醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(衛(wèi)生部2011年版)

醫(yī)院工作制度與人員崗位職責（衛(wèi)生部2011年版）前言為適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢，促進全省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，按本書共收錄醫(yī)院工作制度138項，人員崗位職責l07項，標準、規(guī)范等l9項，其中新增工作制度85項，新增崗位職責29項，較系統(tǒng)地反映了近年來我國醫(yī)院管理的新理念、新進展、新規(guī)定，適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)推進標準化、規(guī)范化、精細化管理，特別對加快公立醫(yī)院改革，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，更好地服務(wù)于“健康上杭”建設(shè)，具有積極的意義。由于時間倉促，遺漏和舛錯之處在所難免，請?zhí)岢鰧氋F意見。編者二〇一一年五月目 錄上篇 醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度??????????????????????????????8一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度??????????????????????????8二、會議制度??????????????????????????????????8三、請示報告制度????????????????????????????????9四、醫(yī)院總值班制度???????????????????????????????9五、衛(wèi)生工作制度????????????????????????????????9六、病歷管理制度????????????????????????????????10七、醫(yī)院統(tǒng)計制度????????????????????????????????10八、醫(yī)學(xué)圖書館／室管理制度???????????????????????????10九、進修工作管理制度??????????????????????????????11十、患者入院、出院工作管理制度?????????????????????????l1十一、住院處工作制度??????????????????????????????l2十二、探視、陪伴制度??????????????????????????????l2十三、掛號工作制度???????????????????????????????l3十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度??????????????????????????l3試行)???????????????????????13十六、社會監(jiān)督制度???????????????????????????????l3十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度??????????????????????????l4十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度?????????????????????????????l4試行)????????????????????????????l4試行)??????????????????????????l4試行)????????????????????l5試行)?????????????????????16試行)?????????????????????????16試行)????????????????????????16試行)?????????????????????????17試行)?????????????????????????17)????????????17試行)???????????????????????17試行)???????????????????????18試行)??????????????????????????19???????????????????19試行)?????????????????????????19三十三、醫(yī)療保險管理制度????????????????????????????20三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度????????????????????????????20第二章臨床部門工作制度??????????????????????????????20三十五、急診工作制度??????????????????????????????21三十六、搶救室工作制度?????????????????????????????21三十七、急診觀察室制度?????????????????????????????21三十八、門診工作制度??????????????????????????????22三十九、處方制度????????????????????????????????22四十、病歷書寫制度???????????????????????????????23四十一、查房制度????????????????????????????????24四十二、醫(yī)囑制度????????????????????????????????25四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度????????????????????????????26四十四、查對制度????????????????????????????????26四十五、會診制度·???????????????????????????????30四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度?????????????????????????????30四十七、病例討論制度??????????????????????????????30四十八、值班與交接班制度????????????????????????????31四十九、手術(shù)室管理制度?????????????????????????????32試行)??????????????????????????32五十一、麻醉科工作制度?????????????????????????????34試行)????????????????????????34)??????????????????34試行)?????????????????????????35試行)?????????????????????????35試行)????????????????????35)???????????36試行)?????????????????????????37試行)??????????????????????38試行)????????????????????????38試行)??????????????????38六十三、預(yù)防保健科工作制度???????????????????????????40六十四、中醫(yī)科工作制度?????????????????????????????40(ICU)管理制度(試行)?????????????????????41(ICU?????????????42(ICU)的收治范圍(試行)????????????????????42第三章護理工作制度????????????????????????????????42試行)??????????????????????????42試行)???????????????????????????43試行)????????????????????????????43試行)?????????????????????????44試行)??????????????????????45)??????????45試行)??????????????????????????46試行)??????????????????????????46試行)???????????????46試行)???????????????????????47第四章醫(yī)院感染工作制度??????????????????????????????50試行)?????????????????????????50試行)????????????????????????50試行)??????????????????????51八十二、消毒器械管理制度（試行)????????????????????????51試行)??????????????????52八十四、醫(yī)療廢物管理制度????????????????????????????52試行)????????????????????53試行)????????????????????53試行)?????????????????????????54試行)????????????????????55第五章藥事部門工作制度??????????????????????????????55試行)????????????????????55試行)??????????????????????????56試行)??????????????????????????57試行)??????????????????????????57試行)??????????????????????????58試行)???????????????????58試行)?????????????????????????59試行)?????????????????????????59試行)???????????????????????????60試行)?????????????????????????60試行)????????????????????????61試行)???????????????????????61試行)??????????????????61試行)??????????????????????63試行)?????????????????????63試行)???????????????????????63試行)???????????????????????????63第六章醫(yī)技科室工作制度??????????????????