圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治

圍術(shù)期水電解質(zhì)平衡失常的診治第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六

水、電解質(zhì)平衡是維持細(xì)胞正常代謝、臟器功能、乃至人體生命的必要條件。臨床上，很多疾病都可影響機(jī)體維持水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)功能，從而發(fā)生各種紊亂。電解質(zhì)紊亂也可導(dǎo)致病理生理改變。2第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六與機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)的四大平衡水平衡(Waterbalance)電解質(zhì)平衡(Electrolyticbalance)滲透平衡(Osmoticbalance)酸堿平衡(Acid-basebalance)3第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六主要內(nèi)容(maincontents)麻醉、手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響體液治療的基礎(chǔ)知識麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)平衡的影響圍術(shù)期體液治療圍術(shù)期體液量平衡失常的診療圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常的診療體液治療的監(jiān)測4第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六基礎(chǔ)知識體液含量：成年男性-60%；成年女性-50%。體液分布：體液(BF)=細(xì)胞內(nèi)液(ICF)+細(xì)胞外液(ECF)；其中，細(xì)胞外液(ECF)=組織間液(IFV)+血漿(PV)；見附表1。體液中的主要電解質(zhì)：鈉[Na+]，鉀[K+]，氯[Cl-]，鈣[Ca+]，鎂[Ma+]，碳酸氫根[HCO2-]，磷[P=]，以及蛋白質(zhì)。電解質(zhì)的分布及含量：ICF中以[K+]為主(285mOsm/Kg)；ECF中以[Na+]為主(270mOsm/Kg)。見附表2。5第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六占體重容量(%)(L)占體重容量(%)(L)總液量TBW細(xì)胞內(nèi)液ICF細(xì)胞外液ECF604020422814細(xì)胞間液IFV血漿溶液PV164113成人的體液(bodyfluid)組成6第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六分子量ICFmEq/LIFVmEq/L血液mEq/LNa+K+Ca++Mg++Cl-P=HCO3-TPAlb2339.1424.335.53161101400.15047510161424<1321102282114543210522474不同部位電解質(zhì)分布7第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六用于體液治療的液體(therapeuticsolutions)晶體液(crystalloids)：主要包括電解質(zhì)溶液或/和葡萄糖液；見附表3維持性輸液：補(bǔ)充生理性失水（液）；補(bǔ)充性輸液：補(bǔ)充病理性丟失；治療性輸液：糾正各種平衡失?；騼?nèi)環(huán)境紊亂；如水電解質(zhì)、酸堿、滲透平衡失常。膠體液(colloids)：含大分子量物質(zhì)的溶液（提高血膠滲壓）如賀斯、菲克血濃、右旋糖苷等。嚴(yán)重低血容量的補(bǔ)充；因血管擴(kuò)張需增加血容量的治療；低蛋白性低滲血癥的治療；8第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六常用于液體治療的液體乳酸林格液勃脈力賀斯菲克血濃9第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六電解質(zhì)(electrolytes)所有體液中，陽離子所帶正電菏與陰離子所帶負(fù)電荷的總數(shù)正好相等，體液為電中性。ICF、ECF中各電解質(zhì)的含量差別很大，前者陽離子以K+為主，陰離子以[HPO4-]和蛋白質(zhì)為主；而后者陽離子以Na+為主，陰離子以[Cl-]和[HCO3-]為主。ICF液電解質(zhì)總量較細(xì)胞外大。但滲透壓并沒有明顯差別。血漿和細(xì)胞間液的電解質(zhì)，除蛋白質(zhì)外，含量幾乎相同。10第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六鈉平衡含量與分布：成人含鈉總量為4050mmol/Kg。60%為可交換鈉，40%為不可交換鈉。50%分布在ECF，10%在ICF。吸收與排泄：食鹽是主要來源。排尿是主要排出途徑。排出的多少也常取決于攝入的多少。11第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六鉀平衡：含量與分布：成人含鉀總量為3157mmol/Kg。98%分布在ICF，ECF中僅2%。吸收與排泄：食物是主要來源。排尿是主要排出途徑。排出的多少也常取決于攝入的多少。但腎保鉀能力不如保鈉。12第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六

