射頻消融專家共識

射頻消融專家共識第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六一、概述外科手術(shù)仍是治療早期肺癌的首選，但是臨床上只有20%-30%的肺癌患者適合手術(shù)治療。隨著人口老齡化，中老年肺癌的比例逐年增加，這些患者往往存在著合并癥，不適合或不能耐受常規(guī)手術(shù)切除，于是許多新的局部治療方法應(yīng)運而生，如腫瘤微創(chuàng)消融等。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六一、概述腫瘤微創(chuàng)消融是指在局麻下，以腫瘤為靶心最大限度地滅活靶區(qū)的腫瘤細胞及周圍0.5cm-1cm的正常組織，又最大限度地保護正常肺組織；具有微創(chuàng)、安全、適形、并發(fā)癥少、操作簡單、患者恢復(fù)快、效果可靠、可以重復(fù)進行等優(yōu)點，現(xiàn)已成為一種有前途的腫瘤第四大治療手段。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六二、射頻電極針單極射頻電極針。有1個活性電極，同時擁有1個或幾個回路電極板。包括多針伸展型、冷循環(huán)型和灌注型等不同的設(shè)計。雙極射頻電極針：由2根電極針組成（分別為活性電極和回路電極），或在1根電極針的尖端同時具有活性電極和回路電極，無需回路電極板。體內(nèi)有金屬植入物及心臟起搏器的患者宜選用雙極射頻電極針。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六二、射頻消融針三種類型的射頻電極針在肺部腫瘤的射頻消融中都可以使用，考慮到患者存在自主呼吸，肺活動度較大，建議選擇多針伸展型電極針以便出針后覆蓋腫瘤，減少射頻電極針移動對肺的副損傷。而對鄰近心臟大血管或氣管支氣管等重要結(jié)構(gòu)的腫瘤射頻消融時選擇與之平行的單針（非多針伸展型）穿刺比較安全。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六三、適應(yīng)證根治性消融：是指通過射頻消融術(shù)的治療，能夠使肺部腫瘤病灶組織完全壞死，并有可能達到治愈和延長生存的目的。1原發(fā)性肺癌：周圍型早期NSCLC（腫瘤最大徑≤3cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移），因心肺功能差、高齡或拒絕手術(shù)的。2肺轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)病變得到有效控制者，同時單側(cè)肺部轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤3個，雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤總數(shù)≤5個，腫瘤最大徑≤3cm。第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六三、適應(yīng)證姑息性消融：是指通過射頻消融術(shù)治療，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達到減輕腫瘤負荷、緩解癥狀的目的。1原發(fā)性肺癌：腫瘤最大徑>3cm，進行多針、多點或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法。1.1原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)。1.2周圍型肺癌放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進展或者復(fù)發(fā)。1.3周圍型小細胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進展或者復(fù)發(fā)。1.4合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定以后。1.5中晚期中心型NSCLC。1.6腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進行消融，可達到止痛效果。2肺轉(zhuǎn)移瘤：數(shù)量和大小超過根治性消融限制者。第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六四、禁忌證絕對禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和凝血功能嚴(yán)重紊亂者（凝血酶原時間>18s，凝血酶原活動度<40%）?？鼓委熀?或抗血小板藥物應(yīng)在消融前至少停用5d-7d。相對禁忌證：①有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個月；②有嚴(yán)重合并癥、感染期、免疫功能低下、腎功能不全者；③心臟起搏器植入、金屬物植入者；④對碘對比劑過敏，無法通過增強CT掃描評價療效；⑤美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCollaborativeOncologyGroup,ECOG）體力狀態(tài)評分>2分。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六五、術(shù)前檢查常規(guī)檢查：患者需在2周內(nèi)接受血、尿、大便常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，腫瘤標(biāo)志物，血型檢查和感染篩查，心電圖、肺功能等檢查。影像檢查：患者需在2周-4周內(nèi)行胸部增強CT、肺部代謝顯像PET或PET-CT、腹部B超、骨掃描、頭顱磁共振檢查。病理檢查：經(jīng)皮肺穿刺活檢或者纖維支氣管鏡活檢。