????????????64一〇六、檢驗科工作制度?????????????????????????????64試行)???????????????????????64試行)???????????????????65)???????????66一一一、病理科工作制度?????????????????????????????67工作制度?????????????????????????67工作制度?????????????????????????68一一四、核醫(yī)學(xué)科工作制度????????????????????????????68一一五、特殊檢查室工作制度???????????????????????????69一一六、理療科工作制度?????????????????????????????69一一七、針灸室工作制度?????????????????????????????70試行)??????????????????????????70試行)?????????????????????????70試行)?????????????????????????71試行)?????????????????????????73第七章財務(wù)部門工作制度??????????????????????????????74一二二、財務(wù)部門工作制度????????????????????????????74試行)????????????????????????74一二四、醫(yī)療收費制度??????????????????????????????75一二五、財產(chǎn)物資管理制度????????????????????????????75試行)???????????????????????????75一二七、固定資產(chǎn)管理制度????????????????????????????76一二八、門診收費處工作制度???????????????????????????76一二九、住院處收費工作制度???????????????????????????76試行)???????????????????????77一三一、財務(wù)會計檔案管理制度??????????????????????????77一三二、儀器設(shè)備、耗材采購制度?????????????????????????77一三三、物價工作管理制度（試行)????????????????????????77一三四、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度（試行試行)???????????????78試行)????????????????????78試行)???????????????????????78第八章內(nèi)部審計工作制度??????????????????????????????79試行)?????????????????????????79中篇人員崗位職責第一章管理工作人員職責??????????????????????????????80一、院長職責??????????????????????????????????80二、辦公室主任職責???????????????????????????????81三、醫(yī)務(wù)科／處主任職責?????????????????????????????81四、預(yù)防保健科科長職責?????????????????????????????81五、醫(yī)用圖書管理員職責?????????????????????????????82六、病案管理員職責???????????????????????????????82七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責??????????????????????????????82科科長職責???????????????????????82九、總務(wù)科科長職責???????????????????????????????83十、醫(yī)學(xué)裝備管理部門主任職責??????????????????????????83試行)???????????????????????83試行)?????????????????????84第二章醫(yī)療工作人員職責??????????????????????????????84十三、臨床科主任職責??????????????????????????????84十四、臨床主任醫(yī)師職責?????????????????????????????85十五、臨床主治醫(yī)師職責?????????????????????????????85十六、總住院醫(yī)師職責??????????????????????????????85十七、臨床住院醫(yī)師職責?????????????????????????????85試行)?????????????????????????86試行)?????????????????????86試行)???????????????????????87二十一、門診部主任職責?????????????????????????????87二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責???????????????????????????88二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責???????????????????????????88二十五、麻醉科醫(yī)師職責?????????????????????????????88第三章護理工作人員職責??????????????????????????????89二十六、護理部主任職責?????????????????????????????89二十七、護理部副主任職責????????????????????????????89二十八、科護士長職責??????????????????????????????89二十九、護士長職責???????????????????????????????90護師職責???????????????????????????90三十一、主管護師職責??????????????????????????????91三十二、護師職責????????????????????????????????91三十三、護士職責????????????????????????????????91三十四、護理員職責???????????????????????????????91三十五、門診護士長職責?????????????????????????????92三十六、門診護士職責??????????????????????????????92三十七、急診科護士長職責????????????????????????????92三十八、急診室護士職責?????????????????????????????93三十九、手術(shù)室護士長職責????????????????????????????93四十、手術(shù)室護士職責??????????????????????????????93護士長職責???????????????????????93供應(yīng)室護士職責?????????????????????94試行)???????????????????????94試行)????????????????????????94試行)?????????????????????95試行)??????????????????????95試行)?????????????????????95試行)??????????????????????96四十九、助產(chǎn)士職責???????????????????????????????96第四章藥學(xué)工作人員職責??????????????????????????????96五十、藥劑科主任職責??????????????????????????????96試行)?????????????????????97藥師職責??????????????????????????97藥師職責?????????????????????????97藥師職責??????????????????????????97職責???????????????????????????98職責?????????????????????????98試行)???????????????????????????98五十八、調(diào)劑人員職責??????????????????????????????98五十九、制劑人員職責??????????????????????????????98試行)??????????????????????????99試行)?????????????????????99第五章醫(yī)技工作人員職責??????????????????????????????99六十三、醫(yī)學(xué)影像／放射科主任職責??????????????????????99試行)???????????????????100六十五、醫(yī)學(xué)影像／放射科主治醫(yī)師職責??????????????????????100六十六、醫(yī)學(xué)影像／放射科醫(yī)師職責????????????????????????100六十七、醫(yī)學(xué)影像／放射科技師職責????????????????????????100六十八、醫(yī)學(xué)影像／放射科技士、技術(shù)員職責????????????????????100六十九、核醫(yī)學(xué)科主任職責????????????????????????????101試行)????????????????????????101七十一、核醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師職責??????????????????????????101七十二、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師職責????????????????????????????101七十三、核醫(yī)學(xué)科技師職責????????????????????????????102七十四、核醫(yī)學(xué)科技士、見習員職責????????????????????????102七十五、物理治療科主任職責???????????????