孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉

孕期患者非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六孕期接受非產(chǎn)科手術(shù)的幾率是0.3%-2%。美國每年有大約4百萬的分娩量，近8萬人次使用過麻醉藥物，其中絕大多數(shù)是因?yàn)樵趹言写_診之前接受了外科手術(shù)。研究顯示，許多女性在接受手術(shù)時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)自己已懷孕，約0.3%-1.3%的成年女性和2.4%介于15-20歲的青春期女性接受手術(shù)時(shí)未察覺自己已懷孕。因此我們?cè)谑中g(shù)前都應(yīng)考慮對(duì)育齡女性常規(guī)做尿孕檢實(shí)驗(yàn)，除非臨床出現(xiàn)緊急情況來不及進(jìn)行第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六孕期的任何時(shí)候都有可能接受手術(shù)治療，瑞士一項(xiàng)涉及72000名孕婦的大樣本研究發(fā)現(xiàn)：懷孕前三個(gè)月接受手術(shù)最常見（高達(dá)42%），中間三個(gè)月占35%，后三個(gè)月占24%。懷孕期間最為常見的是闌尾切除術(shù)，當(dāng)然幾乎所有類型的手術(shù)都已經(jīng)成功在孕婦中實(shí)施過，包括體外循環(huán)開胸心臟手術(shù)、需要低體溫和控制性降壓的神經(jīng)外科手術(shù)和肝移植手術(shù)第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六為孕婦實(shí)施麻醉的情況極為特殊，麻醉醫(yī)師需要同時(shí)兼顧孕婦和未出生胎兒的安全，只有深入理解孕期母體的生理學(xué)改變和手術(shù)、麻醉對(duì)發(fā)育中胎兒的影響才能實(shí)施安全的麻醉

