頭頸部鼻和鼻竇影像診療

第三章頭頸部頭頸部鼻和鼻竇影像診療1/56第三節(jié)鼻和鼻竇頭頸部鼻和鼻竇影像診療2/56本節(jié)教學(xué)目標與要求熟悉鼻和鼻竇影像學(xué)檢驗技術(shù)及其價值和程度掌握鼻和鼻竇病變正常和基本病變影像學(xué)表現(xiàn)了解感染性疾病及良惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)及判別診療關(guān)鍵點頭頸部鼻和鼻竇影像診療3/56一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（X線）⒈鼻骨側(cè)位⒉鼻骨軸位⒊華氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)⒌側(cè)位⒍視神經(jīng)孔位頭頸部鼻和鼻竇影像診療4/56一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（CT）軸位基線：下眶耳線層厚和層距：3mm或5mm距陣：512×512掃描范圍：上牙槽突至額竇消失骨窗及軟組織窗冠狀位基線：與聽眥線垂直或與上頜竇后壁平行頭頸部鼻和鼻竇影像診療5/56鼻竇CT正常解剖額竇:左、右兩側(cè)，四壁，開口篩漏斗，中鼻道篩竇：每側(cè)約10個氣房，分為前、后組，分別開口于中鼻道和上鼻道蝶竇：位于蝶骨體內(nèi)，氣化程度不一，中間有分隔，兩側(cè)不對稱，開口于蝶篩隱窩上頜竇：5個壁，前壁；后外側(cè)壁；內(nèi)壁；上壁（眶底）。竇口位置高，開口于中鼻道頭頸部鼻和鼻竇影像診療6/56鼻竇CT正常解剖（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療7/56竇口鼻道復(fù)合體

（Ostiomeatalcomplex，OMC)廣泛開展鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時提出新概念獨立解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，指以篩漏斗為中心附近區(qū)域是指上頜竇開口、篩漏斗、半月裂孔、鉤突和中鼻道組成一含氣通道提供上頜竇、前組篩竇和額竇空氣引流和借助于黏膜纖毛運動將竇腔內(nèi)分泌物排出竇口鼻道復(fù)合體附近有輕微黏膜病理改變就能夠干擾黏膜去除功效，進而干擾鼻旁竇通風(fēng)換氣和引流頭頸部鼻和鼻竇影像診療8/56竇口鼻道復(fù)合體鉤突篩漏斗半月裂孔中鼻道上頜竇開口頭頸部鼻和鼻竇影像診療9/56常見變異CT表現(xiàn)中鼻甲氣房、肥厚或中鼻甲反向鉤突氣房、鉤突偏斜和鉤突肥大眶下氣房（Haller氣房）和篩大泡頭頸部鼻和鼻竇影像診療10/56一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（MRI）常規(guī)序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技術(shù)增強檢驗水成像技術(shù)頭頸部鼻和鼻竇影像診療11/56二、異常影像學(xué)表現(xiàn)黏膜增厚竇腔積液腫塊竇腔形態(tài)、大小異常鼻腔大小、形態(tài)異常骨質(zhì)異常鄰近解剖結(jié)構(gòu)改變頭頸部鼻和鼻竇影像診療12/56三、觀察、分析和診療了解個體發(fā)育和正常變異分析病變確切部位及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系觀察病變所致骨質(zhì)改變觀察病變強化表現(xiàn)，了解血供狀態(tài)頭頸部鼻和鼻竇影像診療13/56四、不一樣成像技術(shù)臨床應(yīng)用平片價值有限CT常規(guī)檢驗技術(shù)，應(yīng)用最廣，價值最大MRI有利于定性診療，是CT檢驗補充DSA疑血管性病變時使用頭頸部鼻和鼻竇影像診療14/56疾病診療五、后鼻孔閉鎖六、鼻竇炎性病變七、鼻和鼻竇腫瘤八、鼻和鼻竇骨折頭頸部鼻和鼻竇影像診療15/56五、后鼻孔閉鎖胚胎發(fā)育期口鼻膜未能穿破，從而形成后鼻孔閉鎖可為單側(cè)或雙側(cè)，部分性或完全性，膜性、軟骨性或骨性以骨性或混合性多見，約占90%多見于嬰幼兒，表現(xiàn)為不能閉口呼吸，嚴重者吸奶時即出現(xiàn)呼吸困難和紫紺；年紀較大者表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、鼻音等CT：常規(guī)行橫斷及冠狀位掃描準確顯示閉鎖為骨性、膜性或混合性，并能顯示閉鎖板厚度頭頸部鼻和鼻竇影像診療16/56六、鼻竇炎性病變（一）鼻竇炎（二）鼻及鼻竇息肉（三）黏液囊腫（四）粘膜囊腫（五）鼻竇霉菌病頭頸部鼻和鼻竇影像診療17/56（一）化膿性鼻竇炎

