炭疽的流行病學(xué)及預(yù)防控制

炭疽的流行病學(xué)及預(yù)防控制第1頁(yè)/共48頁(yè)主要內(nèi)容第一部分：炭疽的流行病學(xué)、診斷和控制第二部分：布病的流行病學(xué)、診斷和控制2第2頁(yè)/共48頁(yè)炭疽的流行病學(xué)及其預(yù)防控制第一部分3第3頁(yè)/共48頁(yè)美國(guó)2001年“白粉”事件繼美國(guó)華盛頓“9.11”事件之后，2001年在華盛頓及美國(guó)其它四個(gè)州發(fā)生包含炭疽芽孢郵件的生物恐怖事件，共報(bào)告發(fā)生22例炭疽病例（確診肺炭疽11例、確診皮膚炭疽7例、疑似皮膚炭疽4例），其中5例死亡（45%）；1979年，前蘇聯(lián)斯維爾德羅夫斯克（Sverdlovsk）疑似炭疽生化武器事故致炭疽芽胞泄漏事件，導(dǎo)致70例感染者中68例肺炭疽病例死亡（86%）。美國(guó)1900-2000的一百年間，共發(fā)生18例肺炭疽，其中16例死亡（89%）。4第4頁(yè)/共48頁(yè)“911”后炭疽熱感染事件第5頁(yè)/共48頁(yè)炭疽的歷史五角大樓炭疽恐慌驚動(dòng)白宮又關(guān)閉一處郵政設(shè)施第6頁(yè)/共48頁(yè)炭疽的歷史日本731部隊(duì)的受害者日本731部隊(duì)在中國(guó)用炭疽制造的罪惡——731部隊(duì)俯瞰圖第7頁(yè)/共48頁(yè)我國(guó)的炭疽流行情況20世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)的炭疽疫情大幅下降，從1991年的2701例，下降到2010年的290例，見(jiàn)下圖。2001至2010年，我國(guó)炭疽年發(fā)病數(shù)均為數(shù)百例，年死亡數(shù)在1-22人之間波動(dòng)。疫情主要發(fā)生在西北、西南的10個(gè)高發(fā)省份，按十年累計(jì)發(fā)病數(shù)排序，依次為四川（1453例）、新疆（755例）、貴州（692例）、甘肅（588例）、廣西（384）、內(nèi)蒙（262例）、青海（242例）、重慶（240例）、云南（206例）及西藏（85例），此10省份報(bào)告病例數(shù)占全國(guó)同期報(bào)告病例總數(shù)的95.4%以上。8第8頁(yè)/共48頁(yè)我國(guó)1991-2011年人間炭疽報(bào)告病例數(shù)9第9頁(yè)/共48頁(yè)2011年，全國(guó)14省份共報(bào)告炭疽病例305例，死亡3人（肺炭疽1人，皮膚炭疽2人）。2011年報(bào)告病例數(shù)較多的省份為四川（85例）、新疆（42例）、內(nèi)蒙古（41例）、甘肅（39例）、遼寧（34例）及青海（23例），此6省份報(bào)告病例數(shù)占全國(guó)病例總數(shù)的86.6%。2012年截至7月底，全國(guó)共報(bào)告炭疽病例114例。病例分布在12省份，分別為四川（45例）、新疆（18例）、甘肅、內(nèi)蒙古（各11例）、云南（7例）、青海（6例）、吉林（5例）、西藏（3例）、廣西、黑龍江、遼寧及陜西（各2例）。10第10頁(yè)/共48頁(yè)概述炭疽（Anthrax）是由炭疽芽孢桿菌引起的人獸共患傳染病，因其形成一種特征性的皮膚炭樣焦痂而得名。炭疽主要發(fā)生于畜間，以牛、羊、馬等草食動(dòng)物最為易感；人類偶然從病畜及其產(chǎn)品受到感染?！秱魅静》乐畏ā穼⑵淞袨橐翌悅魅静。ㄆ渲腥绨l(fā)生肺炭疽，則按照甲類進(jìn)行處理；《動(dòng)物疫病防治法》列為二類檢疫傳染病；第11頁(yè)/共48頁(yè)炭疽桿菌(彩色掃描電鏡)第12頁(yè)/共48頁(yè)人脾臟中炭疽桿菌（掃描電鏡）