????????????102七十六、理療科主治醫(yī)師職責???????????????????????????102七十七、理療科醫(yī)師職責?????????????????????????????102七十八、理療科技師、技士、見習員職責??????????????????????103)?????????????????103檢驗師職責?????????????????????????104八十二、主管檢驗師職責?????????????????????????????105八十三、檢驗師職責???????????????????????????????105八十四、檢驗士職責???????????????????????????????105八十五、檢驗員職責???????????????????????????????106試行)?????????????????????????106試行)????????????????????????106試行)????????????????????????106八十九、病理科主任職責?????????????????????????????107醫(yī)師職責????????????????????????107九十一、病理科主治醫(yī)師職責???????????????????????????108九十二、病理科住院醫(yī)師職責???????????????????????????108試行)???????????????????????108九十四、病理科主管技師職責???????????????????????????109九十五、病理科技師職責?????????????????????????????109試行)??????????????????????????109試行)????????????????????????????109試行)????????????????????????????109試行)?????????????????????????109第六章財務(wù)工作人員職責??????????????????????????????110一〇〇、財務(wù)部門負責人職責???????????????????????????110一〇一、財務(wù)部門會計的職責???????????????????????????110一〇二、財務(wù)部門出納職責????????????????????????????111一〇三、財務(wù)部門成本及獎金核算人員職責?????????????????????111一〇四、住院處、門急診收費處收費員職責?????????????????????111一〇五、住院、門急診收費處審核人員職責（?????????????????111試行)???????????????????????????112上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度(一)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室調(diào)查研究制度。1．推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。議，表揚好人好事，改進工作。他有關(guān)業(yè)務(wù)活動等。(二)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部行政查房制度。1．點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學(xué)、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。定主題，圍繞主題展開。(三)領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度2級指示，研究和安排工作。2達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。/研、教學(xué)等工作情況。/級指示，研究和安排本周工作。的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。/副主任或正/每2周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。門診例會：由醫(yī)務(wù)科或門診部正／副主任主持，所有在門診工作的各科負責人及護士長參等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班l(xiāng)5分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。負責人參加，匯報診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。目、重要干部任免和大額度資金的使用。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示或者報告：當發(fā)生嚴重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。臨床應(yīng)用時。將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟開支報批時。需增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)時。參加院外進修學(xué)習，接收來院進修人員等。四、醫(yī)院總值班制度醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和工作人員的工作情況等。療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加?？傊蛋鄳?yīng)當掌握全院危重患者情況，對病?；颊撸酱睬傲私獠∏榧爸委?、監(jiān)護情況，錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務(wù)副院長。擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度召開一次會議?？邓刭|(zhì)。搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。醫(yī)療廢棄物的管理應(yīng)當符合醫(yī)院感染管理原則。堅持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。六、病歷管理制度醫(yī)院應(yīng)當加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例毀、搶奪、竊取病歷。有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。24至48歷由醫(yī)院保管。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)當符合《醫(yī)場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。1530人隱私的內(nèi)容應(yīng)當按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：300。七、醫(yī)院統(tǒng)計制度醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。門診各科應(yīng)當填寫好患者流動情況和門診登記。醫(yī)技科室應(yīng)當做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)當包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。政部門。醫(yī)院應(yīng)當逐步做到通過醫(yī)院信息HIS八、醫(yī)學(xué)圖書館、室管理制度醫(yī)學(xué)圖書館／室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學(xué)是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館／室的建設(shè)和發(fā)展應(yīng)當與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應(yīng)。導(dǎo)下實行館長負責制。讀者服務(wù)工作，提高圖書館／室文獻信息資源的利用率。種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。九、進修工作管理制度1．進修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。劃，定期檢查，努力完成。修期間不安排探親假。動終止。報告。開座談會，征求意見，改進工作。醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標準、制度或程序。醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。1至2張應(yīng)急床位。用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送?；颊叱鲈簯?yīng)當由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手的物品?；罨蚬ぷ髦械淖⒁馐马椀冉】抵笇?dǎo)。果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。十一、住院處工作制度出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補辦手續(xù)。衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。住院處應(yīng)當每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。單及明細清單。患者或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有序進行，要盡可能減少陪伴。