supprativesinusitis繼發(fā)于急性鼻炎或上呼吸道感染或鄰近器官炎癥蔓延上頜竇發(fā)病率最高，其次為篩竇，可多發(fā)或全組鼻竇病理：黏膜血管擴張、充血、分泌物增多，黏膜腫脹慢性期，黏膜肥厚、息肉樣變、黏膜纖維化萎縮、乳頭狀增生、竇壁骨質(zhì)增生頭頸部鼻和鼻竇影像診療18/56影像學(xué)表現(xiàn)CT鼻竇黏膜增厚與竇壁平行，黏膜腫脹顯著可呈分葉狀或息肉狀分泌物潴留，呈氣液平面慢性期竇壁骨質(zhì)硬化增厚增強檢驗，黏膜顯著強化MRI增厚黏膜T1WI為等信號，T2WI為高信號滲出液信號受蛋白含量影響頭頸部鼻和鼻竇影像診療19/56慢性鼻竇炎（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療20/56全組鼻竇炎伴骨質(zhì)增生（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療21/56（二）鼻及鼻竇息肉

polypsofnasalcavity鼻黏膜在變態(tài)反應(yīng)或長久慢性炎癥刺激下形成帶蒂腫物多見于上頜竇、篩竇和鼻腔病理：呈大小不等質(zhì)軟、半透明狀水腫樣組織塊。鏡下息肉為高度水腫疏松結(jié)締組織，組織間隙顯著擴大，有嗜酸細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤鼻鏡檢：表面光滑、灰色或淡紅色如荔枝肉樣半透明腫物，柔軟無痛，普通無出血頭頸部鼻和鼻竇影像診療22/56影像學(xué)表現(xiàn)CT鼻腔或鼻竇內(nèi)軟組織密度影，常多發(fā)，邊緣光滑，有蒂為其特征增強檢驗，腫物表面可呈線狀強化，代表黏膜組織MRIT1WI呈中等信號，T2WI呈高信號如有出血則T1及T2WI均為高信號增強檢驗，呈線樣強化；出血性息肉可呈均一強化頭頸部鼻和鼻竇影像診療23/56鼻腔鼻竇息肉（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療24/56鼻腔息肉

（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療25/56（三）黏液囊腫

mucocele因為竇口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量過高，分泌物在竇腔大量潴留所致，又稱潴留囊腫好發(fā)于額竇和篩竇，蝶竇和上頜竇內(nèi)少見囊腫壁即為鼻竇黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性細胞浸潤囊內(nèi)液體為淡黃色稀薄漿液，棕褐色濃稠黏液或咖啡色混有血樣物質(zhì)竇腔變大，竇壁變薄，呈氣球樣頭頸部鼻和鼻竇影像診療26/56影像學(xué)表現(xiàn)CT：竇腔膨大，有薄層囊壁包圍囊內(nèi)密度依蛋白含量不一樣可呈低、等或略高密度，密度均勻骨壁變薄外移或部分消失，但無蟲蝕樣破壞可壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，如眼眶及眶內(nèi)容物增強掃描：病變不強化；若為膿囊腫，可見邊緣環(huán)狀強化MRI囊內(nèi)液體信號取決于囊液中蛋白含量、水含量和水化狀態(tài)以及粘稠度含黏蛋白少、水分多—T1WI為中等信號，T2WI為高信號若含黏蛋白較多時T1WI及T2WI均為中等或高信號當分泌物十分粘稠時，T1WI及T2WI均為低信號頭頸部鼻和鼻竇影像診療27/56篩竇黏液囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療28/56蝶竇巨大黏液囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療29/56（四）黏膜潴留囊腫