麻醉(anesthesia)的影響遠(yuǎn)較手術(shù)創(chuàng)傷的影響小。主要有以下方面:對血容量的直接影響，十分有限；通過內(nèi)分泌系統(tǒng)影響體液調(diào)節(jié)；氣道壓力增高及血氣變化可影響體液容量；改變血管張力及其容積，是麻醉的主要影響方式。13第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六手術(shù)創(chuàng)傷對水、電解質(zhì)的影響遠(yuǎn)較麻醉明顯。細(xì)胞外液（extracellularfluid）手術(shù)創(chuàng)傷后ECF常↑，但大量功能性細(xì)胞外液進(jìn)入新形成的急性分隔性水腫間隙(acutesequesterededemaspace)—第三間隙。導(dǎo)致功能性細(xì)胞外液↓。手術(shù)、創(chuàng)傷時體液調(diào)節(jié)激素分泌紊亂，常致水鈉潴留，ECF↑。創(chuàng)面的體液丟失及48h后尿量增加→ECF↓。手術(shù)失血或脫水利尿→ECF↓。flash14第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六體液補(bǔ)充量的分析判斷麻醉手術(shù)前體液的改變禁食期間的生理需要量，見附表4；術(shù)前非生理性（病理性）體液丟失量；麻醉手術(shù)期間體液的改變圍術(shù)期需要量；（1）基礎(chǔ)生理需要量；見附表5；（2）禁食禁飲所致體液不足；（3）病理性體液丟失；（4）麻醉手術(shù)期間體液再分布；見附表6；手術(shù)出血和血管擴(kuò)張；15第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六圍術(shù)期體液治療(fluidtherapy)

包括圍術(shù)期生理需要、術(shù)中失血和血管擴(kuò)張術(shù)中體液治療圍術(shù)期生理需要量；術(shù)中失血、血管擴(kuò)張：（1）RBC丟失；（2）凝血因子丟失；（3）血容量減少；術(shù)后所需液量基礎(chǔ)需要量；術(shù)后額外丟失量；16第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六新生兒ml/kg成人ml/kg早產(chǎn)兒足月兒小兒958580男性女性7565不同年齡平均血容量(Bloodvolume)17第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六體重液體容量(ml/kg)輸入速度(ml/kg/h)第一個10kg第二個10kg以后每10kg1005020-25421人體每日液體需要量(Dailyneeds)18第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量(ml/kg)小型手術(shù)中型手術(shù)大型手術(shù)0-22-44-8不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布(redistribution)和蒸發(fā)(evaporation)失液的補(bǔ)充19第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六術(shù)中需要量術(shù)后需要量1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)中額外丟失量3、術(shù)前額外丟失量

（術(shù)前未補(bǔ)足者）1、基礎(chǔ)需要量2、術(shù)后額外丟失量3、麻醉對需要量的影響4、專科手術(shù)的特殊影響術(shù)后補(bǔ)液量=（術(shù)中需要量+術(shù)后需要量）—術(shù)中補(bǔ)充量麻醉手術(shù)中、術(shù)后體液補(bǔ)充量的計算20第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六有效循環(huán)血容量基本充足僅需補(bǔ)充基礎(chǔ)需要量和額外丟失量。常用晶體液。有效循環(huán)血容量不足（1）體液總量無明顯不足：常用膠、晶結(jié)合補(bǔ)充。失血>30%或Hct<20%時須輸血。（2）體液總量不足：先考慮是否輸血，再決定補(bǔ)液。常用膠（包括血液）、晶結(jié)合（1：2）補(bǔ)充。補(bǔ)充的速度取決于：①體液缺失程度；②輸液的品種；③病情特點；④監(jiān)測結(jié)果。體液治療的實施21第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六失血或血管擴(kuò)張量采用膠體凝血狀況Hct/Hb每日生理病理需要采用晶體

