小兒急性腎小球腎炎

小兒急性腎小球腎炎第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六目的要求了解急性腎小球腎炎（AGN）的病因了解急性腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制掌握急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)和鑒別診斷掌握急性腎小球腎炎的治療要點(diǎn)第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六概述AGN和NS的患病率，發(fā)病情況第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六概述腎小球疾病的分類

臨床分類病理分類原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病先天性或遺傳性腎小球疾病微小病變局灶節(jié)段性病變彌漫性病變硬化性腎炎第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎前言

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或ARF。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGEN，即通常臨床所謂的急性腎炎。第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)增生GBM完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質(zhì)容量↑循環(huán)負(fù)荷↑水腫高血壓血尿蛋白尿第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理PASM-HE染色×400正常PASM染色×100毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎

(ECPGN)第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病理第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)前驅(qū)感染

第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例

少尿水腫

血尿高血壓第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----少尿

水腫可出現(xiàn)少尿，但發(fā)展至無尿（anuria）者為少數(shù)年齡正常尿量少尿無尿嬰兒400-500ml/d<200ml/m2

幼兒500-600ml/d<200ml/m2

<50ml/m2

學(xué)齡前600-800ml/d<300ml/m2學(xué)齡兒800-1400ml/d<400ml/m2第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----水腫

最早出現(xiàn)和最常見的癥狀多累積眼瞼及顏面、晨起重，重者波及全身下行性非凹陷性(區(qū)別于腎綜)第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----血尿

肉眼血尿鏡下血尿第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)一般病例----高血壓

血壓（mmHg）學(xué)齡前>120/80學(xué)齡兒>130/90

高血壓判斷第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例

嚴(yán)重循環(huán)充血

高血壓腦病

急性腎衰竭第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例----嚴(yán)重循環(huán)充血

第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例----高血壓腦病

由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。血壓升高超過140/90mmHg，并伴視力障礙、驚厥及昏迷之一者即可診斷。第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例----急性腎衰竭

腎小球?yàn)V過率下降急性腎衰竭少尿或無尿

氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（BUN>6.4mmol/LCr>62.0mol/L）第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)不典型表現(xiàn)

無癥狀急性腎炎腎外癥狀性急性腎炎以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查

ASO：10-14d開始升高3-5w高峰；3-6m恢復(fù)ESR：顯著↑，代表疾病的活動(dòng)性；2-3m恢復(fù)，增高程度與疾病嚴(yán)重度無關(guān)C3：2w內(nèi)↓↓；6-8w恢復(fù)第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查

尿化驗(yàn)：蛋白、RBC或管型第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查

尿化驗(yàn)：蛋白、RBC或管型第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎臨床診斷急性腎炎診斷要點(diǎn)

起病1-3w有鏈球菌的前驅(qū)期感染臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓尿檢有蛋白、RBC、管型血清C3↓，伴或不伴ASO↑

第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎鑒別診斷第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎治療治療原則及程序

本病為自限性疾病，無特效治療，主要在于休息和對(duì)癥治療，糾正其病理生理過程（如水鈉潴留、血容量過大），防治急性期并發(fā)癥、保護(hù)腎功能，以利其自然恢復(fù)。

第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎治療基礎(chǔ)治療

休息：急性期臥床休息2—3周，3月內(nèi)避免劇烈體育活動(dòng)，

飲食：限制水、鹽攝入，予以優(yōu)質(zhì)蛋白

第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎治療對(duì)癥治療

利尿：凡經(jīng)控制水、鹽攝入，仍尿少、水腫、血壓高者，均應(yīng)給予利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）

降壓：凡經(jīng)休息、限制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者應(yīng)給予降壓藥（硝苯地平、卡托普利）第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎治療抗感染治療

對(duì)于仍有咽部及皮膚感染那病灶者，應(yīng)給予青霉素，或其他敏感藥物治療7—10天

第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎治療嚴(yán)重病例的治療

嚴(yán)重循環(huán)充血1、糾正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，呋塞米靜注。2、表現(xiàn)有肺水腫者除一般治療外可加用硝普鈉。3、對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液濾過治療第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎治療嚴(yán)重病例的治療

高血壓腦?。涸瓌t為選用降壓效力強(qiáng)而迅速的藥物，首選硝普鈉。腎功能不全或腎衰竭：去除病因，選擇高糖、低蛋白、富含維生素的飲食，控制水、鈉攝入，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，上述保守治療無效，盡早透析治療。第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病例分析主訴：男性患兒，9歲，因咽部不適半月，浮腫、血尿5天，進(jìn)行性少尿2天入院。第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病例分析現(xiàn)病史：患兒于半月前受涼后感咽部不適，輕度干咳，無發(fā)熱，自服感冒藥物無好轉(zhuǎn)。5天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起時(shí)明顯，并感雙腿發(fā)脹，同時(shí)尿色較紅。2天來尿量較前進(jìn)行性減少。無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，于外院化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?+）尿RBC及WBC不詳，血壓增高（具體不詳），口服中藥治療后無明顯好轉(zhuǎn)，為求診治，遂來我院。患兒起病以來，精神欠佳，食欲及睡眠尚可，小便情況如前所述，大便正常。近半月來體重增加4kg。

第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病例分析體格檢查：T：36.9℃，P：90次/分，R：24次/分Wt：30kg，Bp145/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，精神稍差，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，眼瞼及顏面部浮腫，鞏膜無黃染。咽稍充血，扁桃體I°-II°腫大，未見膿性分泌物，粘膜無出血點(diǎn)。心肺聽診無異常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，無壓痛，脾未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢輕度水腫。

第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病例分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：血常規(guī)：WBC11.3×109/L，中性粒82%，淋巴16%，單核2%，RBC3.8×1012/L，Hb120g/L，網(wǎng)織紅1.4%，plt207×109/L，ESR：110mm/h，尿常規(guī)：尿蛋白（++），紅細(xì)胞10-12/高倍，白細(xì)胞1-4/高倍，比重1.010，24小時(shí)尿蛋白定量3.0g.第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病例分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：腎功能：BUN：10.7mmol/L，Cr：546.60umol/L，UA：209umol/L肝功能：總蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，血脂：膽固醇4.5mmol/L，補(bǔ)體C30.48g/L，補(bǔ)體C4正常風(fēng)濕三項(xiàng)：抗”O(jiān)”(ASO)：800U/ml；類風(fēng)濕因子：1.6U/ml；C反應(yīng)蛋白：2.6mg/L。第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期六急性腎小球腎炎病例分析（二）診斷依據(jù)

1.急性腎小球腎炎：（1）、先有咽部感染，臨床表現(xiàn)少尿，血尿，水腫（晨起時(shí)眼瞼明顯），蛋白尿，高血壓。（2）、查