mucousretentioncyst黏膜囊腫黏液腺囊腫（潴留囊腫）：為黏膜腺體分泌物在腺泡內(nèi)潴留而形成漿液性囊腫（黏膜下囊腫）：屬假性囊腫，為滲出漿液在黏膜下層結(jié)締組織內(nèi)潴留頭頸部鼻和鼻竇影像診療30/56影像學(xué)表現(xiàn)CT上頜竇內(nèi)球形或半球形低密度影，廣基與竇壁相連，常位于竇底，邊緣光滑，銳利增強檢驗，無強化MRI黏膜下囊腫因滲出液含蛋白量較低，呈T1WI低信號，T2WI高信號黏膜潴留囊腫于T1WI呈略低或中等信號，T2WI高信號頭頸部鼻和鼻竇影像診療31/56左上頜竇黏膜囊腫（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療32/56（五）鼻竇霉菌病常見致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多見于長久使用抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑或患糖尿病、腫瘤等消耗疾病CT：鼻竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀或息肉樣改變，密度較高，增強后部分有強化高密度結(jié)節(jié)周圍低密度環(huán)，為黏液附著所致點狀或斑塊狀高密度鈣化，為本病特征MRI：軟組織結(jié)節(jié)影，T1WI呈稍低或等信號，T2WI病變內(nèi)鈣化區(qū)呈低信號影頭頸部鼻和鼻竇影像診療33/56左上頜竇

霉菌病

（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療34/56七、鼻和鼻竇腫瘤（一）良性腫瘤⒈內(nèi)翻性乳頭狀瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（二）惡性腫瘤⒈上皮性⒉非上皮性頭頸部鼻和鼻竇影像診療35/56（一）良性腫瘤⒈內(nèi)翻性乳頭狀瘤⒉骨瘤⒊血管瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療36/56內(nèi)翻乳頭狀瘤

（invertingpapilloma）為常見良性腫瘤，發(fā)病率為鼻部新生物3%男女百分比為2~7:1，40~50歲為好發(fā)年紀病理：呈息肉狀，好發(fā)于鼻腔側(cè)壁，常侵入篩竇和上頜竇，組織學(xué)上為移行上皮或柱狀上皮細胞增殖，特點是增生上皮團塊向水腫基質(zhì)內(nèi)倒生鼻鏡檢驗：鼻腔內(nèi)息肉樣腫物，質(zhì)軟，觸之易出血30~60%術(shù)后復(fù)發(fā)；5~15%惡變頭頸部鼻和鼻竇影像診療37/56影像學(xué)表現(xiàn)CT一側(cè)鼻腔和同側(cè)上頜竇，有時篩竇內(nèi)軟組織密度腫塊不規(guī)則分葉狀，密度均勻部分腫瘤可見鈣化鄰近骨壁可有吸收、破壞MRI于T1WI為等信號，T2WI為高信號增強檢驗，呈輕度強化頭頸部鼻和鼻竇影像診療38/56左鼻腔內(nèi)翻