（2000~3000mL/天）圍術(shù)期間1500~2500mL圍術(shù)期液體管理

1.晶體

2.血制品RBC、FFP、PLT、冷沉淀

3.人工代血漿22第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六常見電解質(zhì)紊亂有：低鈉血癥（正常值135-145mmol/L）高鈉血癥低鉀血癥（正常值3.5-5.5mmol/L)高鉀血癥23第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六（一）低鈉血癥（hyponatremia）：指血鈉濃度〈135mmol/L。1、分類：根據(jù)血滲透壓及細(xì)胞外容量的改變，可分為：低滲性、等滲性、高滲性低鈉血癥；細(xì)胞外容量減少性、正常性、增多性低鈉血癥。2、病因及病理生理：低滲性低鈉血癥有三。24第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六（1）伴有細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥：又稱缺鈉性低鈉血癥（depletionalhypo-natremia）或低滲性脫水（hypotonicde-hydration）。特征：失鈉>失水，血清鈉濃度↓，血漿、清滲透濃度↓。易發(fā)生休克。（2）細(xì)胞外液容量正常的低鈉血癥：單純的水過多所致。血鈉濃度、血滲透濃度↓，而尿鈉濃度、尿滲透濃度↑。Hct可無變化。（3）細(xì)胞外液容量增多的低鈉血癥（稀釋性-dilutionalhyponatremia）：水鈉潴留所致—水潴留〉鈉潴留。低滲性低鈉血癥(hypo-osmotichyponatremia)

25第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)1、脫水(dehydration)及低容量血癥：皮膚脫水征，低血壓，休克等。2、神智精神癥狀：腦細(xì)胞脫水、水腫及顱內(nèi)高壓→煩躁、譫妄、昏迷等。3、水腫及高容量血癥(edema,over-hydration)：組織水腫、血壓增高、CVP↑等。4、缺鉀表現(xiàn)：缺鈉時，可交換鉀↓。26第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六脫水程度癥狀體征實驗室檢查缺水量輕度口渴眼球稍凹尿重、少約2~3%中度口渴乏力皮膚干燥眼球凹陷體位性低血壓尿重、少，血PCV、NPN升高約4~6%重度精神癥狀：煩躁、嗜睡明顯皮干眼凹，血壓下降，甚而休克尿少或無，血Hct、NPN升高，BE、pH降低8%以上脫水程度的評估(Evaluation)27第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六診斷與鑒別診斷1步驟(Steps)（1）判斷嚴(yán)重程度及病因的復(fù)雜性。（2）找出或排除常見原因。（3）考慮特殊原因(SIAHD)。2可檢測A血漿電解質(zhì)、尿素、肌酐；B血糖；C血漿滲量、滲量間隙；D尿鈉及滲量；E血漿皮質(zhì)醇；F血清蛋白；G血清脂質(zhì)；H體重(qd)；I血漿ADH。28第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六3、治療(treatment)（1）低容性低鈉血癥應(yīng)予等滲鈉液治療。補(bǔ)鈉量（mmol）=（140-實測值[Na+]）×體重（Kg）×0.2；（1克NaCl=17mmolNa+）。（2）正常容量性低鈉血癥需等滲鈉液治療。必要時利尿。（3）高容性低鈉血癥應(yīng)予利尿排水。對有腦水腫及神經(jīng)癥狀，血鈉<110115

mmol/L，血漿滲透濃度<240250mmol/L時，需高滲鈉液迅速糾正。29第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六4、注意事項（1）恢復(fù)和維持細(xì)胞外液容量正常是救治的重點。（2）計算所得補(bǔ)鈉量僅作參考，需邊補(bǔ)邊測，以測定補(bǔ)（個體化）。（3）嚴(yán)重低鈉血癥（110115mmol/L）或有神經(jīng)癥狀者，一律按急癥處理、補(bǔ)鈉，應(yīng)將血鈉提高到120125mmol/L或神經(jīng)癥狀改善為止。（4）注意血液動力學(xué)監(jiān)測，以防肺水腫。30第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六（二）高鈉血癥（hypernatremia）：指血清鈉濃度＞145mmol/L。1、病因、病理生理：可分為（1）細(xì)胞外液容量減少的高鈉血癥：或稱低滲液丟失型高滲性脫水。失水＞失鈉；（2）細(xì)胞外液容量正常的高鈉血癥：或稱純水丟失型高滲性脫水；（3）細(xì)胞外液容量增多的高鈉血癥：鹽中毒、醫(yī)源性（鈉過負(fù)荷）、鈉潴留等。2、臨床表現(xiàn)（1）口渴：早期突出癥狀，細(xì)胞內(nèi)脫水的重要標(biāo)志。（2）尿量減少。（3）惡心、嘔吐、體溫↑、肌無力、肌電異常。（4）晚期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。（5）神經(jīng)癥狀：嗜睡、乏力、煩躁；激動、震顫、動作協(xié)調(diào)性↓、腱反射亢進(jìn)、肌張力↑；抽搐、驚厥、昏迷及死亡。3、診斷