第13頁(yè)/共48頁(yè)炭疽桿菌（透射電鏡）

在活炭疽病畜體或死亡后未經(jīng)解剖的尸體內(nèi)，不形成芽胞。

第14頁(yè)/共48頁(yè)一旦體內(nèi)炭疽桿菌暴露于空氣中，接觸了游離氧，在一定溫度下(12--42℃)就會(huì)形成芽胞。芽胞呈卵圓形或圓形，位于菌體中央或稍偏向一端。15第15頁(yè)/共48頁(yè)病原特征炭疽桿菌有兩種狀態(tài)：繁殖體和芽孢（下圖）炭疽桿菌的繁殖型菌體對(duì)外界理化因素的抵抗力較弱在腐敗血液和尸體中只能存活2~4天；75℃經(jīng)1分鐘可被殺死；一般消毒液也能很快殺死炭疽桿菌；炭疽桿菌的繁殖體在適宜條件（15~42℃，60%以上相對(duì)濕度，有足夠的游離氧）下可形成芽孢，芽孢在一定條件下又可發(fā)芽繁殖；炭疽柑橘一旦形成芽胞后抵抗力特別強(qiáng)，在污染的土壤、皮張、毛及掩埋炭疽尸體的土壤中能存活數(shù)年至數(shù)十年，在糞便和水中能長(zhǎng)期存活。

16第16頁(yè)/共48頁(yè)炭疽桿菌兩種形態(tài)的循環(huán)17Mich`eleMockandAgn`esFouet.Anthrax.Annu.Rev.Microbiol.2001.55:647–71第17頁(yè)/共48頁(yè)炭疽芽孢的抗力特別強(qiáng)，在直射陽(yáng)光下可生存4天，在干燥環(huán)境中可存活10年，在土壤中可存活30年；煮沸1時(shí)尚能檢出少數(shù)芽胞，加熱100℃，2小時(shí)才能全部殺死。消毒藥殺芽胞的效果為：乙醇對(duì)芽胞無(wú)害；3-5%石炭酸1~3天；3-5％來(lái)蘇兒12~24小時(shí)；4％碘酊2小時(shí)；若在0.1%升汞中加入0.5%鹽酸則1~5分鐘；據(jù)報(bào)道20%漂白粉或10%氫氧化鈉消毒作用顯著。

18第18頁(yè)/共48頁(yè)1941-1942年，英國(guó)曾在蘇格蘭GrainardIsland實(shí)驗(yàn)了炭疽芽孢炸彈，佑計(jì)約4×1014個(gè)芽孢被擴(kuò)散，安置于起爆點(diǎn)下風(fēng)的羊只在幾天內(nèi)死于炭疽第二次世界大戰(zhàn)后的20多年中，每年皆查出活芽孢。1979年（污染后37年）從0-6厘米深的土層中檢出活芽孢。1986年英國(guó)國(guó)防部多次使用表面噴灑、鉆空注入甲醛液法，歷時(shí)一年多才洗消結(jié)束，共用去280噸福爾馬林和2000噸海水。19第19頁(yè)/共48頁(yè)動(dòng)物炭疽特征動(dòng)物炭疽的主要臨床表現(xiàn)血液凝固不良天然孔出血死后尸僵不全脾臟腫大皮下和漿膜下出血性、膠樣浸潤(rùn)染疫動(dòng)物多在感染后短時(shí)間內(nèi)（1-2天）死亡；炭疽桿菌存在于炭疽病畜的尸體、土壤和水中。