對(duì)母體，麻醉醫(yī)師需要考量生理功能改變對(duì)每一個(gè)器官系統(tǒng)的影響；對(duì)胎兒，則需要顧及麻醉藥物潛在的致畸作用及如何避免發(fā)生宮內(nèi)窒息和早產(chǎn)第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六由于孕期前三個(gè)月孕酮水平的增加，母體分鐘通氣量幾乎會(huì)增加50%并維持到產(chǎn)程結(jié)束。由于孕期解剖死腔沒有明顯的改變，足月時(shí)肺泡通氣量會(huì)增加70%。從孕20周起，妊娠子宮改變形成的橫隔上抬導(dǎo)致功能殘氣量、呼氣儲(chǔ)備量、殘氣量都出現(xiàn)下降，到足月時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)20%的最大下降，肺活量與產(chǎn)前水平相比并沒有明顯地改變。增加的分鐘通氣量使得動(dòng)脈PaCO2降低到30mmHg，但由于腎臟HCO3-的代償性分泌增加，因此動(dòng)脈PH值沒有改變。肺泡通氣量增加和功能殘氣量減少導(dǎo)致孕婦對(duì)吸入麻醉藥物的攝取和排泄加快。心輸出量、代謝速率和氧耗增加的同時(shí)功能殘氣量降低會(huì)導(dǎo)致孕婦在呼吸暫停和呼吸道阻塞時(shí)更容易發(fā)生缺氧孕期的生理學(xué)改變第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六由于咽喉部水腫產(chǎn)生的解剖改變會(huì)使得孕婦的通氣和氣管插管更加困難，此外，黏膜毛細(xì)血管充血會(huì)使氣道操作容易出血，Mallampati氣道評(píng)分增加，Pilkingdon等人發(fā)現(xiàn)從懷孕第12周到第38周，4級(jí)困難氣道的發(fā)生率增加了38%。伴隨著孕婦體重的增加和乳腺組織的增大，氣管插管的難度增加，而插管失敗通常是導(dǎo)致母體死亡的重要原因孕期的生理學(xué)改變第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六心輸出量在前三個(gè)月增加30%-40%，到足月時(shí)增加50%，這主要是源于每搏量的增加（增加了30%-40%）和心率的增快（增加15%）。心輸出量在生產(chǎn)過程中和產(chǎn)后即刻會(huì)進(jìn)一步增加。由于雌激素和孕激素的擴(kuò)血管作用導(dǎo)致孕婦的外周血管阻力下降，懷孕期間的血壓通常會(huì)降低，舒張壓比收縮壓下降得更明顯（舒張壓下降10%-20%，收縮壓下降0-15%）。10%-15%的足月孕婦在平臥位會(huì)有比較明顯的血壓下降，通常伴隨著出汗、惡心、嘔吐、臉色蒼白甚至神志改變，這是由于妊娠子宮壓迫了下腔靜脈和腹主動(dòng)脈導(dǎo)致的仰臥位低血壓綜合征。孕婦從妊娠4個(gè)月起就可能出現(xiàn)這種現(xiàn)象，導(dǎo)致腎臟和子宮胎盤血流供應(yīng)減少，因此臨床上通常采用左側(cè)臥位來緩解這種癥狀孕期的生理學(xué)改變第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六心排量的增加會(huì)加速靜脈全麻藥物的誘導(dǎo)；受到子宮壓迫的下腔靜脈導(dǎo)致奇靜脈系統(tǒng)和硬膜外間隙的靜脈擴(kuò)張，硬膜外血管充血導(dǎo)致硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔間隙的空間減少。同時(shí)，在子宮增大前，由于孕激素導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥物的敏感性增加，局麻藥需求量減少，因此麻醉醫(yī)師宜要適度減少椎管內(nèi)阻滯藥物的使用劑量孕期的生理學(xué)改變第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，懷孕后前三個(gè)月末尾，由于孕酮的作用和子宮增大可機(jī)械性使胃的位置上移，胃排空延遲。然而，最近的一些觀察乙酰氨基酚吸收的實(shí)驗(yàn)表明：孕婦的胃排空時(shí)間和正常人沒有區(qū)別。Wong等人發(fā)現(xiàn)，足月妊娠的婦女，不論肥胖與否，攝入50ml與300ml水的胃排空速度沒有差別；這和產(chǎn)程活躍期孕婦胃排空延遲的觀點(diǎn)相悖。盡管懷孕20周以后，隨著子宮進(jìn)入腹腔，腹內(nèi)的機(jī)械壓力有所增加，但直到分娩發(fā)動(dòng)之前胃排空才可能有所延遲。此外，胃酸分泌的增多，導(dǎo)致胃的酸度增加；而食管下段括約肌由于激素的作用張力下降孕期的生理學(xué)改變第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六懷孕期間由于血漿容量的增加，血管內(nèi)的血容量增加45%。由于血漿容量增加比紅細(xì)胞數(shù)量的增加幅度要明顯（分別為50%和30%），導(dǎo)致了孕期的相對(duì)貧血。不過正常情況下，血紅蛋白依然不能低于11g/dL。懷孕期間大部分凝血因子數(shù)量增加，因此產(chǎn)婦處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加，一般而言，正常孕婦血小板下降20%，大概有7%的孕婦血小板計(jì)數(shù)<150000mm-3，0.5%-1%的孕婦血小板計(jì)數(shù)<100000mm-3孕期的生理學(xué)改變第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)會(huì)上升，但這并不意味著肝功能異常，假性膽堿酯酶的功能在懷孕前三個(gè)月期間下降20%，并一直持續(xù)到孕期結(jié)束，因此孕婦對(duì)吸入麻醉藥物的需求相應(yīng)減少。給予腰麻藥物的劑量減少則源于黃體酮的作用以及增大的子宮壓迫蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔隙，導(dǎo)致局麻藥物擴(kuò)散速度增快；給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的司可林很少看到呼吸暫停時(shí)間延長，脂類局麻藥物的作用時(shí)間也沒有改變?cè)衅诘纳韺W(xué)改變第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六懷孕后前三個(gè)月，孕婦體內(nèi)的黃體酮和內(nèi)啡肽分泌增加，導(dǎo)致孕婦的吸入藥物的最低肺泡氣有效濃度（MAC）降低了40%孕期的生理學(xué)改變第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六

