦后動(dòng)脈：穿通支第33頁(yè)/共99頁(yè)椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段是粥樣硬化的主要部位容易發(fā)生狹窄的部位椎動(dòng)脈起始段是僅次于頸動(dòng)脈分叉處的第二位最常見(jiàn)動(dòng)脈狹窄部位

基底動(dòng)脈顱底鎖骨下動(dòng)脈椎動(dòng)脈頸5/6橫突孔樞椎第34頁(yè)/共99頁(yè)美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記(NEMC-PCR)Caplan等(Stroke2000)對(duì)407例PCI患者進(jìn)行觀察,80%接受MRI檢查;全部接受MRA、TCD或血管造影檢查結(jié)果：347例(85.3%)的梗死部位可以確定最常見(jiàn)的梗死部位在遠(yuǎn)端最常見(jiàn)的梗死原因是栓塞小腦后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈梗死最重要病因是心源性栓塞第35頁(yè)/共99頁(yè)卒中機(jī)制所有可能診斷,頻率大血管病132(32%)132–141(32–35%)栓塞162(40%)162–219(40–54%)心源性99(24%)99–134(24–33%)動(dòng)脈源性55(14%)55–74(14–18%)心源性+動(dòng)脈源性8(2%)8–11(2–3%)穿支動(dòng)脈病58(14%)58–68(14–17%)偏頭痛13(3%)13–18(3–4%)其他42(10%)42–55(10–14%)總計(jì)407(100%)407(100%)單個(gè)最可能診斷,頻率407例患者的卒中機(jī)制診斷第36頁(yè)/共99頁(yè)M.C等156例椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦栓塞患者的梗死部位遠(yuǎn)端83(53.2%)

近端26(16.7%)第37頁(yè)/共99頁(yè)

PCI臨床表現(xiàn)和分類(lèi)

常見(jiàn)癥狀：頭暈/眩暈、視物成雙或模糊、頭痛、惡心、嘔吐、肢體/頭面和口周麻木、肢體無(wú)力、行走不穩(wěn)或猝倒少見(jiàn)癥狀：短暫或發(fā)作性意識(shí)喪失、一過(guò)性遺忘、突聾伴眩暈發(fā)作、迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)、呼吸心跳驟停第38頁(yè)/共99頁(yè)

PCI常見(jiàn)體征出現(xiàn)交叉性即同側(cè)顱神經(jīng)損害和對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)長(zhǎng)束體征是PCI的特征表現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。第39頁(yè)/共99頁(yè)

PCI癥狀

枕部頭痛

60%

共濟(jì)失調(diào)

50%復(fù)視

50%

下肢(四肢)無(wú)力

25%眩暈嘔吐

50%

構(gòu)音障礙

20%跌倒發(fā)作

33%

口周麻木

10%頭暈不穩(wěn)感

25%

肢體麻木

10%聽(tīng)力下降

14%

耳鳴

10%神志模糊

17%

眼運(yùn)動(dòng)障礙

4%眼震

20%

吞咽障礙

5%不足1%的患者出現(xiàn)單一癥狀第40頁(yè)/共99頁(yè)

后循環(huán)缺血的常見(jiàn)綜合征

后循環(huán)TIA、小腦梗死、延髓背外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死(運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征、純感覺(jué)性卒中等)。第41頁(yè)/共99頁(yè)

常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

由于腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的后循環(huán)缺血呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈／眩暈、暈厥或短暫意識(shí)喪失等很少由后循環(huán)缺血所致.第42頁(yè)/共99頁(yè)P(yáng)CI常見(jiàn)癥狀發(fā)生比例50%

患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周之內(nèi)有TIA發(fā)作40%~67%的患者存在面癱、偏癱或四肢癱30%~63%的患者有構(gòu)音障礙或言語(yǔ)含糊54%~73%的患者出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐40%~42%的患者同時(shí)存在頭痛21%~33%的患者存在視物模糊或成雙17%~33%的患者出現(xiàn)意識(shí)改變個(gè)別患者起病就發(fā)生呼吸心跳驟停第43頁(yè)/共99頁(yè)

