病情觀察護(hù)理

病情觀察護(hù)理第1頁/共30頁病情觀察

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一、病情觀察的重要性

病情觀察護(hù)理措施第3頁/共30頁

（一）病情觀察的方法——病情觀察是醫(yī)務(wù)人員通過視、觸、嗅、聽等方法及醫(yī)療儀器設(shè)備來獲得病人資料的過程。病情觀察是護(hù)士必須掌握的護(hù)理技巧，要求護(hù)理人員具有高度的責(zé)任心，淵博的醫(yī)學(xué)知識，敏銳的觀察力和判斷力，為危重病人的搶救贏得時間。

二、怎樣去做病情觀察

第4頁/共30頁（1．）一般情況的觀察1、發(fā)育和營養(yǎng)發(fā)育以年齡、身高、智力、體重及第二性征之間的關(guān)系來比較是否正常。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育來判斷。2、表情與面容疾病可使人的表情與面容出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊等變化，某些疾病發(fā)展到一定程度，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。第5頁/共30頁3、姿勢與體位病人的姿勢與體位和疾病密切相關(guān)，不同的疾病可使病人采取不同體位，如自動體位、被動體位、強(qiáng)迫體位。4、皮膚與粘膜皮膚、粘膜的顏色、溫濕度、彈性、有無出血、皮疹、水腫、黃疸、紫紺等情況是反映身體健康狀況的指標(biāo)，應(yīng)注意觀察。5、嘔吐物與排泄物嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出體外的一種復(fù)雜反射動作。嘔吐應(yīng)注意觀察嘔吐方式(噴與非噴)及嘔吐物的性狀、色、量、味。

第6頁/共30頁（2．）生命體征的觀察（3．）意識的觀察6、睡眠觀察睡眠的深淺度、時間、有無失眠等。1、嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。第7頁/共30頁2、意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。3、昏睡：接近不省人事的意識狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡。4、昏迷：是嚴(yán)重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：淺昏迷和深昏迷。第8頁/共30頁（4．）瞳孔的觀察瞳孔的變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。觀察瞳孔應(yīng)注意兩側(cè)的形狀、大小、邊緣對稱性及對光反射等。正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑2.5～4mm，對光反射靈敏。（1）雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑>５mm，稱瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)等。第9頁/共30頁（2）雙側(cè)瞳孔縮小：瞳孔直徑<2mm，稱為瞳孔縮小，常見于嗎啡、巴比妥類中毒等。（3）一側(cè)瞳孔散大：見于動眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。（4）一側(cè)瞳孔縮?。阂娪谀X疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。（5）雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等。第10頁/共30頁（5．）心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為，情感反應(yīng)，對疾病的認(rèn)識，價值觀、信念等。危重病人的情感反應(yīng)常見焦慮、恐懼與憂郁。

第11頁/共30頁三、病情觀察的技巧

聽——帶著問題去觀察病情，留意多一些，問題多一些晨間交接班晨間交接班交到病人沒有什么事存在有巡視病房不夠仔細(xì)交班1.3床李某某剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天沒有什么事

2.3床李某某剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天奶不脹雙下肢無異常第12頁/共30頁巡視病房詢問的區(qū)別1.感覺怎么樣(回答挺好，沒有什么事)，2.問你吃飯?jiān)趺礃樱笮”阍趺礃?，奶脹不?下床活動腿有不舒服的感覺嗎（沒有）(有點(diǎn)脹問題出來了病人有時沒有主動匯報(bào)的意識，所以詢問一定要全面)。帶著問題詢問，問題來源于哪里？護(hù)理常規(guī)(表格式護(hù)理記錄班班評估記錄)

內(nèi)外科長期臥床的病人注意下肢深靜脈血栓的形成。小提示第13頁/共30頁視觸——帶著責(zé)任心去觀察病人產(chǎn)后大出血

3床李某某產(chǎn)后2小時回病房(7.9點(diǎn)),巡視病房2次,產(chǎn)婦睡覺了,第3次(11點(diǎn))還在睡,執(zhí)行護(hù)理常規(guī),觀察宮縮情況,一壓得500毫升血,如果不及時發(fā)現(xiàn)后果很嚴(yán)重.第14頁/共30頁細(xì)心去觀察病人