致畸性是指某種物質(zhì)能夠增加胎兒特定缺陷的發(fā)生率而非出于偶然。在胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，給予足夠劑量的致畸藥物，胎兒就能產(chǎn)生畸形。對(duì)人類而言，組織生成期是最為關(guān)鍵的時(shí)期，也就是妊娠后第15天到第60天。不同組織器官的敏感期不同，心臟是懷孕第18天到第40天，四肢是在第24天到34天。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)直到嬰兒出生還未充分發(fā)育，因此腦的致畸敏感期橫跨了整個(gè)妊娠期藥物致畸性第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六由于倫理的局限和大樣本量的需求，控制良好的隨機(jī)人體試驗(yàn)不容易做到。目前研究麻醉對(duì)孕婦的影響有四個(gè)途徑：1）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，2）有限的回顧性臨床研究；3）手術(shù)室長期暴露吸入麻醉藥物的人群研究;4)懷孕期間接受手術(shù)婦女的轉(zhuǎn)歸研究藥物致畸性第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六在某些動(dòng)物模型上，幾乎所有的麻醉藥物都被證實(shí)是致畸性的，但這些研究結(jié)果價(jià)值有限。其一是種屬存在差異，其二，用在那些動(dòng)物身上的麻醉藥物濃度遠(yuǎn)高于臨床實(shí)踐。此外其他已知的致畸因素如高碳酸血癥、低體溫和缺氧都是不可控的或者無法測量。致畸作用的種屬差異很明顯，比如撒多利安（Thalidomide，反應(yīng)停，一種鎮(zhèn)靜藥物）最初在大鼠動(dòng)物試驗(yàn)中沒有發(fā)現(xiàn)致畸性而被美國食品藥品監(jiān)督局（FDA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，可是后來證實(shí)該藥對(duì)人體有明顯的致畸作用藥物致畸性第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六

美國FDA建立了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)來幫助醫(yī)師為孕婦選擇治療藥物時(shí)權(quán)衡利弊，目前為止，只有5種藥物被認(rèn)為是有致畸性的，它們是撒多利安、異維甲酸、華法林、丙戊酸和葉酸拮抗劑，沒有一種屬于麻醉藥物。大部分麻醉藥物在FDA孕婦用藥分級(jí)中屬于B或者C級(jí)，只有苯二氮卓類藥物屬于D級(jí)（這意味著致畸風(fēng)險(xiǎn)增加，針對(duì)該藥的調(diào)查和上市后的數(shù)據(jù)顯示對(duì)嬰兒可能存在風(fēng)險(xiǎn)，但是潛在的益處或勝過風(fēng)險(xiǎn)）?？煽ㄒ虮欢?jí)為X級(jí)，也就是絕對(duì)禁忌。藥物致畸性第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六對(duì)哺乳動(dòng)物而言，笑氣是一種已知致畸的藥物，并且能夠快速地通過人體的胎盤屏障。以往人們推測笑氣的動(dòng)物致畸作用來自維生素B12的氧化作用，維生素B12是DNA亞單位胸腺嘧啶脫氧核苷合成的必需酶——蛋氨酸合成酶的輔助因子，一旦被氧化，可能抑制DNA合成。但另有實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明笑氣在動(dòng)物身上的致畸作用與影響DNA的合成無關(guān)，將暴露在笑氣中的大鼠預(yù)先給予亞葉酸，能夠使得DNA合成期間避開蛋氨酸合成酶的步驟，可是并不能避免先天性缺陷。理論上安全應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的低濃度的笑氣能夠抑制蛋氨酸合成酶的功能，但并沒有發(fā)現(xiàn)人體的先天性缺陷與笑氣有關(guān)聯(lián)笑氣第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六在懷孕的前三個(gè)月使用鎮(zhèn)靜藥物（尤其是苯二氮卓類藥物）是有爭議的。苯二氮卓類藥物通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的γ氨基丁酸（GABA）受體起鎮(zhèn)靜作用，GABA能夠通過阻礙胎兒腭部的重新定位而導(dǎo)致腭裂，一些回顧性的研究發(fā)現(xiàn)在懷孕前6個(gè)星期攝入地西泮與胎兒腭裂發(fā)生之間存在聯(lián)系，但另有兩項(xiàng)前瞻性地研究對(duì)此結(jié)論提出了質(zhì)疑，他們并沒有發(fā)現(xiàn)兩者之間存在著關(guān)聯(lián)。特別要提道，前面的研究評(píng)估的對(duì)象是長期服用苯二氮卓類藥物的孕婦而非僅在術(shù)中一次性小劑量接受地西泮的孕婦，在美國FDA的分級(jí)中，笨二氮卓類藥物被列為D級(jí)。盡管存在著爭議，分級(jí)的作者建議除非有非給不可的原因，否則非產(chǎn)科手術(shù)盡量避免使用此類藥物苯二氮卓類藥物第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六目前有兩種途徑來評(píng)估麻醉藥物對(duì)懷孕轉(zhuǎn)歸的影響：