可根據(jù)病史、癥狀、體征及化驗檢查等作出診斷及鑒別診斷。4、治療（1）低容高鈉：原則：糾正病因；擴(kuò)容、補(bǔ)水以糾正高滲狀態(tài)。

需水量（L）=0.6(或0.5)×體重(Kg)×(1-140mmol/L/實測鈉mmol/L)。先補(bǔ)等滲鹽液或膠體。糾正低容可用低滲液。（2）正常容量高鈉：以補(bǔ)充低滲液和水分為主。（3）高容高鈉：以排鈉利尿為主，同時補(bǔ)水，但不宜過快。31第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六（三）低鉀血癥（hypokalemia）：指血清鉀濃度〈3.5mmol/L。輕度3-3.4;中度2.5-2.9；重度<2.5。1、病因：重新分布所致：(1)堿中毒；(2)低鉀性周期性麻痹；(3)蛋白質(zhì)合成增加；(4)胰島素的作用。缺鉀綜合征：(1)攝入不足；(2)排出過多；(3)經(jīng)胃腸道丟失；(4)鎂缺乏、經(jīng)皮膚失鉀。2、病理生理（1）心血管系統(tǒng)：低鉀→心肌興奮性↑、心肌損害、血管平滑肌麻痹。ECG改變。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：低鉀→中樞、外周神經(jīng)及肌肉興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：低鉀→胃腸平滑肌無力、麻痹。（4）泌尿系統(tǒng)：低鉀→腎尿濃縮功能障礙、腎血流腎↓、腎小球濾過率↓、腎損害（失鉀性腎病）。（5）代謝：低鉀→胰島素分泌↓、醛固酮分泌↓。3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心電圖異常，甚至室顫或心臟停搏于收縮期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：輕者—神萎、遲鈍、定向力↓；進(jìn)一步—嗜睡木僵狀、遲緩性肌肉麻痹、肌無力、腱反射遲鈍或消失；重者—軟癱、呼吸肌麻痹。肌張力、腱反射是判斷低鉀程度的臨床指標(biāo)。（3）消化系統(tǒng)：厭食、腹脹，甚至麻痹性腸梗阻。（4）泌尿系統(tǒng)：多尿、低比重尿等。（5）代謝：高血糖、負(fù)氮平衡、低氯性代堿。4、治療（1）治療原發(fā)病。（2）補(bǔ)鉀：首選KCl。應(yīng)注意：Ⅰ監(jiān)測血鉀q24h；Ⅱ達(dá)到3.5mmol/L，應(yīng)停止或緩慢補(bǔ)充；Ⅲ合并酸中毒者，應(yīng)先補(bǔ)后糾；Ⅳ大劑量補(bǔ)鉀仍不能糾正時，應(yīng)查明是否有堿中毒或低鎂并予以糾正；Ⅴ同時有低鈣者，補(bǔ)鉀后可出現(xiàn)手足抽搐、痙攣，應(yīng)補(bǔ)鈣；Ⅵ鉀進(jìn)入細(xì)胞緩慢；Ⅶ盡早改靜補(bǔ)為口補(bǔ)；Ⅷ如無缺鈉應(yīng)少補(bǔ)或不補(bǔ)鈉；Ⅸ靜補(bǔ)濃度應(yīng)在4060mmol/L以內(nèi)；Ⅹ速度應(yīng)均勻，不宜超過1020mmol/h。32第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六（四）高鉀血癥（hyperkalemia）：指血鉀＞5.5mmol/L。但體內(nèi)總含鉀量并不一定過多。1、病因（1）鉀潴留：如攝入過多，罕見；排鉀減少，常見；腎小管泌鉀功能缺陷；鹽皮質(zhì)激素缺乏；保鉀利尿劑的大量、長期使用。（2）鉀再分布：如嚴(yán)重酸中毒；缺氧；高鉀性周期性麻痹；組織、細(xì)胞的大量損傷和破壞。細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。2、病理生理（1)心血管系統(tǒng)：高鉀→抑制心肌。ECG異常。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：高鉀→興奮性異常。（3）消化系統(tǒng)：高鉀→乙酰膽堿釋放↑→胃腸平滑肌運(yùn)動增強(qiáng)或痙攣。3、臨床表現(xiàn)（1）心血管系統(tǒng)：心律失常、心縮無力、心電圖異常（T波高尖），甚至心臟停搏于舒張期。（2）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、手足感覺異常、肌肉酸痛、遲鈍、下肢腱反射消失、松弛性軟癱。（3）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛等。33第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六4、治療原則(therapeuticrules)為立即停止鉀攝入，找出病因并治療之。如血鉀過高，需降鉀或抗鉀治療。降鉀或抗鉀治療方法主要有：（1）靜滴胰島素糖液，或有酸中毒時靜滴碳酸氫鈉，促進(jìn)鉀從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)。（2）加速排出，可用排鉀利尿劑，陽離子交換樹脂，透析療法等。（3）鈣劑可對抗高鉀對心臟的病理作用，能有效改善心肌興奮性、收縮性和心功能。34第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六體液治療的監(jiān)測目的在于動態(tài)觀察體液狀態(tài)及其變化，以指導(dǎo)治療并為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。1、一般監(jiān)測（1）體重：是反映水平衡的良好指標(biāo)。（2）臨床表現(xiàn)：如皮膚彈性、黏膜潤度等。2、生命體征及血流動力學(xué)監(jiān)測包括（1）血壓：圍術(shù)期常與血容量有關(guān)。（2）HR：血容量不足是心率增快的常見原因。