——讓細(xì)心觀察成為防微杜漸的好習(xí)慣產(chǎn)后尿潴留的觀察常規(guī)產(chǎn)后6小時觀察膀胱排空情況,以后有沒有慢性尿潴留(有過),不可能每次都去檢查膀胱排空情況,簡單易行有效的方法,每次會陰擦洗時檢查.靜滴硫酸鎂觀察呼吸(千醫(yī)的大夫)進(jìn)病房看到有靜滴硫酸鎂的病人就數(shù)呼吸成為了一種下意識的行為（內(nèi)科）第15頁/共30頁厚實(shí)的醫(yī)學(xué)知識敏銳的觀察力和判斷力低血糖反應(yīng)發(fā)現(xiàn)婦科術(shù)后糖尿病人,中午交接班,發(fā)現(xiàn)額部有汗,病人看上去有點(diǎn)不舒服,問她心慌嗎,說不要緊,試脈搏有點(diǎn)快,判斷低血糖,測1.7.看起來很簡單,能不能發(fā)現(xiàn)和判斷是一個綜合性很強(qiáng)的問題(老大娘事后說當(dāng)時很難受)在沒有主訴的情況下發(fā)現(xiàn)就不容易了.第16頁/共30頁問題不會天天有,那樣的話我們的工作就真有問題了,但是你偶然主動發(fā)現(xiàn)問題，肯定是你平常養(yǎng)成的觀察病情的好習(xí)慣促成的。第17頁/共30頁夜間觀察技巧夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理，病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時間，危重病人出現(xiàn)心肌缺氧，心律失常，低氧癥狀，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等。老年人夜間行動不便，容易跌倒，糖尿病人夜間容易出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管以外等也常發(fā)生在夜間。第18頁/共30頁一、夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)1.注意病情惡化或者好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量或性質(zhì)的對比心力衰竭病人原來需端坐位，夜間轉(zhuǎn)為平臥，說明心力衰竭在改善2.注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度（1）對心絞痛的病人，應(yīng)從疼痛的性質(zhì)，持續(xù)的時間，范圍，心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變化。第19頁/共30頁（2）高血壓病人，入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的，是否并發(fā)腦出血，對新出現(xiàn)的疑點(diǎn)無論是異常的鼾聲還是特別的氣味或輕微的呻吟聲，都是夜晚值班護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注的內(nèi)容。3.對重點(diǎn)病人因時制宜夜間護(hù)士值班時，應(yīng)把新入院病人，暫時診斷不明的病人，危重病人，心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對象。第20頁/共30頁（1）對老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識脈搏的變化，在午夜至凌晨這段時間病人最易發(fā)生心律失常，必要時應(yīng)對病人做連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（2）肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┎∪?，死亡時間多在凌晨1-3時，應(yīng)特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。（3）對睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血壓的病人，應(yīng)觀察有無鼾聲如雷，間歇性呼吸暫停，發(fā)紺，多汗等，警惕性阻塞性睡第21頁/共30頁眠呼吸暫停低通氣綜合癥的發(fā)生，最原發(fā)性高血壓病人入睡后發(fā)出較響的鼾聲，要及時作出正確的診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早采取措施，以免延誤搶救時機(jī)。4.對失眠的觀察失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛，焦慮，抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。（1）值班護(hù)士應(yīng)注意自身的著裝符合規(guī)范，動作輕穩(wěn)，暗示熄燈第22頁/共30頁（2）對失眠的病人具體分析，找出原因，進(jìn)行對癥處理，如病情加重時的焦慮，好轉(zhuǎn)時的興奮，病程長時病人感到孤獨(dú)等引起的失眠，護(hù)士應(yīng)給予安慰，解釋，對煩躁，無法入眠的病人可給予適量的鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)病人入睡前用熱水泡腳或睡前喝一杯熱牛奶等。（3）注意觀察其睡眠障礙的形成，如睡不深，易醒，醒后長久不能入睡，并記錄下來，以供醫(yī)師選擇和調(diào)整藥物時參考。第23頁/共30頁二、夜間護(hù)理觀察的技巧1.提高警覺性在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需要用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺，嗅覺的觀察，護(hù)理人員無論在哪里，干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。2.仔細(xì)推敲，提高判讀和處理能力這是做好夜間護(hù)理觀察的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識和訓(xùn)練有素的觀察能力，熟第24頁/共30頁練掌握心電圖監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲得的資料加以綜合分析，估計(jì)疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。聽聲音夜間病人發(fā)出的聲音大致可以分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音。(1)自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳等。(2)異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與第25頁/共30頁

疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等。(3)病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如精神病人的哭笑無常，支氣管病人的喘鳴聲等。夜間護(hù)士值班時，無論在護(hù)理站，還是在巡視病房的過程中，對聽到的不同聲音必須做出正確的判斷，并引起高度重視如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲必須立即循聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化，切不可隨意放過，如聽到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病第26頁/共30頁

人有呼救可能或需要生活上的護(hù)理協(xié)助；夜間護(hù)士突然發(fā)現(xiàn)患者有節(jié)奏的喉鳴聲沒有了，應(yīng)警惕有無窒息的發(fā)生?？大w位睡眠中病人姿勢千姿百態(tài)，如何在各式的睡姿中發(fā)現(xiàn)異常，有不驚嚇病人，全靠護(hù)士的觀察能力，因?yàn)椴∪说捏w位和疾病有密切關(guān)系，不同疾病使病人采取不同的體位。心、肺功能不全病人多采取端坐位或半臥位，發(fā)熱初期的病人一般愛屈膝抱胸，縮成一團(tuán)，第27頁/共30頁被子緊纏在在身上。但各種原因引起的意識障礙或休克狀態(tài)時則表現(xiàn)為被動體位，四肢松軟或僵硬，直挺，頭頸過度傾向一側(cè)或肢體搭在床沿，值班護(hù)士必須細(xì)心查看和分析并與正常睡眠相鑒別。另外，風(fēng)濕性心臟病病人，夜間睡眠時極易發(fā)生心力衰竭或栓子脫落而引起突然死亡，即使病人