輔助檢查

對(duì)所有疑為后循環(huán)缺血的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查,主要是MRI檢查。DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值.CT檢查易受骨偽影影響，診斷價(jià)值不大，只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。然后應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，如MRA,CTA,DSA和等檢查有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變第44頁(yè)/共99頁(yè)歐州4400例的神經(jīng)耳科門(mén)診患者,50%的頭暈/眩暈為周?chē)?10%為中樞性,40%為不明原因日本在2000例神經(jīng)耳科門(mén)診患者中,絕大多數(shù)為周?chē)?僅109例為血管性,除眩暈外,伴有聽(tīng)力減退,后枕痛,跌倒及感覺(jué)異常.眩暈與PCI的關(guān)系第45頁(yè)/共99頁(yè)日本社區(qū)醫(yī)院1年的前瞻觀察272例20-90歲頭暈第46頁(yè)/共99頁(yè)絕大多數(shù)的頭暈/眩暈為非血管性反復(fù)發(fā)作的長(zhǎng)期眩暈肯定不是PCI頭暈/眩暈在PCI中常見(jiàn),19%為起病表現(xiàn),62%在病程中表現(xiàn),不伴有復(fù)視,共濟(jì)失調(diào),運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)異常的頭暈/眩暈很少由缺血引起頭暈/眩暈只是常見(jiàn)于PCI,但決不能確定診斷頭暈/眩暈與PCI的關(guān)系第47頁(yè)/共99頁(yè)

后循環(huán)缺血的防治1．急性期治療：目前仍缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)后循環(huán)缺血的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)后循環(huán)缺血的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。（1）對(duì)起病3h內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬至6h。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌證者，應(yīng)予以阿司匹林100—300mg／d治療。第48頁(yè)/共99頁(yè)

治療

(2)其他治療措其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。

(3)

注意：后循環(huán)缺血患者對(duì)血壓下降和血容量減少所致腦灌注量的變化很敏感,擴(kuò)管藥應(yīng)慎用。第49頁(yè)/共99頁(yè)

后循環(huán)缺血的防治

預(yù)防：參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險(xiǎn)因素。鑒于栓塞多見(jiàn)，應(yīng)積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用.應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。宣教：積極開(kāi)展后循環(huán)缺血尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念和知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握后循環(huán)缺血的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)正確認(rèn)識(shí)后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。第50頁(yè)/共99頁(yè)

應(yīng)注意的問(wèn)題1.概念不清，隨意診斷（紙簍診斷）；2.大量的所謂的“VBI臨床研究報(bào)道”,實(shí)際上很多為BPPV；3.所有頭暈中有16%是精神病因所引起,而原因不明的長(zhǎng)期頭暈中,精神因素占到40%;4.不要盲目重視“頸椎病”這個(gè)病因,誤診頸性頭暈或頸性眩暈；5.基底動(dòng)脈延長(zhǎng)癥是長(zhǎng)期頭暈的原因之一;6.盲目用藥→藥物性頭暈也是長(zhǎng)期未受到重視的原因之一7.對(duì)于老年單純眩暈,伴惡心\嘔吐發(fā)作的診斷,而不伴有其他癥狀,持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)到48小時(shí)以?xún)?nèi),可能是孤立性眩暈發(fā)作或前庭性眩暈,而不應(yīng)診斷PCI。8.目前尚未見(jiàn)前庭動(dòng)脈TIA的診斷。9.有的眩暈與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)，如過(guò)勞、嚴(yán)重睡眠不足、精神高度緊張等。10必要時(shí)應(yīng)除外占位性病變。第51頁(yè)/共99頁(yè)