第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六六、術(shù)前準(zhǔn)備制定計劃：根據(jù)CT或PET-CT描述腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形狀，以及與心臟大血管、氣管支氣管等的關(guān)系，確定體位和進針路徑。儀器設(shè)備：CT、射頻消融發(fā)生器、射頻電極針、胸穿或胸腔閉式引流包、心電監(jiān)護儀、吸氧裝置、搶救車等相關(guān)設(shè)備。藥品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備用于麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳、止血、擴冠、降壓等藥物?；颊邷?zhǔn)備：①患者及家屬（被委托人）簽署知情同意書；②術(shù)前4h禁食；③必要時備皮；④必要時建立靜脈通道；⑤必要時術(shù)前口服鎮(zhèn)咳劑；⑥術(shù)前教育。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六七、消融消融：據(jù)為確保靶腫瘤完全消融，消融范圍應(yīng)包括靶腫瘤及瘤周0.5cm-1.0cm肺組織的所謂“消融區(qū)”。消融結(jié)束，拔出射頻電極前要消融穿刺針道，以減少腫瘤種植和出血。消融過程需要監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度，同時要觀察患者的呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情況，必要時對癥處理。1小腫瘤：腫瘤≤3個、直徑≤3cm者，單次RFA治療。2中腫瘤：直徑3cm-5cm的腫瘤，單次多點RFA治療。3大腫瘤：直徑>5cm的腫瘤，單次多點RFA治療，隨后放療或多次多點RFA治療。4特殊部位腫瘤：如鄰近心臟大血管、氣管支氣管、食管、膈肌和胸膜頂病灶，建議使用單針，穿刺方向盡可能與重要結(jié)構(gòu)平行，并保持0.5cm以上。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六八、術(shù)后處理術(shù)后掃描：立即進行再次CT全胸腔掃描，評價技術(shù)是否成功（腫瘤是否按照消融程序完成治療和覆蓋完全），同時觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后處理：術(shù)后平臥2h-4h，并監(jiān)測生命體征。24h-48h后拍胸片或CT掃描，觀察是否有并發(fā)癥的發(fā)生（如無癥狀性氣胸或胸腔積液）。第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理射頻消融治療肺部腫瘤的并發(fā)癥分兩種：穿刺相關(guān)并發(fā)癥如肺內(nèi)出血、血胸、氣胸、心包填塞、空氣栓塞等；消融相關(guān)并發(fā)癥如胸痛、胸膜反應(yīng)、咳嗽、皮膚灼傷等。肺部腫瘤射頻消融的死亡率為0-5.6%。在樣本量大于100例的文獻中，射頻消融的死亡率為0-2.2%，嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別3%-24.5%和21.3%-64.9%，其死亡原因有出血、肺炎、肺間質(zhì)纖維化惡化、肺栓塞、急性心衰、呼吸衰竭等。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理術(shù)中疼痛：①原因：在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛，可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1cm以內(nèi)顯著相關(guān)。②治療：如果疼痛劇烈，需要對胸膜徹底麻醉；或者需要鎮(zhèn)痛劑，甚至清醒鎮(zhèn)靜麻醉；或者降低靶溫度到70℃，幾分鐘后，再逐漸升高靶溫度；或者通過三維重建CT圖像，觀察有無射頻針接近胸膜，可以旋轉(zhuǎn)射頻針，再消融；或者向胸腔內(nèi)推射頻針，使臟層胸膜離開壁層胸膜，即造成人工氣胸。術(shù)后疼痛：一般為1級-2級疼痛，可持續(xù)數(shù)天，也有人持續(xù)1周-2周，一般無需特別處理，很少出現(xiàn)中度以上的疼痛，可以用非甾體類藥物止痛。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理消融后綜合征：約2/3患者可能發(fā)生。①原因：腫瘤壞死吸收，其嚴(yán)重程度及持續(xù)時間取決于產(chǎn)生壞死的體積以及患者的總體情況，小的病灶不太可能出現(xiàn)消融后綜合征，大部分患者癥狀持續(xù)2d-7d，消融腫瘤體積較大者則持續(xù)2周-3周。②治療：大多數(shù)一過性自限性癥狀，對癥支持即可。少數(shù)病人需要給予非甾體類藥物，必要時可以適量短時應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理氣胸：發(fā)生率為5%-63%。0級，沒有氣胸；1級，不需要干預(yù)；2級，需要放置胸腔閉式引流；3級，需要胸膜固定或手術(shù)治療；4級，威脅生命。遲發(fā)性氣胸：發(fā)生率約10%。一般認為消融后72h發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸，處理同前。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理胸腔積液：消融后經(jīng)?？梢砸姷缴倭啃厍环e液，發(fā)生率1.3%-60%（13.4%）。0級，沒有胸腔積液；1級，無癥狀和不需要干預(yù)；2級，有癥狀，需要利尿；3級，有癥狀，需要吸氧或胸腔穿刺；4級，威脅生命（需要氣管插管）。