一是對(duì)長期暴露在麻醉氣體中的婦女進(jìn)行大型回顧性的流行病學(xué)研究

二是對(duì)懷孕期間接受手術(shù)的婦女和沒有懷孕接受手術(shù)的婦女進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的回顧對(duì)比分析人體研究第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六上個(gè)世紀(jì)70年代的一系列關(guān)于健康風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于麻醉氣體的孕婦會(huì)導(dǎo)致自然流產(chǎn)和胎兒出生缺陷，其中這些研究結(jié)果較一致的是：女性流產(chǎn)的幾率要比沒有暴露于麻醉氣體的人高出25%-30%。如今人們認(rèn)為這些研究存在著缺少對(duì)照組、調(diào)查問卷答復(fù)率低、調(diào)查對(duì)象有回憶偏倚和研究人員統(tǒng)計(jì)不當(dāng)?shù)炔蛔懔餍胁W(xué)研究第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六有一些回顧性的研究來調(diào)查孕期接受手術(shù)的婦女，麻醉和手術(shù)對(duì)其胎兒發(fā)生先天性出生缺陷、自然流產(chǎn)以及新生兒死亡之間的聯(lián)系，其中Mazze和kallen的研究樣本量最大，他們回顧研究了1973-1981年間瑞士新生兒出生登記，新生兒先天遺傳異常登記以及醫(yī)院出院登記這三個(gè)數(shù)據(jù)庫，觀察四個(gè)負(fù)面指標(biāo)：出生缺陷率、死胎率、出生存活但7日內(nèi)死亡的嬰兒數(shù)、＜1500g和＜2500g的低體重兒數(shù)。在72萬名被調(diào)查的妊娠婦女中，有5405位孕婦接受了外科手術(shù)，懷孕前三個(gè)月、中間三個(gè)月、后三個(gè)月接受手術(shù)的比例依次為：41.6%，34.8%，23.5%，其中54%的孕婦接受全身麻醉，并且?guī)缀醵荚谌橹形肓诵猓ǔ^98%的孕婦）孕期接受手術(shù)婦女的轉(zhuǎn)歸研究第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六研究人員并沒有發(fā)現(xiàn)孕期任意時(shí)間接受手術(shù)治療的婦女其子女遺傳缺陷或者分娩死胎的比例增加。但是同時(shí)發(fā)現(xiàn)，該人群分娩的胎兒出生后存活但7日內(nèi)死亡的數(shù)量和低體重兒的數(shù)量增加，在孕期的三個(gè)階段都是如此。這些增加的風(fēng)險(xiǎn)與特殊的麻醉用藥或麻醉技術(shù)無關(guān)，而是手術(shù)本身導(dǎo)致胎兒風(fēng)險(xiǎn)的增加，特別是婦科手術(shù)。這些數(shù)據(jù)很重要，因?yàn)樗麄兠鞔_地提示麻醉藥物并沒有致畸作用，最大的風(fēng)險(xiǎn)源自早產(chǎn)分娩和低體重兒