陪伴適用原則：各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監(jiān)護室監(jiān)護者。病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而導(dǎo)致生活不能自理者。各種原因造成的精神異常、意識障礙者。各種介入治療、手術(shù)后者。語言溝通障礙、失明及失聰者。有自殺傾向者。75(10醫(yī)師認為診療需要陪伴的其他患者。情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。陪伴者須遵守下列規(guī)定：與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗潔衛(wèi)生。節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。證明。有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。不得私自將患者帶離至院外。處理。十三、掛號工作制度應(yīng)在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。應(yīng)采取多種方式提供預(yù)約掛號服務(wù)，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄診病歷保管的醫(yī)院，復(fù)診患者憑掛號證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。同時就診兩個科室的患者，應(yīng)當分別掛號；會診例外。掛號診療當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)當重新掛號。初診、復(fù)診病歷，均應(yīng)直接送至就診科室。交至就診患者本人。按病歷號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。其他新上崗的職工，要依照本制度自學(xué)和考核。術(shù)培外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。十五、在崗職工規(guī)范化培訓(xùn)制度(試行)應(yīng)當設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責計劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。醫(yī)院和科室應(yīng)當制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。進修、建立導(dǎo)師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。十六、社會監(jiān)督制度醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。德考核標準及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度。行。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)當給予相應(yīng)的處罰。十八、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度常化、制度化。負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。服務(wù)機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)。定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。實績要作為考核的內(nèi)容之一。同情況給予適當補貼和提供適當?shù)纳?、工作條件。室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資料，保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。作基本情況統(tǒng)計表。工作，提高利用效果。度、檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。機關(guān)備案。期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)當及時修補、復(fù)制或作其他技術(shù)處理。檔案保管不善，造成毀壞或丟失的，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行《檔案法》和《保密法密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)當在離職前辦好交接手續(xù)。二十、信息部門管理制度(試行)/職能的技術(shù)科室，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)當堅持以需求為導(dǎo)向、以階段見效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。醫(yī)院可以根據(jù)工作的需要，對信息中心、醫(yī)學(xué)工程處（/書館乃至通訊部門進行機構(gòu)和功能的重組和歸并。副院長的授權(quán)下完信息部門負有貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標準條例、規(guī)程和辦法的責任。程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但不限于：信息安全與保密管理信息共享管理機房管理網(wǎng)絡(luò)管理數(shù)據(jù)庫管理應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程信息標準化管理用戶管理數(shù)據(jù)備份管理應(yīng)急事件處理預(yù)案人員培訓(xùn)管理和服務(wù)的規(guī)范化。計部門的監(jiān)督。由院長批準后執(zhí)行。變更程序：對現(xiàn)有制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的制度或操作常規(guī)。一步完善。列入實施。制度、操作常規(guī)變更或新定后，文件上均標有本制度執(zhí)行起止時間及批準人。行。醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的基本準則。力資源得到不斷的更新，要注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為患者提供診療服務(wù)的工作能力。各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)當與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際技能符合三級查房的要求次)結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。97％應(yīng)當有人員的配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術(shù)人員。種職種崗位的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊的，接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。業(yè)道德)至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。間與節(jié)假日。二十三、醫(yī)院標識管理制度(試行)按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。醫(yī)院內(nèi)部標識設(shè)立部位，要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。當統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)當及時修整更換，已經(jīng)過時的標識應(yīng)當及時清除。所有標識的語言文字應(yīng)當符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。工作人員應(yīng)當有區(qū)別。二十四、消防與安全管理制度(試行)全面落實公安部《機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定》的要求。在最低水平。建立門衛(wèi)、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案；財務(wù)、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。用。(WS308--2009制性行業(yè)標準。根據(jù)標準的通用要求，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定醫(yī)院的消防安全責任制、消防安全制度、保障消防安全的操作規(guī)程全培訓(xùn)與演練等的實施細則。二十五、投訴處理管理制度(試行)公布投訴電話、信箱，建立方便患者的投訴處理流程。5、協(xié)調(diào)相關(guān)部門共同研究的投訴事項，應(yīng)當于l0個工作日內(nèi)向投訴人反饋處理情況或處理意見。若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)當事先向投訴者告知。對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋并追蹤落實的情況。類似事件重復(fù)發(fā)生。強溝通效果。務(wù)績效等。收費項目和標準，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。（件的管理文件，提供員工遵守。應(yīng)當能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，有避免類似事件再次發(fā)生的措施。