小結(jié)有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)1．后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的TIA和梗死。2．后循環(huán)缺血的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是主要病因。3.無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查CT,TCD,MRI,SPECT或PET）都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)”。4．頭暈／眩暈是后循環(huán)缺血的常見(jiàn)表現(xiàn)，但頭暈／眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是后循環(huán)缺血。5．后循環(huán)缺血的診斷、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血一致。第52頁(yè)/共99頁(yè)（一）前庭中樞性眩暈缺血性迷路卒中

1.短暫性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24小時(shí)之內(nèi)完全緩解；2.進(jìn)展性卒中：癥狀在數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，合并有輕度的聽(tīng)力減退和半規(guī)管麻痹；3.完全性卒中：癥狀迅速達(dá)高峰，經(jīng)對(duì)癥治療，突聾和眩暈癥狀難以明顯改善。內(nèi)耳的血液供應(yīng)基底動(dòng)脈的垂直分支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道后分成耳蝸動(dòng)脈前庭動(dòng)脈

5個(gè)分支分別支配橢圓囊、球囊和3個(gè)半規(guī)管第53頁(yè)/共99頁(yè)頸椎病不是PCI的主要病因

頸椎檢查對(duì)診斷PCI有價(jià)值嗎?

國(guó)外有學(xué)者比較132例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的PCI與132例同年齡同性別對(duì)照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn)。平均年齡77.6歲,未見(jiàn)兩組間有包括椎間盤(pán)間隙狹窄程度和骨刺表現(xiàn)的差異。因此,沒(méi)有理由將頸椎檢查作為診斷PCI的常規(guī)。第54頁(yè)/共99頁(yè)頸椎病

根據(jù)臨近組織和結(jié)構(gòu)受累的情況，在臨床上可以將頸椎病分為：脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、交感型以及頸型、食道型和混合型。不同的分型實(shí)際上是和椎間盤(pán)突出的方向決定的。與頸性眩暈有關(guān)的是椎動(dòng)脈型和交感型。

第55頁(yè)/共99頁(yè)頸椎病

由于椎動(dòng)脈是在橫突孔中行走的，只有當(dāng)椎間盤(pán)完全從側(cè)方突出時(shí)，才可能壓迫到椎動(dòng)脈，因此，臨床上診斷椎動(dòng)脈型頸椎病一定要慎重?？蛇M(jìn)行椎動(dòng)脈DSA或MRA檢查。不能因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)頭暈同時(shí)頸椎X檢查有骨質(zhì)增生就診斷頸椎病和考慮椎動(dòng)脈受壓。這個(gè)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)一定要糾正。

第56頁(yè)/共99頁(yè)

頸椎骨質(zhì)增生

PCITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏臨床證據(jù)的理論假設(shè)第57頁(yè)/共99頁(yè)頸椎病不是PCI的主要病因頸椎段不是動(dòng)脈粥樣硬化的主要部位頸椎病可導(dǎo)致跌倒發(fā)作，但不全是PCI所致轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非全是PCI導(dǎo)致前循環(huán)異常也可有頭暈第58頁(yè)/共99頁(yè)

BPPV（50%）;

前庭神經(jīng)元炎（25%）;

Meniere?。?0%）;

迷路炎;耳毒性藥物中毒;