孕期接受手術(shù)婦女的轉(zhuǎn)歸研究第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六1963年，Werboff和Kesner兩位學(xué)者使用“行為異?！眮砻枋鏊幬飳?duì)后代行為在環(huán)境中的不良影響。我們知道鹵代烴類藥物尤其是氟烷和恩氟烷會(huì)導(dǎo)致嚙齒類動(dòng)物的學(xué)習(xí)缺陷，許多麻醉藥物或是阻斷了NMDA受體或是強(qiáng)化了GABA。研究表明，在嚙齒類動(dòng)物的突觸形成期，給予上述任一作用機(jī)制的麻醉藥物（比如氯.胺.酮、笑氣、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥以及吸入類藥物）將導(dǎo)致動(dòng)物發(fā)育中大腦廣泛的神經(jīng)元凋亡。人們注意到暴露在常見麻醉藥物的雌性大鼠后代學(xué)習(xí)發(fā)生缺陷，組織學(xué)檢查觀察到其廣泛的腦神經(jīng)元衰退，因此人們對(duì)麻醉藥不良反應(yīng)的顧慮從被麻醉的個(gè)體本身延伸到了麻醉藥物對(duì)懷孕母體的影響。已經(jīng)有多項(xiàng)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)育中的胎兒如果神經(jīng)細(xì)胞廣泛凋亡，出生以后就會(huì)出現(xiàn)行為異常。其中有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境強(qiáng)化可以減輕麻醉藥對(duì)下代的不良影響行為異常與新生兒大腦細(xì)胞的凋亡第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六盡管麻醉藥物和大腦神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡之間的聯(lián)系在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已得到證實(shí)，但是同理推論到人體研究尚有爭論。在懷孕后前三個(gè)月內(nèi)，大部分的器官組織完成了發(fā)育，而大腦的發(fā)育在分娩后依然進(jìn)行，從懷孕末期三個(gè)月一直到三歲，都是胎兒或嬰兒大腦突觸形成和神經(jīng)元快速生長的重要時(shí)期。很明顯，人體大腦神經(jīng)元凋亡的隨機(jī)研究無法開展，而評(píng)估麻醉對(duì)大腦的影響也很復(fù)雜。最近有兩位作者分別從學(xué)習(xí)障礙和行為異常方面研究了麻醉和手術(shù)對(duì)人晚年行為的影響，他們都發(fā)現(xiàn)了麻醉與手術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的影響，但這些研究都是非隨機(jī)性的，而且其中一項(xiàng)只是一份調(diào)查，不過這些發(fā)現(xiàn)呼吁科研人員未來要更好地控制研究參數(shù)。根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)更改麻醉操作指南為期尚早，F(xiàn)DA咨詢委員會(huì)也得出同樣的結(jié)論行為異常與新生兒大腦細(xì)胞的凋亡第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六非產(chǎn)科手術(shù)對(duì)于胎兒而言最重要的考慮是維持母體正常的宮腔內(nèi)生理環(huán)境，避免胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒的氧合直接取決于母親的動(dòng)脈氧分壓、攜氧能力、氧結(jié)合力以及子宮胎盤的灌注。因此維持正常的PaO2，PCO2以及子宮血流很重要避免胎兒宮內(nèi)缺氧第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六胎兒能夠很好地耐受母體輕到中度的缺氧是因?yàn)樘旱难t蛋白對(duì)氧氣有很高的親和力。然而，母體嚴(yán)重的缺氧會(huì)導(dǎo)致胎兒的死亡。全身麻醉對(duì)孕婦意味著特殊的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闅獾拦芾砜赡艽嬖诶щy，同時(shí)由于功能殘氣量降低、氧耗增加，孕婦的血紅蛋白氧去飽和速度增快。而對(duì)于接受椎管內(nèi)麻醉的孕婦，麻醉醫(yī)師則要小心麻醉平面過高、局麻藥物毒性反應(yīng)以及預(yù)防過度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的低氧事件發(fā)生。全身麻醉中，孕婦血氧分壓增加很常見，有人擔(dān)心增加吸入氧的水平可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管的過早關(guān)閉以及眼球晶狀體纖維化，因此對(duì)胎兒是有害的；實(shí)際上，由于胎盤對(duì)母體血液的分流作用，即使母體氧分壓高達(dá)600mmHg，胎兒的氧分壓也不會(huì)超過60mmHg，因此母體吸入氧濃度并沒有高限避免胎兒宮內(nèi)缺氧第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六母體的高碳酸血癥和低碳酸血癥對(duì)胎兒都是不利的，由于過度正壓通氣導(dǎo)致嚴(yán)重的低碳酸血癥使胸腔內(nèi)壓力增加，減少靜脈血液回流（心排量降低），繼而減少子宮的血流供應(yīng)。此外，過度通氣導(dǎo)致母體堿中毒，從而使母體的氧離曲線左移，氧氣輸送減少，同時(shí)血管直接收縮，這些都導(dǎo)致子宮血流供應(yīng)減少。另一方面，嚴(yán)重的高碳酸血癥也是致命的，因?yàn)槎趸寄軌虼┻^胎盤，導(dǎo)致胎兒酸中毒和心肌抑制