（二十八、患者知情同意告知制度(試行)了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。知或是同時履行書面同意手續(xù)。應(yīng)當由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)當在取得患者的理解同意后，方可實施。如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)當在病程記錄中作詳細醫(yī)師或科主任報告。果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。的相關(guān)情況，由患者或家屬簽署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定。二十九、醫(yī)師外出會診管理制度(試行)1．動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。診。者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負其他不正當利益。三十、醫(yī)院院務(wù)公開制度(試行)應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備設(shè)置許可等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。種形式進行公開。向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃、年度工作計劃與工作總結(jié)、完成年度計劃情況、重大班子建設(shè)和黨風廉政建設(shè)等情況。的民主權(quán)利。公開目錄至少應(yīng)當符合衛(wèi)生行政部門基本要求。三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸制度報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、剛絡(luò)等多種形式。通。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。12告；7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告。須在日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門做出書面報告的事項如下：醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；解決的；三十二、醫(yī)院應(yīng)急管理制度(試行)行體制，并納入整個醫(yī)院管理的體系中。醫(yī)院定期對全體職工進行系統(tǒng)的應(yīng)急培訓(xùn)，定期演練要具有針對性。醫(yī)院應(yīng)當建立統(tǒng)一的指揮體系來保證應(yīng)急反應(yīng)期間內(nèi)部的協(xié)調(diào)以及內(nèi)部與外部的協(xié)調(diào)，建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序，設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。策層，中層干部承擔具體貫徹實施的職責。于持續(xù)改進工作的機制。功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定貯備在區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、藥品的品種與數(shù)量。對各種人員如住院患者、門診患者、家屬、本院員工以及其他來院人員等，突發(fā)緊急意外門。三十三、醫(yī)療保險管理制度理醫(yī)療保險工作，具體負責本院醫(yī)療保險工作，及時做好院內(nèi)、院外的協(xié)調(diào)工作。量指標評價診療服務(wù)質(zhì)量，保持參保患者診療服務(wù)的公平性。考核管理體系之中。醫(yī)院要建立完善與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。履行與醫(yī)療保險管理部門簽訂的《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》要求。采取切實措施，落實醫(yī)療保險住費標準，是提高服務(wù)透明度的重要基礎(chǔ)工作。三十四、醫(yī)學(xué)裝備管理制度醫(yī)院應(yīng)當設(shè)置醫(yī)學(xué)裝備管理部門，并依據(jù)機構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)員，負責本院的醫(yī)學(xué)裝備管理。 ．設(shè)備管理辦法》及《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》等相關(guān)的法律法規(guī)。購置、供應(yīng)、管理、維修、質(zhì)控、安全質(zhì)量監(jiān)測和評估、處置等技術(shù)保障工作。程和崗位責任制，并認真落實和執(zhí)行。計劃，并予以實施。握專業(yè)技術(shù)知識與技能，提高全體人員的技術(shù)和服務(wù)水平。開展醫(yī)工結(jié)合的科研教學(xué)工作，參與和支持臨床適宜技術(shù)的選擇和臨床效果評估。第二章臨床部門工作制度三十五、急診工作制度24小時開放時連貫的服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當由業(yè)務(wù)副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。60％，各臨床科36醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)當加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。對危重不宜搬動的患者，應(yīng)當在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再由搶救醫(yī)師護送至交班。于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。急診室應(yīng)當沒立留院觀察病床，患者由急診醫(yī)師和護士負責診治護理，認真寫好病歷，開3天（72小時ICU，但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。三十六、搶救室工作制度搶救室專為搶救患者設(shè)置，其他任何情況不得占用。設(shè)有危重癥搶救流程圖。借。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)當及時補充，放回原處，以備再用。每班核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。無菌物品須注明滅菌l3期，超過一周時應(yīng)當重新滅菌。每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。救記錄，總結(jié)搶救經(jīng)驗。三十七、急診觀察室制度不符合住院條件，但根據(jù)病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察。急診值班醫(yī)師和護士應(yīng)當根據(jù)病情嚴密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫(yī)囑，專業(yè)會診。劃，指出重點工作。急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。三十八、門診工作制度1．醫(yī)院應(yīng)當有一名副院長分工負責領(lǐng)導(dǎo)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)當加強對本科門診的科主任管理本科的門診工作。門診醫(yī)護人員應(yīng)當由具有一定臨床經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和不得獨立執(zhí)業(yè)。病例。對某些慢性患者和專科患者，應(yīng)當根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立?？崎T診。70對患者要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。加強門診病歷質(zhì)控工作，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結(jié)果。圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時要親自操作。者住院治療。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應(yīng)當做好疫情報告工作。做好檢診、分診工作，指導(dǎo)正確掛號，及時分流患者。提供預(yù)約診療服務(wù)，指導(dǎo)患者預(yù)約就診，減少候診時間，改善就醫(yī)體驗。l3耐心地解答問題。盡量縮短排隊等候時間，有序安排患者就診。學(xué)知識，有飲水設(shè)施及服務(wù)項目收費標準公示欄。的負擔。對基層或外地轉(zhuǎn)診患者，在轉(zhuǎn)回基層或原地時要提出診治意見。三十九、處方制度醫(yī)院及醫(yī)師、藥師都應(yīng)當嚴格執(zhí)行《處方管理辦法備案，并將本人簽字或印模在藥劑科留樣。者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。嚴格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。7處方內(nèi)容前記：包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。RPR(拉丁文Recipe“加蓋專用簽章。急診處方應(yīng)當在右上角加蓋“急”字圖印，或書寫醒目“急”字。