其他耳科疾?。ㄍ幻@,迷路瘺、自身免疫性疾病等）（二）前庭周?chē)匝Ｑ灥?9頁(yè)/共99頁(yè)1921年Báràny首先介紹，BPPV是老年人眩暈最常見(jiàn)原因,70歲以上30%人群患過(guò)。病因--迷路退行性變,迷路震蕩,耳石脫落等某一特殊頭位時(shí)眩暈發(fā)作，<40s,多在15s以?xún)?nèi)?？裳壅稹盒膰I吐無(wú)聽(tīng)力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感無(wú)中樞癥候聽(tīng)力檢查及溫度試驗(yàn)正常BPPV--良性發(fā)作性位置性眩暈第60頁(yè)/共99頁(yè)BPPVBPPV有兩種假說(shuō)：即半規(guī)管結(jié)石癥和壺腹嵴頂結(jié)石癥。⑴半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(shuō)(Canalitiasis)：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩塾诎胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位移至激發(fā)位時(shí)，管石受到重力作用，離壺腹方向移動(dòng)而形成離壺腹內(nèi)淋巴流，使嵴頂產(chǎn)生移位而引起眩暈及眼震。⑵壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說(shuō)(Cupulolithiasis)：由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對(duì)重力作用的異常感知。目前接受半規(guī)管結(jié)石學(xué)說(shuō)的人較多，但也有學(xué)者認(rèn)為二種機(jī)制的可能性都存在，但管結(jié)石發(fā)生的機(jī)率較大。引起B(yǎng)PPV絕大多數(shù)是特發(fā)性，但少數(shù)患者可以由于頭部外傷、病毒性迷路炎、梅尼埃病、活動(dòng)少、血管栓塞、供血不足以及耳部疾病和耳部手術(shù)等原因所致眩暈。第61頁(yè)/共99頁(yè)BPPV臨床特點(diǎn)半規(guī)管結(jié)石癥的臨床特點(diǎn)：①患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1～40s的潛伏期；②眼震與眩暈的潛伏期相同；③眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，時(shí)程不超過(guò)60s；④管結(jié)石癥是BPPV最常見(jiàn)的類(lèi)型。壺腹嵴頂結(jié)石癥的臨床特點(diǎn)：①患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；②眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在；③它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類(lèi)型的BPPV相對(duì)少見(jiàn)。第62頁(yè)/共99頁(yè)BPPV鑒別受累半規(guī)管主要依據(jù)患者的病史、眩暈發(fā)作和眼震出現(xiàn)時(shí)的頭位以及Dix-Hallpike檢查中所觀察到眼震的方向。由于半規(guī)管的解剖不同，半規(guī)管受累的發(fā)生率各不相同，受累最多的是后半規(guī)管，上半規(guī)管與外半規(guī)管較為少見(jiàn)。在人體站立時(shí)，后半規(guī)管位于整個(gè)前庭器官的后下位置，碎片移動(dòng)時(shí)比較容易落入前庭的后面和基底，也就是后半規(guī)管所在的位置，后半規(guī)管位置性眩暈常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時(shí)，俯身、低頭或仰頭時(shí)，激發(fā)頭位時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐。反復(fù)作激發(fā)頭位時(shí)，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生，整個(gè)發(fā)作的病程可以數(shù)小時(shí)至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年。由于上半規(guī)管的后臂直接與總腳和前庭相連續(xù)，使得上半規(guī)管內(nèi)的耳石碎片多可自行排除，因而上半規(guī)管BPPV很少發(fā)生。

第63頁(yè)/共99頁(yè)BPPV怎樣診斷？

位置試驗(yàn)(Dix-Hallpike試驗(yàn)),又稱(chēng)變位眼震實(shí)驗(yàn)。對(duì)良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）的確診有重要意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：位置試驗(yàn)出現(xiàn)典型的眩暈伴旋轉(zhuǎn)兼垂直眼震；眩暈和眼震于位置試驗(yàn)后1～2秒發(fā)生，持續(xù)10～20秒；反復(fù)位置試驗(yàn)出現(xiàn)疲勞反應(yīng)。