避免胎兒宮內(nèi)缺氧第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六子宮血流受藥物和麻醉操作的影響，胎盤血流與絨毛間隙的凈灌注壓力成正比，與其阻力成反比，硬膜外麻醉或者腰麻導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯、仰臥位低血壓綜合征以及出血等原因造成的低血壓會(huì)降低胎盤的灌注壓力。避免胎兒宮內(nèi)缺氧第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六多項(xiàng)調(diào)查顯示孕期接受非產(chǎn)科手術(shù)患者的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率增加，但究竟是因?yàn)槭中g(shù)操作對(duì)子宮的影響還是麻醉亦或是其他未知的原因尚不清楚。一般認(rèn)為婦科手術(shù)或者盆腔手術(shù)涉及對(duì)子宮區(qū)域的操作對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，在妊娠中間三個(gè)月接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是最低的。理論上吸入麻醉藥物能夠降低子宮的張力，抑制子宮的收縮，存在潛在的益處，而氯.胺.酮＞2mg/kg會(huì)增加子宮的張力而不應(yīng)當(dāng)在孕期手術(shù)中使用，但事實(shí)上，目前還沒有一種麻醉藥物和麻醉技術(shù)能影響流產(chǎn)或者早產(chǎn)的發(fā)生幾率。預(yù)防早產(chǎn)第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六腹腔鏡手術(shù)曾一度被認(rèn)為孕期手術(shù)的絕對(duì)禁忌，但如今已常規(guī)在孕婦中開展。Reedy等人比較了第4到第12周接受腹腔鏡和開腹手術(shù)的女性以及沒有接受手術(shù)的孕婦三組胎兒的5項(xiàng)轉(zhuǎn)歸變量，他們發(fā)現(xiàn)：相比于沒有手術(shù)的人群，手術(shù)組胎兒的低體重與早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，但其他幾項(xiàng)指標(biāo)三組組間均無差別