乳頭狀瘤

（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療39/56骨瘤（osteoma）來自胚胎性軟骨殘余，成年后有自行停頓生長趨勢多為男性，好發(fā)于額篩交界區(qū)，以額竇發(fā)病最多，其次為篩竇，鼻腔、上頜竇較少病理分型：密質(zhì)骨型、松質(zhì)骨型及混合型X線：較大骨瘤表現(xiàn)為高密度腫塊影CT：采取骨算法，以區(qū)分密質(zhì)骨型、松質(zhì)骨型及混合型骨瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療40/56血管瘤為血管組織先天性異常，多起源于粘膜，少數(shù)可原發(fā)于骨內(nèi)以鼻腔、上頜竇多見，呈膨脹性生長CT：鼻腔及鼻竇內(nèi)軟組織密度腫塊影，邊界清楚、密度均勻，增強后腫塊顯著強化膨脹性生長，竇壁骨質(zhì)受壓移位或呈吸收改變骨內(nèi)血管瘤呈蜂窩狀破壞，有細小骨間隔MRI：T1WI等信號，T2WI高信號，顯著增強頭頸部鼻和鼻竇影像診療41/56右側(cè)上頜竇

血管瘤

（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療42/56（二）鼻和鼻竇惡性腫瘤⒈上皮性惡性腫瘤50～60%起源于上頜竇，15～30%起源于鼻腔，10～25%發(fā)生于篩竇，額竇、蝶竇少見以鱗癌常見，其次為腺癌、腺樣囊腺癌，未分化癌⒉非上皮惡性腫瘤包含嗅神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、軟骨肉瘤、淋巴瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療43/56上頜竇癌上頜竇惡性腫瘤是最常見鼻竇惡性腫瘤，占鼻竇惡性腫瘤4/5多見于中老年，男性多見臨床：進行性鼻塞、分泌物增多、膿血涕、鼻衄及嗅覺減退病理：鱗癌多見，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少見，多為淋巴肉瘤頭頸部鼻和鼻竇影像診療44/56影像學(xué)表現(xiàn)CT上頜竇內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，平掃等密度，其內(nèi)密度不均，邊緣含糊，腫塊中有時見殘余骨片90%以上病人有不一樣程度骨質(zhì)破壞腫瘤向周圍浸潤，表現(xiàn)局限或廣泛骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊上頜竇癌向內(nèi)破壞內(nèi)側(cè)壁并伴鼻腔外側(cè)壁腫塊；如上頜竇后壁脂肪墊消失，提醒腫瘤侵入顳下窩或翼腭窩MRIT1WI呈等信號，T2WI為中等稍高信號腫瘤較大時，其內(nèi)可見壞死、囊變區(qū)增強掃描：腫瘤呈輕至中度強化骨壁破壞表現(xiàn)為竇壁黑線消失頭頸部鼻和鼻竇影像診療45/56右上頜竇鱗癌（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療46/56右上頜竇腺樣囊性癌（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療47/56嗅神經(jīng)母細胞瘤

olfactoryneuroblastoma嗅神經(jīng)母細胞瘤發(fā)生于嗅上皮分布部位，即鼻腔頂、篩板、上鼻甲和鼻中隔上部兩個發(fā)病高峰：10~20歲和50~60歲，女性略多主要表現(xiàn)為鼻阻塞和鼻出血影像學(xué)表現(xiàn)CT：鼻腔內(nèi)密度均勻軟組織腫塊，輕度強化，易侵犯前顱底，可伴有繼發(fā)性鼻竇炎改變晚期可侵及鄰近結(jié)構(gòu)，如眼眶、顱內(nèi)等。常見骨質(zhì)破壞MRI：腫塊T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，大部分信號均勻，中度至顯著強化頭頸部鼻和鼻竇影像診療48/56嗅神經(jīng)母細胞瘤（圖）頭頸部鼻和鼻竇影像診療49/56八、鼻和鼻竇骨折鼻骨骨折上頜竇骨折額竇骨折篩竇骨折蝶竇骨折腦脊液鼻漏頭頸部鼻和鼻竇影像診療50/56上頜骨骨折LeF