睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進(jìn)展

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進(jìn)展第1頁/共54頁定義第2頁/共54頁睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙（SleepBreathingDisorder，SBD）是一組新發(fā)現(xiàn)的，與睡眠相關(guān)的呼吸疾病。它以睡眠中發(fā)生異常呼吸事件為特征，包括鼾癥（Snoring）、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ObstructiveSleepApnea-HypopneaSyndrome，OSAHS）、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（CentralSleepApnea-HypopneaSyndrome，CSAHS）、上氣道阻力綜合征（UpperAirwayResistenceSyndrome，UARS）、陳-施式呼吸綜合征（Cheyne-StokesBreathingSyndrome，CSS）和睡眠低通氣綜合征（SleepHypove-ntilationSyndrome，SHS）等。第3頁/共54頁睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapnea-hypopnea

syndrome,OSAHS)中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome)混合性睡眠呼吸暫停綜合征(mixsleepapneasyndrome)第4頁/共54頁阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征。第5頁/共54頁定義呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10s低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴動(dòng)脈血氧飽和度(arterialoxygensaturation,SaO2)下降≥4%。睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopneaindex,AHI)是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)(單位:次/h)。阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無氣流通過,而胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)在。第6頁/共54頁定義覺醒反應(yīng)是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒,它可以是較長的覺醒而使睡眠總時(shí)間縮短,也可以引起頻繁而短暫的微覺醒但是目前尚未將其計(jì)入總的醒覺時(shí)間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。睡眠片斷是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。微覺醒是指睡眠過程中持續(xù)3秒以上的腦電圖(EEG)頻率改變,包括θ波、α波和(或)頻率大于16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。第7頁/共54頁主要危險(xiǎn)因素肥胖:體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上,體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)≥25kg/m2。年齡:成年后隨年齡增長患病率增加;女性絕經(jīng)期后患病者增多,70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。性別:男性患病者明顯多于女性。上氣道解剖異常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。第8頁/共54頁主要危險(xiǎn)因素家族史。長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物。長期重度吸煙。其它相關(guān)疾病:包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長期胃食管反流等。第9頁/共54頁臨床特點(diǎn)夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒,或患者自覺憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦血管病變,并可有進(jìn)行性體重增加,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。第10頁/共54頁體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目身高、體重,計(jì)算體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(m2)。體格檢查:包括頸圍、血壓(睡前和醒后血壓)、評(píng)定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。血細(xì)胞計(jì)數(shù),特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。動(dòng)脈血?dú)夥治?。?1頁/共54頁體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目肺功能檢查。X線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸片。心電圖。病因或高危因素的臨床表現(xiàn)?？赡馨l(fā)生的合并癥。部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。第12頁/共54頁多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)

監(jiān)測第13頁/共54頁整夜PSG監(jiān)測:是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。包括二導(dǎo)腦電圖(EEG)多采用C3A2

和C4A1

、二導(dǎo)眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖(ECG)、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌EMG等,正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7小時(shí)的睡眠。第14頁/共54頁整夜PSG監(jiān)測:適用指征為:臨床上懷疑為OSAHS者;臨床上其它癥狀體征支持患有OSAHS,如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠;難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥;原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓;監(jiān)測患者夜間睡眠時(shí)低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù);評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果;診斷其它睡眠障礙性疾患。第15頁/共54頁夜間分段PSG監(jiān)測:在同一晚上的前2～4h進(jìn)行PSG監(jiān)測,之后進(jìn)行2～4h的持續(xù)氣道正壓通氣(continuouspositiveairwaypressure,

CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少檢查和治療費(fèi)用第16頁/共54頁夜間分段PSG監(jiān)測:只推薦在以下情況采用:AHI>20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?伴有嚴(yán)重的低氧血癥;因睡眠后期快動(dòng)眼相(rapideyemovement,REM)睡眠增多,CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng)>3h;當(dāng)患者處于平臥位時(shí),CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。第17頁/共54頁午后小睡的PSG監(jiān)測:對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有2～4h的睡眠時(shí)間(包括REM和NREM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。第18頁/共54頁嗜睡程度的評(píng)價(jià):嗜睡的主觀評(píng)價(jià):主要有epworth嗜睡量表(epworthsleepinessscale,ESS)和斯坦福嗜睡量表(stanfordsleepinessscale,SSS)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。(2)嗜睡的客觀評(píng)價(jià):應(yīng)用PSG可疑對(duì)患者白天嗜睡進(jìn)行客觀評(píng)估。第19頁/共54頁嗜睡程度的評(píng)價(jià):多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiplesleeplatencytest,MSLT):通過讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每兩小時(shí)測試一次,每次小睡持續(xù)30min,計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時(shí)間<5min者為嗜睡,5～10min為可疑嗜睡,>10min者為正常。第20頁/共54頁對(duì)打鼾程度的評(píng)價(jià):輕度打鼾—較正常人呼吸聲音粗重。中等度打鼾—聲響亮程度大于普通人說話聲音。重度打鼾——鼾聲響亮以至同一房間的人無法入睡。第21頁/共54頁臨床診斷流程第22頁/共54頁OSAHS診斷依據(jù)癥狀:患者通常有白天嗜睡、睡眠時(shí)嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫停現(xiàn)象。體征:檢查有上氣道狹窄因素。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測法(polysomnography,PSG)檢查每夜7h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上,或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查:顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。OSAHS需與下列疾病鑒別:中樞性睡眠呼吸暫停綜合征;其他伴有OSAHS癥狀的疾病,如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等。第23頁/共54頁OSAHS病情和低氧血癥程度判斷根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度將SAHS分為輕、中、重度。其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn),夜間最低SaO2作為參考。第24頁/共54頁

