十五項醫(yī)療核心制度

PAGEPAGE10十五項醫(yī)療核心制度一、 首診負(fù)責(zé)制度… 2二、三級醫(yī)師查房制度… 2三、疑難病例討論制度… 3四、會診制度… 3五、危重患者搶救制度… 4六、手術(shù)分級管理制度… 4七、術(shù)前討論制度… 6八、查對制度… 6九、死亡病例討論制度… 7十、醫(yī)生交接班制度… 8十一、護理分級制度… 8十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度… 10十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度… 10十四、臨床用血審核制度… 12十五、醫(yī)患溝通制度… 12一、首診負(fù)責(zé)制度(一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé).（二）同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。（三）(四）（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。（（副主任醫(yī)師（2124（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。(四）848應(yīng)在72處理提出指導(dǎo)意見。（五）X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查（六）查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度(一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要,做好發(fā)言準(zhǔn)備.（四四、會診制度（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等.（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。（（意見。會診后要填寫會診記錄。（五（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科（務(wù)）次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。（二）常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。（三））進行溝通，口頭（搶救時或書面告知病危并簽字。6六、手術(shù)分級管理制度（一)手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；34、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi).（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù).5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論,由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批.2（(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4）本單位新開展的手術(shù)；(5）辦理相關(guān)手續(xù)。七、術(shù)前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論.（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加.（三)討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。八、查對制度一、臨床科室（門診號）。(3）給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。二、手術(shù)室病人查對制度(1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。(2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥.量是否符合要求。布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口,嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi).三、藥房查對制度（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。(2）配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌.（3）否相符；②查對標(biāo)簽（安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時,以備必要時查對。五、檢驗科查對制度(1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。(2）（3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報告,查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。（4)八、供應(yīng)室查對制度(1）準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作查對制度。九、死亡病例討論制度1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、主要討論內(nèi)容:（1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當(dāng)；（3)死亡原因或性質(zhì);（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題;(5）總結(jié)意見。十、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。十、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班,聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、分級護理制度人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標(biāo)記。一、分級護理原則（一（二)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。（三）1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四）具備以下情況之一的患者,可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者.（、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級護理要點（一）制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護理措施,并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二)對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（122、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）對三級護理患者的護理包括以下要點:1、每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施;4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo).（六）護士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。三、質(zhì)量管理（一） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責(zé)和行為規(guī)嚴(yán)格遵守行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。（二） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理不斷改進護理工作。(三） 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護理不良事件的報,及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā),進護理質(zhì)量持續(xù)改進。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：1、探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù).2、限制度使用技術(shù)（3二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。（具體目錄附后必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入,一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。三、實施者提出書面申請,填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科.（六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）（務(wù)）施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度病歷書寫規(guī)范（按照2010版要求書寫）病歷管理制度四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（23、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（術(shù)者簽名。2852小時63、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分2355存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。十四、臨床用血審核制度十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。十四、臨床用血審核制度（（名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃。嚴(yán)禁濫用血源。四、預(yù)約血辦法:患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審五、輸血科（血庫）記簽字，將標(biāo)本收下備血。（血庫）保證臨床用血量，不得有誤。七、凡輸血科（血庫)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。）（血庫）。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因.）十五、醫(yī)患溝通制度作。一、醫(yī)患溝通的涵義二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通2、入院時溝通進行衛(wèi)生宣教。3、住院期間溝通）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）4、出院時溝通患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，