病畜死亡后各個(gè)臟器、血液、淋巴系統(tǒng)、分泌物及排泄物等處均有炭疽桿菌存在；其中以脾臟的含菌量為最多，血液的含菌量次之。20第20頁(yè)/共48頁(yè)人炭疽臨床特征根據(jù)感染途徑不同，人類炭疽分為皮膚炭疽（圖）吸入性炭疽（肺炭疽）胃腸道炭疽21第21頁(yè)/共48頁(yè)皮膚炭疽（圖）比重：在三型炭疽中最常見(jiàn)，占95%以上；潛伏期：一般為2~3天，最短9小時(shí)，最長(zhǎng)12天；病變部位：多見(jiàn)于手、腳、面、頸、肩等裸露部位皮膚；特點(diǎn)：炭塊狀焦痂，周圍皮膚水腫，但無(wú)明顯疼痛感和壓痛，也無(wú)膿腫形成。經(jīng)有效抗生素治療，病死率低于1%。吸入性炭疽（肺炭疽）罕見(jiàn)，吸入炭疽芽孢桿菌引起感染；潛伏期不完全確定，一般1~7d，最長(zhǎng)可達(dá)43d；有流感樣前驅(qū)癥狀，高熱，呼吸困難，可有胸痛及咳嗽，咯粘液血痰。肺部體征常只有散在的細(xì)濕羅音。X射線的主要表現(xiàn)為縱膈影增寬。常見(jiàn)胸腔積液。胸水切片免疫組化染色或PCR檢測(cè)；腦脊液（CSF）培養(yǎng)22第22頁(yè)/共48頁(yè)腸炭疽口咽型病變多位于扁桃體、可見(jiàn)潰瘍及其上的假膜，咽喉疼痛明顯，頸部腫脹、淋巴結(jié)腫大；培養(yǎng)咽試子陽(yáng)性高于血液胃腸型癥狀輕重不一，嘔吐（嘔吐物中含血絲及膽汁）、腹痛、腹瀉，通常為血樣便或血水樣便；潛伏期：1~7d沾血糞便可培養(yǎng)出炭疽桿菌少見(jiàn)，占3~6%；因容易誤診，病死率較高（25~60%）；23第23頁(yè)/共48頁(yè)流行病學(xué)特征傳染源主要是換病或帶菌的草食動(dòng)物（牛、馬、羊、驢、駱駝等）；患病/帶菌動(dòng)物的血液、分泌物、排泄物、污染物都含有病菌，可使人直接或間接感染；病人作為傳染源較少見(jiàn)，尤其是皮膚型炭疽病人，但肺炭疽病人痰內(nèi)含有大量病菌，傳染的危險(xiǎn)性較大。動(dòng)物中以牛、馬、綿羊易感性最強(qiáng)；山羊、水牛、駱駝和鹿次之；豬易感性較低。此外，狗、貓等雜食動(dòng)物，虎、獅、豹、狼等肉食動(dòng)物也可因誤食炭疽病畜肉而感染死亡。病畜的分泌物、排泄物和尸體等都可作為傳染來(lái)源。24第24頁(yè)/共48頁(yè)傳播途徑直接接觸病畜和污染的皮、毛、肉等畜產(chǎn)品，通過(guò)破損皮膚或黏膜感染可致皮膚炭疽；肺炭疽多在加工接觸皮毛或挖掘病畜掩埋地?fù)P塵時(shí)吸入炭疽桿菌的芽胞所致；或生物恐怖時(shí)將芽孢制成氣溶膠（“炭疽郵件”）；進(jìn)食未充分烹飪的帶菌肉或奶可引起腸炭疽；吸血昆蟲(chóng)（蚊蟲(chóng)叮咬）？吸毒（海洛因污染，蘇格蘭和英格蘭）25第25頁(yè)/共48頁(yè)人群易感性人群普遍易感，感染后是否發(fā)病視病菌毒力、數(shù)量和機(jī)體抵抗力而定；感染后免疫力是否持久，尚無(wú)定論。26第26頁(yè)/共48頁(yè)流行特征地區(qū)分布多分布在牧區(qū)、半農(nóng)牧區(qū)和農(nóng)區(qū)。炭疽芽孢在適宜的野外環(huán)境中能長(zhǎng)期生存（溫度、濕度、富含有機(jī)物、堿性土壤）多發(fā)于潮濕、淤阻、低洼、易澇地區(qū)，以及干枯水道、傍山滲水區(qū)、皮毛加工業(yè)周圍等；炭疽與氣候明顯相關(guān)，暴發(fā)流行多發(fā)生在干旱或洪澇災(zāi)害之后，因炎熱多雨季節(jié)利于炭疽芽孢發(fā)芽、繁殖，大雨、洪水易促其擴(kuò)散。我國(guó)炭疽多發(fā)省份：云、貴、川、湘、桂、青、甘、藏、內(nèi)蒙和新疆，尤其是貴州和遼寧，近年均有疫情發(fā)生；27第27頁(yè)/共48頁(yè)時(shí)間分布全年均可發(fā)病，6~9月為流行高峰，占全年發(fā)病數(shù)的80%以上；人群分布有明顯的職業(yè)性，畜牧飼養(yǎng)人員、皮革業(yè)、羊毛加工業(yè)、屠宰業(yè)工人、肉食品加工、獸醫(yī)人員等多發(fā)，農(nóng)牧民為主要受害者，占90%以上；青壯年多發(fā)，占發(fā)病總數(shù)超過(guò)75%；男性多發(fā)，男女性別比近3:1；28第28頁(yè)/共48頁(yè)流行形式