第64頁(yè)/共99頁(yè)BPPV的位置試驗(yàn)怎樣操作？

（以右耳良性發(fā)作性位置性眩暈為例)：檢查前應(yīng)告誡患者在任何位置都可能出現(xiàn)短暫眩暈。整個(gè)檢查過(guò)程中必須保持睜眼?；颊咦跈z查床上，觀察其有無(wú)自發(fā)性眼震。檢查者立于患者右側(cè)，囑患者頭向右側(cè)偏轉(zhuǎn)45。，使右后半規(guī)管與身體矢狀軸一致。檢查者用雙手扶住患者左右側(cè)頭部，囑患者迅速躺下仰臥，頭仍維持于向右偏轉(zhuǎn)的位置(右耳向下)，頭部越過(guò)檢查床一端并懸垂于檢查床之外。觀察有無(wú)眩暈癥狀及眼震15秒，若出現(xiàn)眼震觀察其潛伏期、時(shí)程、方向及類(lèi)型，了解眩暈程度，觀察植物神經(jīng)反射情況。若無(wú)眩暈及眼震出現(xiàn)，讓患者恢復(fù)坐位，亦觀察15秒有無(wú)眩暈及眼震。頭部向左偏轉(zhuǎn)45。重復(fù)以上檢查。對(duì)于有位置性眩暈及位置性眼震的病例需在短期內(nèi)連續(xù)檢查4～5次，使其癥狀與體征重復(fù)出現(xiàn)，觀察有無(wú)疲勞現(xiàn)象。

第65頁(yè)/共99頁(yè)BPPV治療方法

BPPV的治療以管石復(fù)位治療（CRT）為主，該療法的有效率為71％～92％。管石復(fù)位法（CRT）主要用于后半規(guī)管和上半規(guī)管BPPV的治療，通過(guò)手法使患者變換5個(gè)位置，從而使后半規(guī)管和上半規(guī)管的管石碎片通過(guò)總腳進(jìn)入橢圓囊。復(fù)位治療是目前作為治療本病的首選療法。

復(fù)位操作

以右耳為例：首先施行右側(cè)位置試驗(yàn)仰臥位，待其引發(fā)的眩暈和眼震停止后將患者頭部以人體長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)至左耳向下，繼續(xù)旋轉(zhuǎn)頭和身體(翻身)至面部向下，保持10～30秒。旋轉(zhuǎn)過(guò)程中頭項(xiàng)保持向下。這一過(guò)程常引起短暫眩暈。保持頭部轉(zhuǎn)向左方，讓患者恢復(fù)坐位?；氐街绷⑽缓髮㈩^轉(zhuǎn)正.第66頁(yè)/共99頁(yè)

BPPV的手法復(fù)位

1:讓患者縱行坐在床上，檢查者在其背后扶頭，2:快速躺下，墊肩，伸頸，頭放置在床上面，患耳向下。3:將頭逐漸轉(zhuǎn)正，繼續(xù)向?qū)?cè)轉(zhuǎn)45°，使耳石移近總腳，保持頭位30秒以上。4:頭與軀干同時(shí)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°，使耳石回歸到橢圓囊，維持此位置30秒以上。5:頭轉(zhuǎn)向正前方，讓患者慢慢坐起，呈頭直位。

第67頁(yè)/共99頁(yè)

BPPV的手法復(fù)位

復(fù)位后第一、二晚盡量取健側(cè)臥位。復(fù)位后一個(gè)月內(nèi)盡量避免激烈活動(dòng)如打球、游泳等，避免后躺洗頭，保持充足睡眠。部分患者復(fù)位后兩到三天內(nèi)可伴有走路不穩(wěn)感，甚至仍伴有輕微的眩暈癥狀，無(wú)需緊張?；颊邞?yīng)在復(fù)位后第一周隨防，若有復(fù)發(fā)或仍有眩暈，可再作復(fù)位治療，直到眩暈完全消失、Hallpike-Dix試驗(yàn)變成陰性為止。大多數(shù)患者在治療1～2次后就完全治愈，部分患者在治療數(shù)月或數(shù)年后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，可重復(fù)用相同方法進(jìn)行治療即可。

第68頁(yè)/共99頁(yè)

前庭神經(jīng)元炎1924年Nylen命名，30歲到60歲為易感人群。病因--病毒感染部位--前庭神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)干發(fā)作前多有上呼吸道感染史通常剛蘇醒時(shí)發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)眩暈，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)眩暈加劇，眩暈于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多無(wú)耳聾、耳鳴；嚴(yán)重者伴有傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白；病初有明顯的眼震。僅表現(xiàn)為前庭神經(jīng)部分受損的特點(diǎn),而非完全的前庭神經(jīng)麻痹。冷熱水試驗(yàn)顯示患側(cè)前庭功能不良(33%)或無(wú)反應(yīng)(66%),改善前庭功能常需數(shù)月。第69頁(yè)/共99頁(yè)