①原因：與消融過程中高溫胸膜受刺激有關(guān)。導(dǎo)致胸腔積液發(fā)生的危險因素有：合并慢阻肺、大病灶、一次消融多個病灶、病灶靠近胸膜（<10mm）、消融時間長等。②治療：一般觀察或保守處理即可。如果出現(xiàn)中到大量胸腔積液，需要行穿刺抽吸或胸腔閉式引流，需要胸腔引流者低于10%。③預(yù)防：消融時盡量遠離胸膜。第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理出血：術(shù)中咯血發(fā)生率為3.3%-18.2%（11.1%），大咯血的發(fā)生率極低。血胸發(fā)生率為1.9%-16.7%（4.3%）。①原因：沒有發(fā)現(xiàn)特殊的高危因素。但也有人認為與病灶小、穿刺路徑長、合并慢阻肺、肺動脈高壓有關(guān)。②治療：術(shù)中出現(xiàn)咯血后立即消融，同時靜脈輸注止血藥，咯血逐漸停止或減少。血胸保守治療無效者，可行介入栓塞治療或剖胸探查。③預(yù)防：由于消融本身可以使血液凝固，隨著消融治療的進行出血會逐漸停止，故在具體消融治療過程中大出血的發(fā)生率并不高。穿刺時避開血管走行區(qū)或者不張的肺組織等。術(shù)前要注意血小板計數(shù)、凝血時間和抗凝藥的應(yīng)用等。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理咳嗽：0級，沒有咳嗽；1級，不需要干預(yù)可以緩解；2級，需要止咳藥緩解；3級，嚴(yán)重咳嗽或痙攣性咳嗽，對治療無效。①原因：術(shù)中劇烈咳嗽可能與病灶局部溫度增高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜所致。術(shù)后咳嗽是射頻消融局部腫瘤組織壞死及其周圍肺組織熱損傷引起的炎癥反應(yīng)所致。②治療：口服鎮(zhèn)咳劑或經(jīng)過射頻針注水孔注入利多卡因即可緩解，部分患者可能只有在消融結(jié)束后咳嗽停止。術(shù)后咳嗽可適當(dāng)給予止咳化痰藥。③預(yù)防：前半小時口服可待因可減輕咳嗽反應(yīng)。第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理胸膜反應(yīng)：①原因：消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止。局部麻醉不充分；部分患者對疾病的不了解，對治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)。②治療：針對這類患者，建議暫停消融，局部充分麻醉，并適當(dāng)應(yīng)用阿托品、鎮(zhèn)靜劑等藥物。③預(yù)防：術(shù)前溝通，患者精神放松，或者徹底麻醉附近胸膜。第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六九、并發(fā)癥及處理少見并發(fā)癥：其他潛在致命的并發(fā)癥包括支氣管胸膜瘺引起的頑固性氣胸、空氣栓塞和肺炎。其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括鄰近神經(jīng)損傷（如臂叢、肋間、膈、喉返等神經(jīng)對熱敏感）、心包填塞、針道種植、肺膿腫、皮膚灼傷等。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六十、隨訪及療效評估隨訪：復(fù)查胸部CT，腫瘤標(biāo)志物等，有條件者PET-CT檢查。消融區(qū)影像學(xué)改變CT改變：術(shù)后4周-6周復(fù)查胸部增強CT，并以此為基線進行評價。術(shù)后2年內(nèi)每3個月復(fù)查胸部CT，2年后每6個月復(fù)查一次。早期改變（1周內(nèi)）：消融區(qū)增大，病灶內(nèi)蜂窩狀低密度改變，周邊包繞環(huán)周或部分GGO是治療成功的表現(xiàn)。但是，單純用GGO衡量有可能高估消融效果，該區(qū)域病理學(xué)檢查可見“鬼影”細胞，可能是由于熱消融后腫瘤突然凝固性壞死和微循環(huán)破壞，阻止酶從細胞內(nèi)溶酶體釋放，以及炎性細胞浸潤，延遲細胞自溶所致，需要用還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）離體活體染色及其他特殊染色進行鑒別。

第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六十、隨訪及療效評估中期改變（1周-3個月內(nèi)）：消融區(qū)持續(xù)增大，其周邊由于炎癥吸收可能出現(xiàn)環(huán)繞清晰銳利的強化環(huán)。后期改變（3個月后）：與基線相比，消融區(qū)在3個月后保持穩(wěn)定或稍大，6個月后大小穩(wěn)定或逐漸縮小，并可有多種演變模式（如纖維化、空洞形成、結(jié)節(jié)、肺不張、消失等），或組合出現(xiàn)。第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六十、隨訪及療效評估PET-CT改變：有條件者術(shù)后3個月復(fù)查PET-CT，以后每6個月復(fù)查一次。用標(biāo)準(zhǔn)攝取比（standarduptakevalue,SUV）描述。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期六十一、局部療效評估術(shù)后局部療效評估：推薦使用改良的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）。一般在射頻消融后3個月評價。1完全消融：CT提示出現(xiàn)下列表現(xiàn)任何一項，如靶腫瘤消失，無強化的空洞、實性結(jié)節(jié)、肺不張和纖維化等。或者PET-CT提示靶腫瘤無核素濃聚或SUV值正常。2不完全消融：CT提示靶腫瘤空洞形成不完全，有部分實性或液性成分，且CT掃描有造影劑強化；靶腫瘤部分纖維化仍存有部分實