OSAHS的病情分度第25頁/共54頁阻塞部位分型Ⅰ型:狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔)Ⅱ型:狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平)Ⅲ型:狹窄部位在下咽部(舌根、會(huì)厭水平)Ⅳ型:以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄第26頁/共54頁對(duì)全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害引起或加重高血壓(晨起高血壓);冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死;夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯;夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭;腦血栓、腦出血;癲癇發(fā)作;癡呆癥;精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽;肺動(dòng)脈高壓、肺心病;呼吸衰竭;第27頁/共54頁對(duì)全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害夜間哮喘;繼發(fā)性紅細(xì)胞增多、血液粘滯度增高;遺尿;性功能障礙:陽痿、性欲減退;胃食管反流;神經(jīng)衰弱;糖尿病;肥胖加重;小兒發(fā)育延遲;重大交通事故。第28頁/共54頁鑒別診斷主要應(yīng)與其它引起白天嗜睡的疾病相鑒別。1.發(fā)作性睡病:主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺,多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的REM睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果,同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并發(fā)生的機(jī)會(huì)也很多,臨床上不可漏診。2.不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)綜合征:患者主訴多為失眠或白天嗜睡,多伴有醒覺時(shí)的下肢感覺異常,PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動(dòng),每次持續(xù)015～5s,每20～40s出現(xiàn)1次,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)。通過詳細(xì)向患者及同床睡眠者詢問患者睡眠病史,結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可以予以鑒別。3.原發(fā)性鼾癥。4.上氣道阻力綜合征。5.中樞性或混合性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第29頁/共54頁主要治療方法病因治療:糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病,如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。一般性治療:對(duì)每一位OSAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo),包括(1)減肥、控制飲食和體重、當(dāng)運(yùn)動(dòng);(2)戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其它可引起或加重OSAHS的藥物;(3)側(cè)臥位睡眠;(4)適當(dāng)抬高床頭;(5)白天避免過度勞累。第30頁/共54頁減肥減肥是治療的重要措施，研究證實(shí)減肥可以減輕肥胖型OSAHS患者咽部氣道狹窄、降低AHI和改善睡眠低氧程度，體重減低10％可以使AHI降低近50％。對(duì)于腹型肥胖患者實(shí)施胃減容術(shù)后80％的患者可以使AHI降低到正常范圍。因此對(duì)伴有肥胖的患者減肥治療是非常必要的，包括飲食控制、藥物和手術(shù)等。第31頁/共54頁持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）1981年Sullivan首先在臨床應(yīng)用CPAP治療OSAHS，經(jīng)過長時(shí)間和大量的臨床觀察，已經(jīng)成為一種公認(rèn)和首選的治療措施。其作用機(jī)制，除了與CPAP的壓力降低上氣道阻力和克服咽部閉合壓外，還可能與使用CPAP后呼氣肌活動(dòng)增強(qiáng)及CPAP形成的經(jīng)鼻呼吸對(duì)上氣道的擴(kuò)張作用有一定關(guān)系。第32頁/共54頁CPAP治療適應(yīng)證:多數(shù)意見認(rèn)為AHI≥20的OSAHS患者，無論有無日間癥狀均應(yīng)給予治療，這部分患者合并心血管疾病的發(fā)生率和死亡率均顯著增加。AHI為5～20之間，伴有日間嗜睡、認(rèn)知功能異常、性格異常改變、失眠和有客觀臨床資料證實(shí)合并有心血管疾病（高血壓、缺血性心臟病和中風(fēng)等）者應(yīng)予治療。用于手術(shù)前后的治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療。第33頁/共54頁口腔矯治器是一種放置在口腔內(nèi)治療OSAHS的口腔矯正裝置。其工作原理是將軟腭上抬以減少振動(dòng)消除鼾聲，或牽引舌體向前伴下頜前移，使上氣道前壁向前、上氣道擴(kuò)大，或引導(dǎo)下頜向前伴舌體前移動(dòng)使氣道擴(kuò)張。目前臨床常用的有軟腭作用器、舌牽引器和下頜前移器等三種，其中下頜前移器的應(yīng)用和種類最多。臨床資料顯示它不但對(duì)輕中度患者有效，對(duì)重度患者亦有一定程度的治療作用。其療效決定于治療前AHI的大小，AHI<60/h者有效率為70％，>60/h者僅為22％，總的日間癥狀改善率達(dá)85％。第34頁/共54頁口腔矯治器:適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者(AHI<15次/h),特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證是患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)傷、價(jià)格低;缺點(diǎn)是由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同,效果也不同。第35頁/共54頁外科治療手術(shù)治療是OSAHS治療的重要組成部分，包括耳鼻喉科手術(shù)和口腔矯治手術(shù)。對(duì)有明確的手術(shù)可以解除的上氣道解剖學(xué)狹窄者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證來確定相應(yīng)的手術(shù)治療，療效的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地判斷阻塞的部位和手術(shù)可行性。手術(shù)治療的原則和發(fā)展趨勢強(qiáng)調(diào)安全性、有效性、微創(chuàng)性、保持咽部器官的正常功能。單一的、簡便安全的手術(shù)被稱為一期手術(shù)，包括鼻中隔偏曲的矯正術(shù)，肥大鼻甲切除術(shù)，單純扁桃體切除術(shù)和懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）；正頜外科的頦舌肌前移術(shù)及舌骨懸吊術(shù)等。一期不能奏效的患者可以考慮二期手術(shù)，有下頜前徙術(shù)、雙頜前徙術(shù)、氣管切開術(shù)和舌體相關(guān)手術(shù)等。第36頁/共54頁外科治療主要是解除上呼吸道包括鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽部解剖結(jié)構(gòu)的阻塞。針對(duì)鼻部阻塞的手術(shù)有：鼻中隔成形術(shù)、鼻甲部分切除術(shù)、鼻甲的射頻消融術(shù)（RF）和鼻腔腫瘤及息肉切除術(shù)；針對(duì)軟腭阻塞的手術(shù)有：懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）、懸雍垂皮瓣術(shù)、激光輔助的懸雍垂腭咽成形術(shù)（laser-assisteduvulopalatoplasty，LAUP）及腺樣體、扁桃體射頻消融術(shù)。針對(duì)咽下或舌后阻塞的手術(shù)主要包括：頦舌前移術(shù)、舌骨懸掛術(shù)、牽拉骨生成技術(shù)、舌的射頻消融術(shù)、舌成形術(shù)（lingualplasty）、上下頜前移術(shù)。低溫等離子輔助上呼吸道成形術(shù)（coblationassitedupperairwayprocedure，CAUP）是OSAHS治療領(lǐng)域逐漸開展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，是利用低溫等離子射頻消融技術(shù)能解除鼻腔、軟腭、舌根平面的阻塞。第37頁/共54頁術(shù)前檢查手術(shù)前需要進(jìn)行完整的病史采集，了解患者的全身情況，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和耳鼻喉?？茩z查，這些對(duì)患者手術(shù)能否成功起關(guān)鍵作用。上氣道作為一個(gè)立體呼吸通道和功能體，其阻塞特征受到多種復(fù)雜動(dòng)態(tài)因素的影響。形態(tài)學(xué)診斷，包括頭頸部檢查和纖維鼻咽喉鏡檢檢查，上氣道影像學(xué)檢查等目前是確定上氣道軟組織和骨性解剖結(jié)構(gòu)狹窄部位的主要方法第38頁/共54頁