處方字跡要清楚，不得涂改。如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。(g(mg)、微克(ug(ng(L(m1(IU(U)；中藥飲片以克(g)為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。藥師應(yīng)當對處方用藥適宜陛進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定：處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性：選用劑型與給藥途徑的合理性：是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其他用藥不適宜情況。給予用藥指導(dǎo)。的藥物治療醫(yī)囑。四十、病歷書寫制度整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)當簽全名。和手術(shù)分類名稱填寫。門診病歷書寫的基本要求：要簡明扼要?；颊叩男彰?、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。每次診察，均應(yīng)當填寫日期，急診病歷應(yīng)當加填時間。請求他科會診，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。印象診斷。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷書寫的基本要求：住院醫(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當即刻檢查填寫。住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當審查修正并簽字。要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。再次入院者應(yīng)當寫再次人院病歷。24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。意見、治療過程和效果。凡實行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應(yīng)當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。醫(yī)師填寫記錄并簽字。程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)程記錄內(nèi)。主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查回報單應(yīng)當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)當包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。四十一、查房制度科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)當有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師每周查房1-2次，主治醫(yī)師每日查房l次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次?？浦魅螜z查患者。X查房的內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重患者的診斷、治療計劃；決定的教學(xué)工作。主治醫(yī)生查房，要求對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效院問題。住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑方面的意見。情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。若病房設(shè)有實習醫(yī)師，應(yīng)當設(shè)置教學(xué)查房工作制度，進行必要的教學(xué)工作。由護理部及科護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對患者提出四十二、醫(yī)囑制度下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)核一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。 ．通過醫(yī)院HIS四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。職人員，負責質(zhì)量管理工作。他醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各級責任人應(yīng)當明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)當具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。理方案。醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制同意告知制度等。對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和人人達標。分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。管理的運行機制。醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。四十四、查對制度臨床科室后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。l.5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2．手術(shù)室：擇期手術(shù)，在手術(shù)前的各項準備工作、患者的知情同意與手術(shù)切口標志皆已完成后方可手術(shù)。每例手術(shù)患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術(shù)前、手術(shù)開始前和患無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。必須全部到齊。實施手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程。手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。部位，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。稱、清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應(yīng)當由上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認。手術(shù)安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。師負責下達醫(yī)囑，手術(shù)室護士負責核對實施。一責任人。制度實施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。附表：手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表(試行)患者姓名與年齡正確手術(shù)方式正確手術(shù)知情同意是否有過敏史術(shù)前是否已備血是口否口有口無口關(guān)節(jié)假體口/體內(nèi)植入物口／影像學(xué)支持口其他：有口無口日期科別住院號實施麻醉名稱患者姓名與年齡正確手術(shù)方式正確手術(shù)知情同意是否有過敏史術(shù)前是否已備血是口否口有口無口關(guān)節(jié)假體口/體內(nèi)植入物口／影像學(xué)支持口其他：有口無口2、手術(shù)開始之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標示正確是口否口手術(shù)、麻醉風險預(yù)警：患者姓名與年齡正確是口否口手術(shù)方式正確是口否口手術(shù)部位與標示正確是口否口手術(shù)、麻醉風險預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：失血量口手術(shù)難度口其他口麻醉醫(yī)師陳述：心肺功能異常等口其他口手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格口儀器設(shè)備口預(yù)防性抗菌藥核對與使用口其他需要相關(guān)影像資料 有口無口其他： 有口無口3、患者離開手術(shù)室之前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護士共同確認實際手術(shù)名稱確認是口否口手術(shù)用物清點正確是口否口手術(shù)標本確認：是口否口患者姓名口病案號口無口實際手術(shù)名稱確認是口否口手術(shù)用物清點正確是口否口手術(shù)標本確認：是口否口患者姓名口病案號口無口皮膚是否完整：是口否口各種管路：中心靜脈通路口動脈通路口氣管插管口傷口引流口胃管口尿管其他 管路口患者去向：恢復(fù)室口病房口ICU病房口急診口其他： 有口無口手術(shù)醫(yī)生簽名麻醉師簽名手術(shù)護士簽 藥房：藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。輸血科：用條形碼進行核對。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果。Il檢驗科：采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。病理科：收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。