前庭神經(jīng)元炎眩暈多在1~2周減弱，3~4周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)?；紓?cè)偏指不伴耳聾及耳鳴無(wú)中樞癥候溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱血清病毒抗體可有異常第70頁(yè)/共99頁(yè)

梅尼埃病1861年法國(guó)Ménière首先報(bào)道病理--迷路積水病因--迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂，內(nèi)外淋巴混合，前庭感覺(jué)纖維鉀離子麻痹反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)波動(dòng)性聽(tīng)力減退及耳鳴無(wú)中樞癥候第71頁(yè)/共99頁(yè)

梅尼埃病聽(tīng)力曲線低頻下降重振試驗(yàn)陽(yáng)性等波試驗(yàn)陽(yáng)性耳蝸電圖復(fù)合電位增大溫度試驗(yàn)半規(guī)管功能低下解除固視眼震增強(qiáng)Meniere病在MRI上的特征主要表現(xiàn)為

1.患側(cè)內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊減小

2.后半規(guī)管和后顱窩之間的骨質(zhì)厚度變薄

第72頁(yè)/共99頁(yè)梅尼埃病

梅尼埃病是一組三聯(lián)征為特點(diǎn)的綜合征，包括：旋轉(zhuǎn)性頭暈，耳鳴，易變的低調(diào)感音性聽(tīng)力下降（常伴聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏）及惡心嘔吐?；级Ｓ袎浩雀谢蛎洕M感。在發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性眼震，以及與頭位有關(guān)的眩暈及粗大眼震。1／3的病例報(bào)告有耳鳴及聽(tīng)力下降，與耳部脹滿感等主觀感覺(jué)一樣，該癥狀成為眩暈發(fā)作的先兆表現(xiàn)。第73頁(yè)/共99頁(yè)

梅尼埃病眩暈：突然發(fā)生，閉目不消失，頭動(dòng)、聲光刺激使眩暈明顯加重。持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。常反復(fù)發(fā)作、發(fā)作無(wú)定時(shí)。間歇期無(wú)癥狀也可長(zhǎng)時(shí)間感覺(jué)頭內(nèi)不適或行動(dòng)不穩(wěn)、耳鳴、耳聾耳聾：多為一側(cè)性，早期常因眩暈所掩蓋，至眩暈緩解后方訴聽(tīng)力減退。發(fā)作間歇期可完全或部分恢復(fù)，隨著發(fā)作次數(shù)的增多，晚期聽(tīng)力可無(wú)波動(dòng)而呈不同程度的神經(jīng)性聾或完全性聾。部分病人可有復(fù)聽(tīng)現(xiàn)象或?qū)ν饨绮糠州^高聲音出現(xiàn)過(guò)敏和難以耐受耳鳴：發(fā)病前常有低頻耳鳴，發(fā)作中有加重，久病后常為高頻或復(fù)合型。早期耳鳴在發(fā)作后可緩解或消失，反復(fù)發(fā)作后可變?yōu)槌掷m(xù)性頭或耳內(nèi)漲滿感：與該側(cè)內(nèi)淋巴壓力的增高有關(guān)第74頁(yè)/共99頁(yè)