外科治療

條件許可的情況下,應(yīng)按“兩步走”的方式進(jìn)行手術(shù)選擇,如圖所示。

第39頁/共54頁手術(shù)治療基本原則對(duì)OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療。解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素。根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案,對(duì)多平面狹窄的患者可行分期手術(shù)。建議對(duì)重度患者術(shù)前行持續(xù)正壓通氣(continuons

positiveairwaypressare,CPAP)治療或氣管切開術(shù)。第40頁/共54頁懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)證OSAHS患者阻塞平面在口咽部,黏膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟腭過低過長,扁桃體肥大或Ⅳ型中以口咽部狹窄為主者。重度OSAHS患者術(shù)前行正壓通氣治療或氣管切開術(shù),病情改善后可手術(shù)。單純鼾癥、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。第41頁/共54頁懸雍垂腭咽成形術(shù)

手術(shù)禁忌證氣道阻塞不在口咽平面。2.急性扁桃體炎或急性上呼吸道感染發(fā)作后不滿2周。3.常規(guī)手術(shù)禁忌證。4.瘢痕體質(zhì)。5.嚴(yán)重心、腦血管疾病。6.重疊綜合征。手術(shù)治療的相對(duì)禁忌證:①伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者;②對(duì)發(fā)音有特殊要求者;③過度肥胖者;④年齡>65第42頁/共54頁懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)治療的相對(duì)禁忌證:①伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者;②對(duì)發(fā)音有特殊要求者;③過度肥胖者;④年齡>65歲或<18歲。第43頁/共54頁懸雍垂腭咽成形術(shù)并發(fā)癥出血上氣道梗阻心、腦血管意外腭咽關(guān)閉不全發(fā)音異常咽腔狹窄第44頁/共54頁懸雍垂腭咽成形術(shù)手術(shù)治療的相對(duì)禁忌證:①伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者;②對(duì)發(fā)音有特殊要求者;③過度肥胖者;④年齡>65歲或<18歲。第45頁/共54頁氣管切開和氣管造口術(shù)嚴(yán)重的OSAHS患者，睡眠中氧飽合度低于50％、伴嚴(yán)重的心律失常、肺感染并發(fā)心衰，氣管切開可謂“救命措施”。部分患者經(jīng)造口術(shù)后，長期保留造口亦取得良好的治療效果。第46頁/共54頁射頻消融術(shù)和激光UPPP手術(shù)射頻消融術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)可使軟組織容積縮小和順應(yīng)性降低，1998年開始應(yīng)用于OSAHS治療。它通過低溫消融過程中分子間的分離來取代標(biāo)準(zhǔn)電外科破壞性的熱蒸發(fā)和高溫分解。使咽或鼻部肥大