散發(fā)多見(jiàn)。感染多發(fā)生于牧民、農(nóng)民、獸醫(yī)、屠宰及皮毛加工工人等特定職業(yè)人群。在發(fā)展中國(guó)家，一般未進(jìn)行預(yù)防接種，對(duì)家畜管理很差的情況下，終年都有一定數(shù)量的散發(fā)病例。而在發(fā)達(dá)國(guó)家偶然發(fā)生的病例，則多為受畜產(chǎn)品上的芽胞感染所致。暴發(fā)暴發(fā)點(diǎn)呈灶狀分布且具有移動(dòng)性；多次暴發(fā)調(diào)查中均發(fā)現(xiàn)，牲畜所有者由于經(jīng)濟(jì)因素和缺乏對(duì)炭疽知識(shí)的了解，大多將病死牲畜屠宰販賣，因而成為目前人暴發(fā)疫情的根源；小型暴發(fā)多因宰殺病畜受染，少數(shù)為施工過(guò)程中挖掘到病死動(dòng)物掩埋地，吸入含有炭疽芽孢的塵埃所致；29第29頁(yè)/共48頁(yè)診斷根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷；流行病學(xué)線索生活在已證實(shí)存在炭疽的疫區(qū)內(nèi)，或在發(fā)病前14d內(nèi)到過(guò)該類地區(qū)；從事與皮毛等畜產(chǎn)品密切接觸的職業(yè)；接觸過(guò)可疑的病、死動(dòng)物或其殘骸，食用過(guò)可疑的病、死動(dòng)物肉類或其制品；在可能被炭疽芽孢桿菌污染的地區(qū)內(nèi)從事耕耘或挖掘等操作；臨床表現(xiàn)（上述）30第30頁(yè)/共48頁(yè)鑒別診斷皮膚炭疽與癤、癰、丹毒、蜂窩組織炎典型皮膚病變（壞死、出血、焦痂）、無(wú)痛性水腫局部疼痛明顯、皮損處無(wú)焦痂及周圍水腫皮膚炭疽與恙蟲(chóng)病無(wú)病畜接觸史伴皮疹及肝脾腫大白細(xì)胞正常外斐反應(yīng)變形桿菌OXx凝集試驗(yàn)大于1:160焦痂多發(fā)生于皮膚潮濕及隱蔽處（會(huì)陰、肛門、腋窩）31第31頁(yè)/共48頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查