（三）精神心理異常

常訴“眩暈”，但并非真性，常伴失眠、緊張、焦慮、恐怖、注意力下降、記憶力下降。前庭及耳蝸功能檢查正常。糾正了功能紊亂，“眩暈”可消失以女性多見(jiàn)，常有情緒不佳、精神緊張和過(guò)度勞累等誘因。臨床表現(xiàn)是主觀感覺(jué)眩暈，并多呈現(xiàn)發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。可伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀。具有較多的主訴和功能性癥狀，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性體征，可發(fā)現(xiàn)四肢腱反射對(duì)稱(chēng)性活躍，肢體濕冷。第75頁(yè)/共99頁(yè)眩暈的治療-第76頁(yè)/共99頁(yè)眩暈的治療一般處理1、查找病因：病因明確者積極防治。2、防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過(guò)量和忌煙酒。3、危險(xiǎn)因素：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；避免頭 位劇烈變動(dòng)等。第77頁(yè)/共99頁(yè)

發(fā)作期的一般治療注意防止摔倒、跌傷安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激低鹽低脂飲食可低流量吸氧適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；防控危險(xiǎn)因素：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；避免頭 位劇烈變動(dòng)等第78頁(yè)/共99頁(yè)

發(fā)作期的對(duì)癥治療抗眩暈：可選安定（10mg）或非那根（25～50mg）、魯米那（0.1g）im止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時(shí)可選用嗎丁啉10mg3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療；必要時(shí)予藥物等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。第79頁(yè)/共99頁(yè)

間歇期的治療防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴食、水鹽過(guò)量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力等。危險(xiǎn)因素的管理：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；避免頭位劇烈變動(dòng)等。查找病因和治療：病因明確者積極根治。第80頁(yè)/共99頁(yè)

常用藥物及治療機(jī)制改善循環(huán)類(lèi)鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療

第81頁(yè)/共99頁(yè)

改善循環(huán)類(lèi)

鹽酸氟桂利嗪—西比靈

機(jī)制對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡；可抑制血管收縮，降低血管阻力；降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量，改善內(nèi)耳微循環(huán)。第82頁(yè)/共99頁(yè)用法10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）qn，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次療程常小于2個(gè)月。治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥.西比靈可改善腦及前庭微循環(huán)，降低前庭敏感性，有效治療中樞性和周?chē)匝灒坏?3頁(yè)/共99頁(yè)

敏使朗(merislon)，為組胺衍生物。

機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)，增加腦內(nèi)血流量?？烧{(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫?？梢种平M胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。用法6－12mg；一日3次，2-3月為一療程。第84頁(yè)/共99頁(yè)銀杏葉提取物——EGb761機(jī)制

清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多的自由基，抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，從而保護(hù)細(xì)胞膜，防止自由基對(duì)機(jī)體造成的一系列傷害。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)整作用通過(guò)刺激兒茶酚胺的釋放和抑制降解，以及通過(guò)刺激前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子的生成而產(chǎn)生動(dòng)脈舒張作用，共同保護(hù)動(dòng)脈和靜脈血管的張力。血流動(dòng)力學(xué)改善作用具有降低全血粘稠度，增進(jìn)紅細(xì)胞和白細(xì)胞的可塑性，改善血液循環(huán)的作用，組織保護(hù)作用增進(jìn)缺血組織對(duì)氧及葡萄糖的供應(yīng)量，增加某些神經(jīng)遞質(zhì)受體的數(shù)量，如毒蕈堿樣、去甲腎上腺素以及五羥色胺受體。第85頁(yè)/共99頁(yè)銀杏葉提取物——EGb761用法用量通常一日1~2次，一次2~4支；若必要時(shí)可視情況調(diào)整劑量至一次5支，一日2次。病情改善緩和后，可改以片劑或滴劑口服給藥。金納多注射液適宜靜脈輸注，給藥時(shí)可添加于生理鹽水、葡萄糖輸液或低分子右旋糖酐輸液中，混合比例為1:10。若輸液為500ml，則靜滴速度應(yīng)控制在2~3小時(shí)。第86頁(yè)/共99頁(yè)前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑

地西泮(安定)

機(jī)制：減少前庭神經(jīng)核的靜息活動(dòng)，同時(shí)還可影響前庭的交叉活動(dòng)，以及抑制小腦-前庭的傳遞作用,同時(shí)還具有抗焦慮及肌肉松弛作用。劑量：