由于腹腔鏡手術(shù)需要維持氣腹，保持正常的動(dòng)脈二氧化碳分壓很重要。調(diào)整母體的呼氣末二氧化碳在30-35mmHg之間，能夠避免胎兒的高碳酸血癥和酸中毒。2007年，美國胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)表孕期接受腹腔鏡的操作指南，其中手術(shù)的注意事項(xiàng)包括：進(jìn)入腹腔時(shí)采用開放技術(shù)小心放置trochars、低氣腹壓力（＜15mmHg）以維持子宮血供腹腔鏡手術(shù)第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六在懷孕16-18周通過使用外部胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)很容易，但是孕期手術(shù)術(shù)中使用胎心監(jiān)護(hù)的指針少有提及，并不是所有手術(shù)都適合使用胎心監(jiān)護(hù)（如腹部手術(shù)）。還有就是如何對(duì)胎心監(jiān)護(hù)信息進(jìn)行解讀？如果胎心監(jiān)護(hù)沒有改變，那只需要維持正常的生理環(huán)境。Katz等人報(bào)道了一例接受眼科手術(shù)的孕婦術(shù)中胎心監(jiān)護(hù)，通過吸氧改善了術(shù)中新發(fā)的異常胎兒心率，但這是否是常規(guī)監(jiān)測胎心的理由

還有就是誰來負(fù)責(zé)解讀追蹤胎心監(jiān)護(hù)圖？麻醉藥物可能導(dǎo)致胎心基線變化和胎心變異降低，但這些變化需要與胎兒缺氧造成的變化相區(qū)別。并且，如果這些變化有臨床意義，那么是否需要婦產(chǎn)科醫(yī)師介入并及時(shí)終止妊娠胎心監(jiān)護(hù)第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)共同發(fā)布了一項(xiàng)聲明：

?必須有一位有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員解讀胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果

?如果術(shù)中胎心不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)操作前后有選擇地使用胎心監(jiān)護(hù)，從而指導(dǎo)術(shù)中孕婦體位的擺放和提供氧療

?如果胎心可以維持，同步胎心監(jiān)護(hù)和宮縮監(jiān)護(hù)的同時(shí)，產(chǎn)科人員可以及時(shí)地介入

總之，采用術(shù)中胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，最終每一個(gè)孕婦個(gè)體都需要醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作以確保母體和胎兒的安全最大化胎心監(jiān)護(hù)第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六盡可能在懷孕后前三個(gè)月避免麻醉和手術(shù)。盡管并沒有證實(shí)麻醉藥物對(duì)人體有致畸性，但是在胎兒器官生成發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，盡可能將胎兒暴露風(fēng)險(xiǎn)降到最低或消除

在給予麻醉藥物前咨詢產(chǎn)科醫(yī)師，記錄胎心次數(shù)。懷孕孕齡超過12周行非產(chǎn)科手術(shù)時(shí)要積極預(yù)防誤吸，口服非特異抗酸藥物、H2受體阻斷劑以及甲氧氯普胺也應(yīng)當(dāng)考慮孕期手術(shù)的麻醉管理建議第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期六比起術(shù)前用藥的需求，患者更需要麻醉醫(yī)師給予充分的告知以接觸患者的疑慮：手術(shù)麻醉并不會(huì)增加胎兒畸形的可能，但是可能會(huì)增加母體早產(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)伴有早產(chǎn)跡象的孕婦，麻醉醫(yī)師要積極地給予安全教育：比如有些足月前主訴背痛的孕婦，在懷孕16-18周以后，應(yīng)當(dāng)采用左側(cè)子宮傾斜臥位以避免仰臥位低血壓綜合征

除了ASA推薦的標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測外，如果有可能，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測胎心和子宮張力。這樣能確保胎兒正常的生理環(huán)境。監(jiān)測和解讀胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)該由婦產(chǎn)科醫(yī)師來執(zhí)行而不是麻醉醫(yī)師，不管術(shù)中有沒有胎心監(jiān)護(hù)，術(shù)前與