醫(yī)學(xué)影像科：檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間角度、劑量。使用造影劑時應(yīng)當查對患者是否對造影劑過敏。發(fā)報告時，查對科別、病房。理療科及針灸室：各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、設(shè)置、時間、皮膚。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室：準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。l010.1檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。l0.2診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。l0.3發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室：應(yīng)當根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。建立使用“腕帶”作為識別標志的制度。對無法有效溝通的患者應(yīng)當使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者，至少應(yīng)當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。手術(shù)患者進手術(shù)室前都應(yīng)當佩帶“腕帶”作為標識?！巴髱А碧钊氲淖R別信息必須經(jīng)22核對。四十五、會診制度凡遇疑難病例，應(yīng)當及時申請會診。48成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕患者，可到專科檢查。分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。護理會診：本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，由護士長24-48緊急會診及時執(zhí)行，會診地點設(shè)在申請科室。四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度理部門或主管業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)院總值班批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。危重患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)當派醫(yī)護人員護送?；颊咿D(zhuǎn)院時，應(yīng)當將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)去。患者在四十七、病例討論制度理)討論。稱“臨床病理討論會”。料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。要歸入病歷內(nèi)。出院病例討論：l—2病歷歸檔的最后審查。/副主任醫(yī)師主持)或分病室(組)舉行(由主任/出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。是否按規(guī)律順序排列。確定出院診斷和治療結(jié)果。是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。疑難病例討論會：認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。生的風險及其防范措施，術(shù)后處理，護理具體要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進行相應(yīng)討論。死亡病例討論會：理報告做出后一周內(nèi)進行。由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。討論目的是分析死亡原因，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)。要有完整的討論記錄由科主任上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷建立專門的討論記錄本四十八、值班與交接班制度 ’醫(yī)師值班與交接班：單獨或二線值班。危重患者和當天新入院患者做到床前交接，并且將交接內(nèi)容記入交班本，交接醫(yī)師執(zhí)行雙簽字。做好交班工作。值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)當作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。病歷，給予必要的醫(yī)療處置。處理，并通知經(jīng)治醫(yī)師。有事離開時，必須向值班護士說明去向。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救患者未得休息時，應(yīng)當根據(jù)情況給予適當補休。醫(yī)師交清危重患者情況和當班入院新患者情況以及尚待處理的工作。護士值班與交接班：工作。安排護理工作。病房應(yīng)當建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)當根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。四十九、手術(shù)室管理制度手術(shù)配合，對各級手術(shù)護士執(zhí)業(yè)范圍有明確的授權(quán)制度與再評價授權(quán)。工作人員管理：凡在手術(shù)室工作的人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責、無差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。材進行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)當設(shè)專人值班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。環(huán)境管理：保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員應(yīng)當在指定地點就餐。手術(shù)部位感染率。五十、圍手術(shù)期管理制度(試行)(一)手術(shù)前管理制度(試行)。HCVHIV在手術(shù)前，術(shù)者及實施麻醉的醫(yī)師必須親自查看患者，向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履主管醫(yī)師應(yīng)當做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案上，并上報醫(yī)務(wù)科／處備案。的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科／處備案。療行為應(yīng)當在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。手術(shù)前患者應(yīng)當固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。(二)手術(shù)中管理制度(試行)。部位、手術(shù)房間等?；颊哌M手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。全核查的要求執(zhí)行。手術(shù)過程中術(shù)者對患者負有完全責任必要時須請示上級醫(yī)師。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)當始終監(jiān)護患者，不得擅自離開患者。簽字后實施。手術(shù)結(jié)束時應(yīng)當核對紗布、器械等物品并記錄。術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，專人取回病理報告。凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范小時以及術(shù)中出血量大于l500完成。麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有患者進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后患者，麻醉科醫(yī)師行術(shù)后24小時隨訪且有記錄?；颊咚椭敛》亢?，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。243l24—72小時停止使用。手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師／或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。五十一、麻醉科工作制度可獨立實施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(ASA檢查麻醉藥品、器械是否完備。麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，情況應(yīng)當及時請示上級醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填期檢修，麻醉藥品應(yīng)當及時補充。術(shù)后72小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。同擇期手術(shù)。情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)當有記錄。員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。五十二、麻醉恢復(fù)室管理制度(試行)情況設(shè)置麻醉恢復(fù)室。麻醉恢復(fù)室是臨床麻醉工作的一部分，應(yīng)當由麻醉醫(yī)師和麻醉護士進行管理。