顯微鏡檢查（下圖）從皮膚損害的分泌物、痰、嘔吐物、排泄物，或血液、腦脊液等標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)炭疽芽孢桿菌（G+）分離培養(yǎng)（BSL-2）從上述標(biāo)本中分離到炭疽芽孢桿菌血清學(xué)抗炭疽特異性抗體滴度4倍或以上升高32第32頁(yè)/共48頁(yè)單個(gè)或2-5個(gè)形成短鏈，菌體相連的兩端平截，相連成竹節(jié)狀，游離端呈鈍圓狀，此特征具有鑒別意義。第33頁(yè)/共48頁(yè)采樣及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)BSL-2檢測(cè)標(biāo)本：皮膚潰瘍的滲出物、焦痂、血液，此外可采集胸腹水及腦脊液；涂片鏡檢：兩端平齊、呈長(zhǎng)串聯(lián)狀排列G+桿菌PCR檢測(cè)：針對(duì)保護(hù)性抗原（pag）、莢膜形成（cya）、染色體上炭疽桿菌特異（ropB）三個(gè)基因ELISA：炭疽桿菌保護(hù)性抗體的抗體，達(dá)到OD值的2.1倍可判定為陽(yáng)性；膠體金快速檢測(cè)34第34頁(yè)/共48頁(yè)預(yù)防控制疫情監(jiān)測(cè)和報(bào)告：畜間疫情信息：活畜長(zhǎng)途販運(yùn)，檢疫環(huán)節(jié)存在漏洞，導(dǎo)致炭疽疫情存在遠(yuǎn)距離傳播的風(fēng)險(xiǎn)。2011年遼寧和內(nèi)蒙的暴發(fā)疫情曾出現(xiàn)了病死動(dòng)物制品（肉、皮）販運(yùn)至外地的情況；癥狀監(jiān)測(cè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)短時(shí)間出現(xiàn)多例類似癥狀者要敏感宣傳教育：讓群眾自覺(jué)做到不屠宰、不剝食、不銷售（“三不”）可疑病、死動(dòng)物，對(duì)疑似炭疽感染動(dòng)物不放血撲殺、尸體火化處理（洪澇區(qū)盡量不深埋）；35第35頁(yè)/共48頁(yè)專業(yè)培訓(xùn)：對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使其掌握炭疽的臨床特征、實(shí)驗(yàn)鑒別診斷、增強(qiáng)報(bào)告意識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)可疑病例；對(duì)疾控人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握流行病學(xué)調(diào)查、疫源地調(diào)查、監(jiān)測(cè)、控制、污染消除等知識(shí)，盡早發(fā)現(xiàn)可疑疫情、采取措施，消除隱患、防止疫情擴(kuò)散；炭疽病人隔離治療：皮膚炭疽隔離至創(chuàng)口痊愈、痂皮脫離為止；肺炭疽病人需單獨(dú)隔離，隔離至臨床癥狀消失、細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性；36第36頁(yè)/共48頁(yè)疫點(diǎn)消毒：患者衣物、用品等盡可能高壓消毒或焚毀，或環(huán)氧乙烷熏蒸；其它可參見(jiàn)農(nóng)林部門2008年頒發(fā)的《炭疽防治技術(shù)規(guī)范》免疫預(yù)防：高危人群，免疫力可維持1年；炭疽桿菌減毒活疫苗（A16R）37第37頁(yè)/共48頁(yè)藥物預(yù)防：尚未出現(xiàn)臨床癥狀的共同暴露者，可用環(huán)丙沙星、強(qiáng)力霉素（藥敏可用阿莫西林代替）等進(jìn)行藥物預(yù)防；對(duì)皮膚炭疽，美國(guó)CDC并不推薦用藥物進(jìn)行預(yù)防；對(duì)因可能吸入炭疽芽孢導(dǎo)致