（3）CVP和PCWP：CVP反映右心前負(fù)荷，正常值5-10cmH2O。PCWP：反映左心前負(fù)荷，正常值10-18cmH2O。（4）尿量及比重：脫水時常有少尿、高比重尿。3、實驗室檢查（1）Hct、Hb濃度：脫水時增加，水過多時降低。（2）血電解質(zhì)：可反映電解質(zhì)及水合狀態(tài)和變化。（3）計算AG：正常值約11mmol/L。大量難測陰離子產(chǎn)生時增加，低蛋白血癥時降低。（4）滲透濃度監(jiān)測：見第四章。35第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六NIBP、IBP、CVP、Urineoutput36第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管--有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測37第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六高科技手段是我們感官的延伸手術(shù)室內(nèi)的檢測設(shè)備38第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六便攜式生化檢測儀i-STAT39第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六結(jié)語熟悉麻醉、手術(shù)影響水、電解質(zhì)平衡的各種因素和途徑有助于正確實施體液治療。正確防治圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡失常對于維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及確保病人安全具有重要意義。體液治療及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂時應(yīng)注意個體化。40第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六課后思考題麻醉、手術(shù)如何影響病人水、電解質(zhì)平衡？術(shù)中體液需要量主要包括那幾個方面？術(shù)后體液需要量主要包括那幾個方面？圍手術(shù)期如何實施體液治療?常見電解質(zhì)紊亂的病因、病理及治療。體液治療期間的監(jiān)測內(nèi)容及目的是什么？41第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六

學(xué)無止境

tolearn

關(guān)愛生命

tolove

自強(qiáng)不息

toprogress座右銘“Knowingisnotenough;wemustapplyWillingisnotenough;wemustdo”

---Goethe

學(xué)以致用貴在實踐42第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六不了解先進(jìn)的

就不知道什么叫落后

Thanksforattention!43第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六一、麻醉手術(shù)后體液平衡失常的診治1、術(shù)中所需液體量（1）基礎(chǔ)需要量：包括蒸發(fā)、排便=2500ml/日禁食期間基礎(chǔ)需要量（ml）=（基礎(chǔ)需要量÷24h）禁食時間（h)年齡（歲）ml/kg/d青年成年高齡超高齡16~3025~5555~65>654035302544第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期六（2）術(shù)前額外丟失量：

如出血、嘔吐、腹瀉、明顯發(fā)汗、腸道丟失等。嚴(yán)重脫水（8%）-應(yīng)按80ml/kg補(bǔ)液；重度脫水（6%）-60ml/kg；輕度脫水（4%）-40ml/kg。此外，出血量<5ml/kg-按1:3補(bǔ)液；5-10ml/kg-如原無貧血，仍可補(bǔ)液；10-20