凡麻醉結(jié)束后尚未清醒，或雖已基本清醒，但肌力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)當進入麻醉恢復(fù)室。待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照Steward4分才能離開麻醉恢復(fù)室。并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。情監(jiān)測與診治。五十三、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報告制度(試行)醫(yī)療安全（員要有獎勵的政策和報告人保護的具體措施。醫(yī)院要有專門部門、專人負責，最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息。醫(yī)院與科室能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，每年至少有2個典型案例進行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進分析并制定具體實施方案。五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度(試行)醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)當與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當是核準的執(zhí)業(yè)診療術(shù)應(yīng)用的安全、有效。術(shù)風險預(yù)警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)技術(shù)檔案，以備查。分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。五十五、患者評估管理制度(試行)由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估管理的流程，職能部門監(jiān)管患者評估工作。術(shù))方案（對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護士的職責，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。位衛(wèi)生技術(shù)人員。由醫(yī)院多個部門聯(lián)合制定患者評估的重點范圍，至少應(yīng)當包含有住院患者評估、手術(shù)前評估等。限要求、記錄文件格式等。患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對導(dǎo)對患者的診療活動。五十六、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度(試行)等劃分為三級、二級以及一級，三個等級與醫(yī)院等級相對應(yīng)，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。分級管理范圍應(yīng)當包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。施三級手術(shù)；一級醫(yī)院僅可實施一級手術(shù)，禁止實施二級及以上等級手術(shù)。具備衛(wèi)生行政部門核準的相應(yīng)的診療科目。醫(yī)院應(yīng)當設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成的醫(yī)院手術(shù)管理組織。負責制定和定期全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別，建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)3動。1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)當由醫(yī)療管理部門對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。批準的資格后方可開展。術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。ll.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者(或第一助手)向患者(或委托授權(quán)人)及其家屬針對患者病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認可。24小時內(nèi)完成書寫，詳細記小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)當記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標本去向等項內(nèi)容。五十七、危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度(試行)實行診療操作的資格許可授權(quán)制度，減少診療操作的風險性。診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當包括所有進行本診療操作(護理)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)當是那些操作危險性大、易于遵照執(zhí)行。由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機制。由醫(yī)療、護理管理職能部門與專業(yè)人員組成考評組織。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。應(yīng)當結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并隨時可查。2年復(fù)評一次，當出現(xiàn)下列情況，應(yīng)當取消其進行操作的權(quán)力。達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。圍者。在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。通常需由醫(yī)師在危重患者診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作常用項目如下：透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、變動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等技術(shù)。入診療等方面。五十八、首診負責制(試行)做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷?；颊?，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉患者。待。以上人員參加會診。不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在病情穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條首診醫(yī)師應(yīng)當對患者的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。當事人和科室的責任。五十九、約束器具使用制度(試行)安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。/作，注意保護患者的隱私，并做好記錄。使用過程中要密切觀察預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當使用約束器具指征消失后及時解除。六十、急危重患者搶救及報告制度(試行)心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時報告醫(yī)療管理部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。并負責組織安排專家會診討論。導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。六十一、血液凈化室工作制度(試行)血液凈化技術(shù)是急性、慢性腎衰竭患者完全或部分恢復(fù)腎功能重要的替代治療手段之一，質(zhì)量監(jiān)控組織管理，參加透析登記工作。病的能力。同時應(yīng)當獲得具備急慢性并發(fā)癥處理及綜合搶救能力科室的強力支持。格的透析機、水處理裝置及必須的搶救基本設(shè)備。修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。3用水化學(xué)污染物檢測，在達標的前提下方可從事血液透析治療。的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。任負責人，負責安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習、技術(shù)考核及解決臨床疑難問題。教育培訓(xùn)血液透析室全體員工，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設(shè)備故障、血液透析過程中誤操作所致(出血、凝血、空氣的混入)電、地震等。六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求(試行)根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》規(guī)定，基本要求是:病案首頁：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。入院記錄：24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。一般項目填寫齊全。主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)